Diagnozuj i lecz: Zakażenie H. pylori u pacjenta z chorobą wrzodową żołądka

Zakażenie Helicobacter pylori nie jest dziś traktowane wyłącznie jako czynnik towarzyszący dyspepsji. Przewlekła infekcja odpowiada m.in. za rozwój zapalenia błony śluzowej żołądka i choroby wrzodowej, zaś H. pylori uznawany jest również za czynnik rakotwórczy. U dorosłego pacjenta potwierdzenie aktywnego zakażenia stanowi wskazanie do leczenia [1,2]. 

Problemem pozostaje jednak dobór skutecznego schematu. Polska należy do krajów o wysokiej oporności H. pylori na klarytromycynę, dlatego jako leczenie pierwszego wyboru rekomendowana jest m.in. terapia poczwórna z bizmutem. Równie ważne jak sam wybór antybiotyków są prawidłowe dawkowanie, przestrzeganie zaleceń i przygotowanie pacjenta na możliwe działania niepożądane – nieprzestrzeganie schematu należy bowiem do najważniejszych przyczyn niepowodzenia eradykacji [1]. 

Do gabinetu POZ zgłasza się 52-letni mężczyzna na zaplanowaną wizytę w celu omówienia wyników diagnostyki zleconej podczas poprzedniej konsultacji.

Od około 3 miesięcy obserwował okresowe pieczenie i tępy ból w nadbrzuszu, częściej występujące na czczo i wieczorem. Dolegliwościom sporadycznie towarzyszyły nudności i uczucie pełności po posiłku. Neguje występowanie smolistych stolców, krwistych wymiotów, postępującej dysfagii ani niezamierzonej utraty masy ciała.

Ze względu na wiek pacjenta i utrzymywanie się dolegliwości dyspeptycznych na poprzedniej wizycie skierowano go na gastroskopię – według polskich rekomendacji u pacjentów z dyspepsją powyżej 45. roku życia wskazana jest gastroskopia z równoczesną diagnostyką zakażenia H. pylori zamiast ograniczania postępowania do strategii „test and treat” [1,2]. W oczekiwaniu na badanie w celu łagodzenia dolegliwości zalecono preparaty zobojętniające kwas żołądkowy jako niezaburzające wyników [3].

Pacjent:

• nie był dotychczas leczony eradykacyjnie z powodu H. pylori;
• w ostatnich miesiącach nie stosował antybiotyków;
• nie przyjmuje przewlekle NLPZ;
• neguje występowanie w przeszłości reakcji nadwrażliwości na tetracykliny, metronidazol i inne pochodne nitroimidazolu;
• nie choruje na przewlekłą chorobę wątroby ani nerek;
• neguje diagnozę zaburzeń rytmu serca i wydłużenia QT;
• nie przyjmuje warfaryny, litu, disulfiramu ani leków wydłużających QT;
• alkohol spożywa w umiarkowanych ilościach (1–2 puszki piwa raz na 2 tygodnie);
• nie pali papierosów.

Dokładny wywiad dotyczący wcześniejszej antybiotykoterapii ma znaczenie przed rozpoczęciem eradykacji. Polskie rekomendacje wskazują zarówno antybiotykooporność, jak i nieprzestrzeganie zaleceń jako podstawowe przyczyny niepowodzenia terapii [1].

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo. W pomiarach:

• BP 119/70 mmHg,
• HR 72/min, rytm miarowy,
• masa ciała 77 kg przy wzroście 176 cm (BMI 24,86 kg/m²).

W badaniu fizykalnym: skóra i błony śluzowe prawidłowo zabarwione. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie szmer pęcherzykowy prawidłowy. Brzuch miękki, z niewielką tkliwością palpacyjną w nadbrzuszu, bez obrony mięśniowej i objawów otrzewnowych, bez wyczuwalnych oporów patologicznych.

Gastroskopia

W części przedodźwiernikowej żołądka opisano pojedyncze owrzodzenie o średnicy około 8 mm, bez cech czynnego krwawienia. Ponadto stwierdzono cechy zapalenia błony śluzowej żołądka. Pobrano wycinki z brzegów i dna owrzodzenia do badania histopatologicznego oraz wykonano szybki test ureazowy.

Szybki test ureazowy

Wynik dodatni.

