Senność dzienna – jakie badania warto rozważyć w POZ?

Senność dzienna to częsty, ale niespecyficzny objaw, który może sygnalizować zaburzenia snu, choroby somatyczne, psychiatryczne lub neurologiczne. Jej przewlekłe utrzymywanie się wiąże się z pogorszeniem jakości życia, ryzykiem wypadków oraz spadkiem sprawności poznawczej – szczególnie u osób starszych.

W praktyce POZ kluczowe jest rozpoznanie, kiedy senność wynika z niedoboru snu, działania leków lub stylu życia, a kiedy stanowi objaw wymagający dalszej diagnostyki.

Senność dzienna – objaw, który niekiedy trudno uchwycić

W odróżnieniu od bezsenności czy chrapania, senność dzienna rzadko jest przez pacjenta zgłaszana wprost. Częściej ujawnia się między wierszami: „zasypiam przy telewizji", „nie mogę się skupić", „popołudniu po prostu mnie ścina". Z medycznego punktu widzenia to objaw o dużej heterogeniczności – obejmujący zarówno fizjologiczną reakcję na niedobór snu, jak i manifestację chorób przewlekłych, zaburzeń oddychania w czasie snu, depresji, a także narkolepsji czy idiopatycznej hipersomnii.

Podstawą oceny jest dokładny wywiad – z uwzględnieniem długości i jakości snu, rytmu okołodobowego, przebiegu dnia oraz charakteru „zmęczenia". Kluczowe jest rozróżnienie: czy pacjent odczuwa senność (tendencję do zaśnięcia), czy raczej zmęczenie (spadek energii bez potrzeby snu) – to subtelna, ale istotna różnica. Warto też zapytać o sytuacje, w których dochodzi do zaśnięcia – np. w czasie rozmowy, prowadzenia auta, oglądania telewizji – oraz skorzystać z prostej, walidowanej Skali Senności Epworth, która pomaga wstępnie ocenić nasilenie objawu.

Niestety, brak subiektywnego poczucia senności nie wyklucza poważnych zaburzeń snu, zwłaszcza u osób starszych, pacjentów z depresją czy kobiet z obturacyjnym bezdechem sennym. Z tego względu objaw ten wymaga zawsze uważnej analizy kontekstu i czynników towarzyszących.

Podejście w POZ – zacznij od najczęstszych przyczyn

W codziennej praktyce POZ diagnozując senność dziennę należy wziąć pod uwagę – niedobór snu, niedoczynność tarczycy, anemia, niedobory żelaza lub witaminy B₁₂, nieprawidłową glikemię, a także skutki uboczne farmakoterapii. Często problem narasta powoli, współwystępuje z objawami depresji lub zaburzeń lękowych i wymyka się jednoznacznej kwalifikacji.

W pierwszym kroku warto zlecić podstawowe badania laboratoryjne, które pomogą odsiać najczęstsze przyczyny:

• morfologia krwi z rozmazem,
• TSH,
• ferrytyna,
• witamina B₁₂,
• glukoza na czczo lub hemoglobina glikowana (HbA1c).

Dodatkowo – w zależności od wywiadu – można rozważyć CRP, transaminazy, profil lipidowy lub poziom witaminy D (badanie niedostępne w POZ). W przypadku podejrzenia niedoboru snu (zwłaszcza u osób pracujących zmianowo), warto poprosić pacjenta o prowadzenie przez 1–2 tygodnie dzienniczka snu.

Nie wolno pominąć oceny listy leków – zarówno tych zlecanych przez specjalistów, jak i dostępnych bez recepty. Leki przeciwhistaminowe I generacji, benzodiazepiny, opioidy, niektóre leki przeciwpadaczkowe, leki przeciwnadciśnieniowe czy przeciwdepresyjne mogą istotnie nasilać senność, nawet jeśli pacjent sam nie wiąże tego z leczeniem.

Dopiero po wykluczeniu podstawowych przyczyn i korekcie możliwych czynników jatrogenicznych można przejść do rozważania diagnostyki w kierunku zaburzeń snu – przede wszystkim w kierunku zespołu obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) lub centralnych zaburzeń hipersomnii.

Czy to może być depresja lub zaburzenia adaptacyjne?

