Otępienie

Krótka teoria

Otępienie (demencja) to zespół chorób mózgu o charakterze przewlekłym lub postępującym. Charakteryzuje się deficytami poznawczymi w obszarach takich jak pamięć, myślenie, czy zdolność planowania, co znacząco ogranicza samodzielność. Towarzyszą mu często zaburzenia psychiczne lub behawioralne, w tym zmiany osobowości.

Głównym czynnikiem ryzyka jest wiek – szczególnie w chorobie Alzheimera, najczęstszej przyczynie otępienia. Ryzyko wzrasta dwukrotnie co dekadę po 60. roku życia, a 85% pacjentów ma powyżej 75 lat. Na rozwój choroby wpływają również czynniki środowiskowe i styl życia, w tym aktywność fizyczna, dieta oraz stymulacja intelektualna i społeczna.

Etiologia

Ze względu na etiologię, zespoły otępienne możemy podzielić na: 

• otępienia pierwotne, związane bezpośrednio ze zwyrodnieniem tkanki mózgowej, do których należą:
  • choroba Alzheimera - odpowiada za większość przypadków, związana z odkładaniem się białek beta-amyloidu i tau w mózgu, tworzących blaszki amyloidowe, powodujące zanik neuronów oraz ich połączeń;
  • otępienie z ciałami Lewy’ego - spowodowany pojawianiem się rozsianych w korze i podkorowo wewnątrzkomórkowych wtrętów białkowych powodujących złogi (określanych mianem ciał Lewy’ego); objawia się halucynacjami wzrokowymi, parkinsonizmem i zmiennym poziomem uwagi; rzadko występują zaburzenia pamięci;
  • otępienie czołowo-skroniowe - charakteryzuje się przede wszystkim zmianami osobowości i zaburzeniami językowymi;
  • otępienie w chorobie Parkinsona (Parkinson’s disease with dementia, PDD) - charakterystyczne jest m.in. występowanie sztywności poznawczej i trudności w myśleniu abstrakcyjnym oraz planowaniu czynności; 
• otępienia wtórne, wynikające z przebytych schorzeń mózgu o różnej etiologi, w skład których wchodzą m.in: 
  • otępienie poudarowe z otępieniem naczyniopochodnym (vascular dementia, VA) jako jedną z form,
  • choroby infekcyjne OUN, np. choroba Creutzfeldta-Jakoba, otępienie w przebiegu AIDS,
  • odległe następstwa urazów głowy;
• inne schorzenia.

Wywiad

• Jakie są główne objawy? – problemy z pamięcią krótkoterminową (z czasem także z pozostałymi rodzajami pamięci), trudności w zrozumieniu i przyswajaniu nowych informacji, trudności w codziennych aktywnościach, zaburzenia orientacji; 
• Czy oprócz obniżenia funkcji poznawczych występują inne objawy, w tym zaburzenia zachowania i emocji? – prymitywizacja zachowań społecznych, obniżenie kontroli emocji, kontroli impulsów, zaburzenia zachowania i motywacji; pamiętajmy, że otępienie wg ICD-10 jest zespołem objawów i nie rozpoznajemy go jedynie na podstawie jednego objawu, np. izolowanych zaburzeń pamięci;
• Kiedy pojawiły się pierwsze objawy, jak długo trwają? – krótkotrwałe objawy mogą sugerować odwracalne przyczyny zaburzenia funkcji poznawczych (zaburzenia metaboliczne, zaburzenia endokrynologiczne, zespoły niedoborowe, infekcje), natomiast stopniowe nasilanie się objawów może świadczyć o chorobach neurodegeneracyjnych;
• Jaki jest przebieg objawów? Czy pojawiały się stopniowo, czy nagle? Czy występują zaburzenia świadomości lub ogniskowe objawy neurologiczne? – przy nagłym pojawieniu się objawów należy w pierwszej kolejności różnicować ze stanami bezpośrednio zagrażającymi życiu (m.in. udarem, ciężkimi zaburzeniami elektrolitowymi, majaczeniem); w “czystej” postaci otępienia nie dochodzi do zaburzeń świadomości;
• Przebyte i współistniejące schorzenia, przyjmowane leki – historia urazów głowy, udarów, chorób sercowo-naczyniowych, cukrzycy, depresji;
• Jaki jest tryb życia pacjenta? Czy stosuje używki?
• Czy występują myśli i zamiary samobójcze? – obowiązkowy element każdego badania stanu psychicznego!