Szybki test ureazowy jest rekomendowaną inwazyjną metodą diagnostyki H. pylori. W przypadku diagnostyki nieinwazyjnej preferowane są natomiast laboratoryjne oznaczenie antygenu H. pylori w kale (dostępny również z poziomu POZ) albo mocznikowy test oddechowy [1].

Badanie histopatologiczne

Opisano:

• przewlekłe (++), aktywne (++) zapalenie błony śluzowej żołądka,
• obecne bakterie odpowiadające morfologicznie H. pylori (+++).

Nie stwierdzono natomiast cech dysplazji lub nowotworu.

Badania laboratoryjne

W wykonanych badaniach:

• morfologia krwi obwodowej – bez istotnych odchyleń,
• kreatynina i eGFR – prawidłowe,
• ALT, AST – prawidłowe.

Na podstawie zebranego wywiadu i wyników badań dodatkowych nie stwierdza się przeciwwskazań do zastosowania terapii poczwórnej [5].

Rozpoznano aktywne zakażenie Helicobacter pylori u pacjenta z chorobą wrzodową żołądka.

W przedstawionej sytuacji klinicznej istnieją jednoznaczne wskazania do eradykacji. Choroba wrzodowa żołądka lub dwunastnicy – zarówno aktywna, jak i przebyta – należy do wskazań do diagnostyki i leczenia zakażenia H. pylori. Skuteczna eradykacja zmniejsza ryzyko nawrotów choroby wrzodowej [1,2].

W Polsce, ze względu na wysoki odsetek oporności na klarytromycynę, jedną z rekomendowanych metod leczenia pierwszego rzutu jest terapia poczwórna z bizmutem (np. Pylera + omeprazol) [1].

1. Eradykacja H. pylori – terapia poczwórna z bizmutem

W celu uproszczenia schematu leczenia, po rozmowie z pacjentem zdecydowano o rozpoczęciu terapii preparatem złożonym zawierającym cytrynian potasowo-bizmutowy 140 mg, metronidazol 125 mg i tetracyklinę 125 mg (np. Pylera) w skojarzeniu z omeprazolem 20 mg. Po zakończeniu 10-dniowej terapii eradykacyjnej należy kontynuować IPP w dawce standardowej do czasu oceny wygojenia wrzodu, zwykle łącznie przez około 6–8 tygodni, z indywidualizacją czasu leczenia zależnie od obrazu endoskopowego, wyniku badania histopatologicznego, wielkości owrzodzenia i przebiegu klinicznego.

Schemat leczenia przez 10 dni

W przypadku klasycznej terapii poczwórnej z bizmutem preferowany jest zazwyczaj 14-dniowy czas leczenia. Wyjątek stanowi stosowanie zarejestrowanego preparatu złożonego Pylera, dla którego schemat określony w ChPL obejmuje 10 dni leczenia w skojarzeniu z omeprazolem. W badaniach klinicznych i obserwacyjnych 10-dniowy schemat z preparatem złożonym zawierającym bizmut, metronidazol i tetracyklinę osiągał wysokie odsetki eradykacji, często zbliżone do 90%. Wyniki zależały jednak od badanej populacji, rodzaju analizy, przestrzegania zaleceń oraz wcześniejszej ekspozycji na antybiotyki [1–4].

Pacjent został poinformowany, że [4]:

• kapsułki należy połykać w całości (nie otwierać ich ani nie rozgryzać);
• każdą dawkę przyjmuje się po posiłku, a dawkę wieczorną najlepiej po przekąsce;
• lek należy przyjmować w pozycji siedzącej i popijać pełną szklanką wody – około 250 ml;
• bezpośrednio po przyjęciu kapsułek nie należy się kłaść, aby zmniejszyć ryzyko miejscowego działania tetracykliny na przełyk;
• konieczne jest przyjęcie pełnego 10-dniowego cyklu, nawet jeśli objawy ustąpią wcześniej – przedwczesne zakończenie terapii zwiększa ryzyko nieskutecznej eradykacji i selekcji oporności;
• należy unikać alkoholu przez cały okres leczenia oraz przez co najmniej 24 godziny po przyjęciu ostatniej dawki ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji disulfiramowej po metronidazolu;
• zawarty w preparacie złożonym bizmut może powodować czarne zabarwienie stolca (ale podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego i tak powinno skłonić do konsultacji lekarskiej);
• jednoczesne przyjmowanie tetracykliny z kationami może ograniczać jej wchłanianie – należy odseparować w czasie ewentualne przyjmowanie:

• preparatów zobojętniających zawierających glin, wapń lub magnez;
• suplementów zawierających m.in. żelazo i cynk;
• produktów mlecznych oraz napojów z dodatkiem wapnia.