Senność dzienna bywa objawem maskującym zaburzenia nastroju, zwłaszcza w populacji osób starszych i kobiet. U wielu pacjentów depresja nie manifestuje się obniżonym nastrojem, ale właśnie brakiem energii, spowolnieniem psychoruchowym i potrzebą częstego snu – także w ciągu dnia. Co więcej, samoistna senność może prowadzić do wtórnego obniżenia nastroju, szczególnie gdy ogranicza aktywność zawodową czy społeczną.

Warto w takich przypadkach sięgnąć po proste, walidowane narzędzia przesiewowe, jak:

• PHQ-9 – w kierunku depresji,
• GAD-7 – w kierunku zaburzeń lękowych.

Nie należy bagatelizować objawów takich jak: budzenie się wcześnie rano z uczuciem zmęczenia, sen przerywany, płaczliwość, zaburzenia koncentracji czy nawet skargi „na pamięć" – które często współwystępują z depresją o typie somatycznym.

Równie ważne jest przyjrzenie się sytuacji życiowej pacjenta – przewlekły stres, konflikty rodzinne, opieka nad osobą niesamodzielną, problemy finansowe – to typowe tło dla zaburzeń adaptacyjnych, w których senność może być dominującym objawem.

W praktyce POZ warto w takich sytuacjach rozważyć interwencję psychologiczną, psychoedukację, a jeśli objawy są nasilone lub długotrwałe – rozważyć włączenie farmakoterapii przeciwdepresyjnej lub skierowanie do psychiatry. Jednocześnie, nawet u pacjentów z potwierdzoną depresją, utrzymująca się senność mimo leczenia powinna skłonić do poszukiwania innych, współistniejących przyczyn.

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego – co można podejrzewać już w POZ?

Zespół obturacyjnego bezdechu sennego (OBS) to jedna z najczęstszych i najbardziej niedodiagnozowanych przyczyn senności dziennej. Może występować nawet u 14% mężczyzn i 5% kobiet w populacji ogólnej, a wśród osób z nadwagą, nadciśnieniem opornym na leczenie czy cukrzycą typu 2 – znacznie częściej. Co ważne, pacjent nie musi skarżyć się na senność, by podejrzewać OBS – objaw ten może być maskowany przez depresję, przewlekłe zmęczenie lub u kobiet: opisywany raczej jako „spadek energii".

Już w POZ warto ocenić:

• BMI i obwód szyi,
• obecność chrapania,
• wybudzenia z uczuciem duszności,
• sen przerywany,
• współwystępowanie nadciśnienia tętniczego.

Pomocna może być skala STOP-BANG, w której ≥3 punkty wskazują na wysokie ryzyko OBS. Przy wysokim prawdopodobieństwie i braku istotnych chorób współistniejących, można rozważyć zlecenie poligrafii nocnej (HSAT) – badania dostępnego ambulatoryjnie, zwłaszcza gdy dostęp do polisomnografii jest ograniczony. Należy jednak pamiętać, że HSAT nie pozwala wykryć innych zaburzeń snu, takich jak narkolepsja czy hipersomnia idiopatyczna, i nie powinna być stosowana u pacjentów z chorobami neurologicznymi, depresją oporną na leczenie czy podejrzeniem centralnych bezdechów.

Warto też edukować pacjentów, jeszcze przed diagnozą, o znaczeniu redukcji masy ciała, higieny snu i unikania alkoholu wieczorem, które mogą złagodzić objawy OBS. Skierowanie do poradni pulmonologicznej powinno nastąpić, gdy test przesiewowy lub objawy wskazują na ciężką postać OBS, a zwłaszcza, gdy towarzyszy im wysoka senność mimo prawidłowego czasu snu.

Senność jako objaw poważniejszych chorób neurologicznych

Choć rzadsze, centralne zaburzenia hipersomnii, takie jak narkolepsja, idiopatyczna hipersomnia czy zespół Kleinego–Levina, również mogą manifestować się sennością dzienną – i to często w sposób gwałtowny, trudny do zignorowania. Narkolepsję typu 1 rozpoznaje się, gdy senności towarzyszy katapleksja – czyli nagła utrata napięcia mięśniowego wywołana emocją (najczęściej śmiechem). Typowe są też halucynacje przysenne, paraliż przysenny oraz automatyzmy – np. „wyłączanie się" w trakcie rozmowy czy jazdy samochodem.