Wywiad w miarę możliwości powinien zostać zweryfikowany informacjami od osoby bliskiej pacjentowi, dobrze znającej jego codzienne funkcjonowanie. 

Ocena kliniczna pacjenta

Podczas badania kluczowa jest obserwacja zachowania pacjenta, która już na wstępnym etapie może wskazać na niepokojące symptomy, takie jak problemy z koncentracją, dezorientację, lęk czy apatię.

Kolejnym krokiem jest szczegółowe badanie przedmiotowe, obejmujące:

• badanie stanu ogólnego oraz pomiar parametrów życiowych – ocena ogólnego stanu zdrowia pacjenta, w tym wyglądu, aktywności oraz obecności ewentualnych objawów somatycznych; monitorowanie temperatury ciała, ciśnienia krwi, tętna, częstości oddechów i glikemii;
• ocenę neurologiczną – ma na celu wychwycenie ogniskowych objawów neurologicznych;
• ocenę stanu psychicznego – analiza orientacji auto- i allopsychicznej, funkcjonowania pamięci krótkotrwałej i długotrwałej, a także identyfikacja konfabulacji, podatności na sugestie oraz objawów świadczących o uszkodzeniu ośrodkowego układu nerwowego; ponadto warto ocenić stan funkcjonowania poznawczego z użyciem tzw. skal przesiewowych, takich jak Krótka Skala Oceny Stanu Psychicznego (Mini-Mental State Examination, MMSE), Montrealska Skala Oceny Funkcji Poznawczych (Montreal Assessment Cognitive Scale, MoCA), Test Rysowania Zegara.

Kryteria rozpoznania wg ICD-10 oraz badania dodatkowe

Według klasyfikacji ICD-10, do postawienia rozpoznania otępienia konieczne jest występowanie zaburzeń pamięci, szczególnie widocznych przy przyswajaniu nowych informacji, oraz deficytów w zakresie innych funkcji poznawczych, takich jak:

• zdolność osądu,
• myślenie,
• planowanie,
• organizacja,
• ogólne przetwarzanie informacji.

Istotne jest, aby te zaburzenia stanowiły pogorszenie względem wcześniejszego poziomu funkcjonowania pacjenta i znacząco wpływały na jego codzienne życie. Diagnoza musi być poparta szczegółowym wywiadem od osób z najbliższego otoczenia pacjenta i, w miarę możliwości, wynikami badania neuropsychologicznego lub innymi metodami ilościowej oceny funkcji poznawczych. Kluczowym warunkiem jest zachowana świadomość otoczenia, co oznacza brak przymglenia świadomości, zdolność do koncentracji oraz możliwość podtrzymywania i przemieszczania uwagi. W przypadku wystąpienia epizodów zaburzeń świadomości, diagnozę należy odroczyć.

Musi również wystąpić przynajmniej jeden z następujących objawów:

• chwiejność emocjonalna,
• drażliwość,
• apatia,
• prymitywizacja zachowań społecznych.

Objawy muszą utrzymywać się przez minimum 6 miesięcy – pozwala to odróżnić otępienie od przejściowych zaburzeń funkcji poznawczych.

Rozpoznanie otępienia staje się bardziej prawdopodobne w obecności zaburzeń wyższych funkcji korowych, takich jak:

• afazja - utrata zdolności mówienia (afazja ruchowa) i rozumienia mowy (afazja czuciowa), 
• agnozja - brak zdolności rozpoznawania dotychczas znanych elementów otoczenia, 
• apraksja - upośledzenie zdolności wykonania zaplanowanego ruchu lub zadania (mimo chęci wykonania go).

W postępowaniu diagnostycznym powinno się przeprowadzić badania dodatkowe, takie jak:

• badania laboratoryjne:
  • morfologia,
  • OB,
  • badanie ogólne moczu,
  • poziom elektrolitów (Na⁺ i K⁺)
  • stężenie kreatyniny w surowicy,
  • stężenie wapnia,
  • TSH, fT3 i fT4,
  • AST i ALT, 
  • glukoza,
  • wit. B12;
• badania obrazowe głowy – tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny (niedostępne w POZ);
• EKG spoczynkowe;
• RTG klatki piersiowej;
• testy neuropsychologiczne; 
• EEG (niedostępne w POZ).

UWAGA! CZERWONE FLAGI!