2. Wsparcie mikrobioty w okresie antybiotykoterapii

Eradykacja oznacza intensywną ekspozycję na antybiotyki. Będące częstym działaniem niepożądanym dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (m.in. ból brzucha, dyspepsja, zaparcia lub biegunka, wzdęcia, wymioty, zmniejszenie apetytu) [5] mogą utrudniać przestrzeganie schematu, dlatego warto od razu omówić nie tylko konieczność ukończenia antybiotykoterapii, ale również postępowanie wspierające w trakcie leczenia.

Polskie rekomendacje podkreślają, że określone szczepy probiotyczne mogą ograniczać działania niepożądane związane z terapią eradykacyjną. Udokumentowane dane dotyczą m.in. wybranych szczepów Lactobacillus spp. oraz Saccharomyces boulardii [1].

U przedstawionego pacjenta jako uzupełnienie postępowania zaproponowano preparat złożony zawierający mikrootoczkowany maślan sodu, Saccharomyces boulardii I-1079, Bifidobacterium lactis BLa80, Lacticaseibacillus rhamnosus GG, Lactiplantibacillus plantarum Lp-G18 (np. żywność specjalnego przeznaczenia medycznego HelicoBiom). Zalecono 3 kapsułki na dobę (840 mg maślanu sodu, w tym 720 mg kwasu masłowego) przez okres 10-dniowej antybiotykoterapii. Poinformowano, że należy je połykać w całości, popijając wodą [6]. 

3. Plan kontroli

Po każdej terapii eradykacyjnej należy zweryfikować, czy zakażenie zostało rzeczywiście wyeliminowane [1]. Praktyczną i łatwo dostępną metodą w warunkach POZ jest laboratoryjne oznaczenie antygenu H. pylori w kale; alternatywą pozostaje mocznikowy test oddechowy. Badanie należy wykonać:

• co najmniej 4 tygodnie po zakończeniu antybiotykoterapii i stosowania bizmutu,
• po co najmniej 2 tygodniach od odstawienia IPP.

W odpowiedzi na pytanie pacjenta o możliwość wykonania mniej uciążliwego badania z krwi wyjaśniono, że serologia nie znajduje zastosowania w ocenie skuteczności eradykacji, ponieważ przeciwciała mogą utrzymywać się także po ustąpieniu infekcji [1].

Ze względu na obecność wrzodu żołądka zaplanowano również kontrolną gastroskopię po około 6–8 tygodniach od rozpoczęcia leczenia, której celem będzie potwierdzenie wygojenia owrzodzenia i ponowna ocena miejsca zmiany [3].

• Zakażenie Helicobacter pylori u pacjenta z chorobą wrzodową wymaga leczenia, a pierwsza próba eradykacji powinna być zaplanowana tak, aby od początku maksymalizować prawdopodobieństwo powodzenia. 
• W Polsce, gdzie oporność H. pylori na klarytromycynę przekracza próg pozwalający na empiryczne stosowanie klasycznej terapii potrójnej, terapia poczwórna z bizmutem jest jednym z podstawowych schematów pierwszego wyboru. 
• Skuteczność eradykacji zależy również od przestrzegania zaleceń, które można poprawić, zalecając preparat złożony zawierający cytrynian potasowo-bizmutowy 140 mg, metronidazol 125 mg i tetracyklinę 125 mg (np. Pylera) w skojarzeniu z omeprazolem 20 mg.
• Intensywna antybiotykoterapia może jednocześnie wpływać na mikrobiotę przewodu pokarmowego i tolerancję leczenia. Podczas eradykacji H. pylori warto rozważyć terapię wspierającą w postaci mikrootoczkowanego maślanu sodu i szczepów probiotycznych o udowodnionej skuteczności (np. zawartych w HelicoBiom).
• Skuteczność każdej eradykacji trzeba potwierdzić obiektywnie, wykonując odpowiednio badanie antygenu H. pylori w kale lub test oddechowy.

Materiał jest przeznaczony dla profesjonalistów – osób zawodowo związanych z ochroną zdrowia.

Numer referencyjny- 2026_09_MP_04 Data opracowania: 10.2026 r.Zapoznaj się z SIL Pylera