W POZ warto zachować czujność wobec pacjentów:

• młodych, z nagłym początkiem objawów,
• których senność nie ustępuje mimo długiego snu nocnego,
• którzy mają „niewyjaśnione drzemki", niedające poczucia regeneracji,
• u których występują epizody dezorientacji po przebudzeniu lub senność pojawia się w nietypowych momentach (np. w trakcie aktywności).

Idiopatyczna hipersomnia różni się od narkolepsji brakiem objawów fazy REM (brak katapleksji, paraliżu sennego), ale często towarzyszy jej przewlekła, głęboka senność, nieustępująca po drzemkach, a także ciężka inercja snu – trudności w porannym wybudzeniu, z uczuciem dezorientacji i mgły poznawczej.

W przypadku podejrzenia jednego z tych zaburzeń, lekarz POZ powinien:

• skierować pacjenta do poradni neurologicznej lub ośrodka medycyny snu,
• wstrzymać się od interpretacji wyników MSLT czy PSG na własną rękę,
• ostrożnie podejść do leczenia objawowego, zwłaszcza farmakologicznego.

Centralne hipersomnie to diagnozy trudne, wymagające specjalistycznej wiedzy i zaawansowanej diagnostyki – ale to właśnie lekarz POZ często jako pierwszy może zauważyć „czerwoną flagę" i skierować pacjenta na właściwą ścieżkę diagnostyczną.

Senność u osób starszych – kiedy zachować szczególną czujność?

W populacji geriatrycznej senność dzienna bywa mylona z „naturalnym procesem starzenia", tymczasem bardzo często jest objawem choroby, działań niepożądanych leków lub zaburzeń snu. Co więcej, może być pierwszym sygnałem otępienia – zwłaszcza przyspieszonych przez niedotlenienie nocne lub przewlekłą fragmentację snu.

U seniorów szczególną uwagę należy zwrócić na:

• polifarmakoterapię – zwłaszcza obecność leków o działaniu sedacyjnym (benzodiazepiny, opioidy, leki przeciwhistaminowe I generacji, niektóre neuroleptyki i trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne – TLPD),
• częste wybudzenia nocne (nykturia, ból, duszność),
• spadek aktywności dziennej, „przysypianie w fotelu",
• zmiany w rytmie snu i czuwania,
• utrzymującą się senność mimo adekwatnego czasu snu.

Warto pamiętać, że osoby starsze częściej zgłaszają zmęczenie niż senność, dlatego kluczowa jest obserwacja opiekunów i członków rodziny – np. opisy dezorientacji porannej, wycofania społecznego czy niechęci do podejmowania prostych aktywności mogą świadczyć o zaburzeniu rytmu snu lub przewlekłej hipoksemii nocnej.

W codziennej praktyce pomocna może być regularna ocena skali senności Epworth, rozważenie nocnego pomiaru saturacji oraz, przy podejrzeniu OBS, skierowanie na poligrafię lub konsultację pulmonologiczną.

W przypadku podejrzenia zespołu otępiennego, senność powinna być traktowana jako objaw „aktywnego" procesu neurodegeneracyjnego, który może nasilać się przy współistniejących zaburzeniach snu – np. w chorobie Alzheimera czy otępieniu z ciałami Lewy'ego.

Podsumowanie

Senność dzienna to objaw, którego nie warto bagatelizować. W POZ najczęściej wynika z niedoboru snu, działań niepożądanych leków, depresji lub zaburzeń oddychania podczas snu. Dokładny wywiad, proste badania laboratoryjne i skale przesiewowe (np. Epworth, STOP-BANG, PHQ-9) pozwalają już na poziomie podstawowej opieki wytypować główne przyczyny.

Jeśli mimo korekty czynników ryzyka senność się utrzymuje, należy rozważyć skierowanie do poradni pulmonologicznej, neurologicznej lub psychiatrycznej. To prosta decyzja, która może uchronić pacjenta przed poważnymi konsekwencjami zdrowotnymi i społecznymi.