Pojawienie się następujących objawów może sugerować stan bezpośredniego zagrożenia zdrowia i życia pacjenta, takich jak udar mózgu, procesy rozrostowe OUN, ciężkie zaburzenia elektrolitowe czy zespół majaczeniowy:

• nagłe zaburzenia świadomości i zmiany w zachowaniu – od dezorientacji po pobudzenie lub apatię;
• szybkie narastanie objawów – gwałtowne pogorszenie funkcji poznawczych, orientacji lub zdolności do wykonywania codziennych czynności;
• objawy neurologiczne – jednostronny paraliż, drgawki, asymetria twarzy, zaburzenia mowy lub nagła utrata widzenia;
• halucynacje, urojenia, ciężki niepokój.

Leczenie i zalecenia

Leczenie otępienia zależy od jego przyczyny, a podstawą skutecznej terapii jest dokładna diagnoza. W niektórych przypadkach, takich jak otępienie spowodowane niedoborem witaminy B12 lub zaburzeniami metabolicznymi. Leczenie przyczynowe może odwrócić objawy. W innych, jak w chorobie Alzheimera, terapia koncentruje się na spowolnieniu progresji choroby i poprawie jakości życia pacjenta.

Farmakoterapia w zespołach otępiennych

W otępieniu naczyniopochodnym kluczową rolę odgrywa deficyt cholinergiczny, dlatego w terapii stosuje się inhibitory cholinesterazy. Szczególnie dobrze udokumentowaną skuteczność wykazują donepezyl i galantamina, a obiecujące wyniki przynosi również stosowanie rywastygminy. Leki o działaniu wazoaktywnym, takie jak nicergolina, winpocetyna czy pentoksyfilina, a także substancje nootropowe jak miłorząb japoński lub piracetam, uznaje się za nieskuteczne i nie zaleca się ich rutynowo. Przy leczeniu towarzyszących zaburzeń psychicznych lekami psychotropowymi napotyka się ograniczenia podobne jak w chorobie Alzheimera.

Pacjenci z otępieniem z ciałami Lewy'ego oraz otępieniem w chorobie Parkinsona również wykazują deficyt cholinergiczny. W obu przypadkach skuteczne okazują się inhibitory cholinesterazy – rywastygmina i donepezyl. Szczególnej uwagi wymaga leczenie zaburzeń ruchowych w otępieniu z ciałami Lewy'ego, gdzie istnieje ryzyko wystąpienia polekowych objawów psychotycznych. Z tego względu w tej jednostce chorobowej stosowanie neuroleptyków ogranicza się do minimum, stosując małe dawki kwetiapiny (25-200 mg/dobę) lub klozapiny (12,5-100 mg/dobę), które cechują się niższym ryzykiem powikłań.

W przypadku otępienia czołowo-skroniowego nadal brakuje skutecznych metod leczenia deficytów poznawczych. Ze względu na zaburzenia w przekaźnictwie serotoninergicznym i noradrenergicznym, stosuje się leki wpływające na te układy – preparaty z grupy SSRI, SNRI oraz trazodon, które pomagają łagodzić zaburzenia psychiczne i behawioralne. Inhibitory cholinesterazy są w tym przypadku nieskuteczne.

Znaczenie terapii niefarmakologicznych

Stymulacja poznawcza, terapia zajęciowa i muzykoterapia mogą być skutecznymi interwencjami wspierającymi. Odpowiednie modyfikacje stylu życia, takie jak zdrowa dieta, regularna aktywność fizyczna i unikanie używek, poprawiają ogólną kondycję pacjentów.

Wsparcie dla opiekunów

Opiekunowie osób z otępieniem często doświadczają znacznego obciążenia fizycznego i emocjonalnego. Ważne jest zapewnienie im dostępu do grup wsparcia oraz edukacji na temat radzenia sobie z objawami otępienia. Zasoby takie jak poradniki opieki i pomoc psychologiczna są kluczowe dla poprawy ich jakości życia i umożliwienia lepszej opieki nad pacjentem.

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent 70-letni zgłosił się do lekarza rodzinnego w związku z pogorszeniem pamięci krótkoterminowej, trwającej od około 6 miesięcy. Zauważa trudności w przypomnieniu sobie nowych informacji, zapominanie imion osób czy niektórych szczegółów codziennych czynności. Ponadto zgłasza epizodyczne zawroty głowy oraz uczucie drętwienia kończyn górnych. Pacjent choruje na cukrzycę typu 2 leczoną metforminą w dawce 1 g trzy razy  dziennie. Dodatkowo przyjmuje atorwastatynę w dawce 40 mg/dobę oraz ezetymib 10 mg/dobę ze względu na hipercholesterolemię. Ponadto pacjent jest leczony na nadciśnienie tętnicze. Przyjmuje ramipryl 5 mg/dobę oraz amlodypinę 5 mg/dobę. Pacjent nie przyjmuje innych leków, nie ma w wywiadzie chorób neurodegeneracyjnych ani innych schorzeń neurologicznych.

Badanie przedmiotowe

Pacjent przytomny, w kontakcie logicznym, ma trudności w określeniu dnia tygodnia, reszta orientacji zachowana. Skóra i błony śluzowe bez zmian patologicznych. HR 72/min, BP 135/85 mmHg, rytm miarowy, bez szmerów patologicznych. Osłuchowo szmer pęcherzykowy obustronnie prawidłowy, symetryczny. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów oporu, wątroba i śledziona niewyczuwalne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. W badaniu neurologicznym bez objawów ogniskowych, chód stabilny, równowaga zachowana. Odruchy ścięgniste w normie. Wstępna ocena funkcji poznawczych wskazuje na łagodne zaburzenia poznawcze.

Zalecenia i leczenie

Zlecono badania laboratoryjne: morfologię, OB, TSH, fT3, fT4, badanie ogólne moczu, stężenie elektrolitów (Na⁺, K⁺), lipidogram, próby wątrobowe, witaminę B12, kwas foliowy, stężenie glukozy.

Leki stosowane przewlekle jak dotychczas. 

Kontrola wyników badań.

W razie pogorszenia się stanu zdrowia zalecana pilna konsultacja z lekarzem.

Wizyta kontrolna

Wizyta z wynikami zleconych badań. Z odchyleń: cholesterol całkowity 200 mg/dL, LDL 88 mg/dL (nieosiągnięty cel terapeutyczny). Pozostałe wyniki w normie. Zgłasza niewielkie pogorszenie pamięci krótkoterminowej, trudności w przypomnieniu szczegółów codziennych czynności. Ma problem z zapamiętywaniem nowych informacji, ale nadal radzi sobie z większością obowiązków. 

Badanie przedmiotowe

Bez odchyleń. 

Zalecenia i leczenie

Wystawiono skierowanie do Poradni Neurologicznej celem konsultacji. Podjęto decyzję o zwiększeniu dawki atorwastatyny do 80 mg/dobę. Pozostałe leki jak dotychczas. Zlecono powtórne wykonanie lipidogramu za ok. 4-6 tygodnie oraz kontrolę wyników. Pozostałe zalecenia:

1. dieta śródziemnomorska z ograniczeniem tłuszczów nasyconych;
2. regularna aktywność fizyczna, np. codzienne spacery po 30 minut;
3. ćwiczenia umysłowe, np. rozwiązywanie krzyżówek, gra w szachy;
4. regularna kontrola stężenia glukozy, lipidogramu i ciśnienia krwi.

W razie pogorszenia się stanu zdrowia lub nasilenia objawów niezwłocznie należy skontaktować się z lekarzem.

Kody ICD-10

Referencje

1. Gałecki, P., & Szulc, A. (2018). Psychiatria. Wrocław: Edra Urban & Partner.
2. Kozubski, W., Barcikowska-Kotowicz, M. W., & Pzwl, W. L. (2014). Neurologia Kompendium.
3. Kozubski, W., & Liberski, P. P. (Red.). (2013). Neurologia. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: PZWL Wydawnictwo Lekarskie.
4. Biechowska, D., & Orłowska, E. (2012). Neuropsychologiczna charakterystyka wybranych zespołów otępiennych. Polski Przegląd Neurologiczny, 8(2), 66-75.
5. Czarnowska, A. (2018). Otępienie – diagnoza i leczenie. Neurologia Po Dyplomie, 06. 
6. Motyl, R. (2007). Otępienie — kryteria diagnostyczne. Polski Przegląd Neurologiczny, 3(2), 43–60.
7. Felbecker, A., Limmroth, V., & Tettenborn, B. Choroby otępienne. Elsevier Essentials.
8. Gadzhanov, V. M., Stojanovska, L., Apostolov, A., et al. (2018). Current approaches to the pharmacological treatment of dementia. Australian Journal of General Practice, 47(9), 593–598.
9. Alzheimer's Society. Drug treatments for Alzheimer’s disease. Factsheet. https://www.alzheimers.org.uk/sites/default/files/pdf/factsheet_drug_treatments_for_alzheimers_disease.pdf  [ostatni dostęp: 08.12.2024 r.]
10. Zhang, H., Yan, S., & Wang, S. (2020). Advances in the diagnosis and treatment of Alzheimer's disease. Exploration of Medicine, 1(4), 229–244.