Diagnozuj i lecz: niemowlę rozpoczynające adaptację w żłobku

Rozpoczęcie uczęszczania do żłobka wiąże się ze zwiększoną ekspozycją na czynniki infekcyjne i przejściowym wzrostem częstości zakażeń dróg oddechowych [1].

W tym okresie istotne są prawidłowe żywienie i realizacja szczepień ochronnych. Karmienie piersią może być kontynuowane równolegle z rozszerzaniem diety, natomiast po jego zakończeniu mleko modyfikowane może stanowić element żywienia niemowlęcia w wieku 6–11 miesięcy [2,3].

Opis przypadku

Do poradni pediatrycznej zgłasza się matka z 8-miesięczną dziewczynką na planowaną wizytę w celu kontynuacji szczepień ochronnych oraz konsultacji dotyczącej dalszego sposobu żywienia dziecka. Wizyta odbywa się również w związku z planowanym rozpoczęciem opieki żłobkowej.

Dziewczynka urodziła się w 40. tygodniu ciąży, drogą cięcia cesarskiego (ze wskazań matczynych), z masą urodzeniową 3320 g, Apgar 10 pkt. Przebieg ciąży niepowikłany. Wypis ze szpitala w 3. dobie życia. Okres adaptacyjny przebiegał bez powikłań. Dotychczas dziewczynka przebyła dwa krótkotrwałe epizody wirusowej infekcji górnych dróg oddechowych – stosowano leczenie objawowe z dobrym efektem. Do 6. miesiąca życia była karmiona wyłącznie piersią, następnie rozpoczęto rozszerzanie diety. Obecnie nadal karmiona jest mlekiem matki, jednak matka planuje stopniowe zakończenie karmienia piersią. Za około miesiąc dziecko ma rozpocząć uczęszczanie do żłobka.

Dotychczas rozwój dziecka przebiegał prawidłowo. Nie obserwowano zaburzeń wzrastania, dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego ani objawów sugerujących alergię. Dziewczynka jest szczepiona zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień ochronnych. Otrzymuje witaminę D₃ w dawce 600 IU/dobę. Alergii dotychczas nie stwierdzono.

Rodzice obawiają się, że rozpoczęcie opieki żłobkowej i związana z nim większa ekspozycja na czynniki infekcyjne może wiązać się z częstszymi zakażeniami. Pytają, czy poza realizacją szczepień ochronnych mogą podjąć dodatkowe działania wspierające prawidłowe funkcjonowanie układu odpornościowego dziecka, w tym poprzez odpowiednio dobrane żywienie.

Dziewczynka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, aktywna, pogodna. Nie prezentuje cech infekcji. Stan odżywienia i nawodnienia prawidłowy. Skóra i błony śluzowe prawidłowo zabarwione, bez zmian o charakterze alergicznym. Osłuchowo nad polami płucnymi prawidłowy szmer pęcherzykowy, bez dodatkowych zjawisk osłuchowych. Akcja serca miarowa, tony serca prawidłowe. Brzuch miękki, niebolesny palpacyjnie, bez wyczuwalnych oporów patologicznych. Węzły chłonne niepowiększone.

Rozwój psychomotoryczny prawidłowy, adekwatny do wieku. Nie stwierdzono cech aktywnej infekcji ani innych odchyleń od normy wymagających dalszej diagnostyki.

W pomiarach:

• masa ciała 8,4 kg (odpowiadająca 50–75. centylowi),
• długość ciała 70 cm,
• obwód głowy 44 cm,
• HR 120/min, rytm miarowy,
• BP 90/55 mmHg,
• temperatura ciała 36,6°C.

Zdrowe, prawidłowo rozwijające się 8-miesięczne niemowlę w okresie zmiany sposobu żywienia i przed rozpoczęciem opieki żłobkowej.

Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego nie stwierdzono odchyleń wymagających dalszej diagnostyki. Rozpoczęcie uczęszczania do żłobka będzie wiązało się ze zwiększoną ekspozycją na czynniki infekcyjne [1], dlatego podczas wizyty zaplanowano omówienie znaczenia prawidłowego żywienia oraz roli mikrobioty jelitowej we wspieraniu prawidłowego funkcjonowania układu odpornościowego.

Nie stwierdzono przeciwwskazań do szczepień.

1. Szczepienia ochronne przed rozpoczęciem opieki żłobkowej

• Ze względu na jesienny termin wizyty, zbliżające się rozpoczęcie uczęszczania do żłobka oraz ukończenie 6. miesiąca życia podczas tej wizyty, po standardowej kwalifikacji do szczepienia, podano pierwszą w życiu dawkę szczepionki przeciwko grypie [4]. Ponieważ jest to pierwsze szczepienie przeciwko grypie, dziewczynka powinna otrzymać 2 dawki szczepionki w odstępie 4 tygodni [4]. Drugą dawkę zaplanowano zatem za 4 tygodnie, jeszcze w okresie rozpoczynania adaptacji żłobkowej [4].
• Przed podaniem szczepionki zweryfikowano dokumentację dotychczasowych szczepień i potwierdzono, że wszystkie szczepienia obowiązkowe przewidziane do tego wieku zostały zrealizowane zgodnie z zastosowanym schematem [4].
• Omówiono również szczepienie przeciwko ospie wietrznej: dzieci, które nie chorowały na ospę wietrzną i zostały zakwalifikowane do pobytu w żłobku, należą do grup objętych obowiązkowym szczepieniem przeciw tej chorobie [4]. Pełny schemat obejmuje 2 dawki, podawane zgodnie z ChPL zastosowanej szczepionki [4].
• W przypadku szczepień zalecanych omówiono z rodzicami szczepienie przeciwko meningokokom, które jest rekomendowane m.in. dzieciom przebywającym w zbiorowiskach, w tym uczęszczającym do żłobków [4].

2. Wspieranie prawidłowego kształtowania mikrobioty jelitowej

• Omówiono z rodzicami znaczenie mikrobioty jelitowej oraz rolę żywienia w jej kształtowaniu w okresie niemowlęcym [5]. W przypadku zakończenia karmienia piersią można rozważyć zastosowanie mleka modyfikowanego zawierającego składniki ukierunkowane na wspieranie prawidłowego kształtowania mikrobioty jelitowej [5].

3. Żywienie w okresie stopniowego zakończenia karmienia piersią

• Omówiono z rodzicami zastosowanie mleka modyfikowanego odpowiedniego dla wieku dziecka, zawierającego kompleks 6 oligosacharydów o strukturze identycznej z oligosacharydami mleka kobiecego, częściowo hydrolizowane białko serwatkowe o optymalnej zawartości oraz dwie kultury bakterii probiotycznych: Bifidobacterium infantis i Bifidobacterium lactis (np. NAN® SUPREMEPRO 2) [6].
  • W przypadku stopniowego zakończenia karmienia piersią preparat można wprowadzać sukcesywnie jako element żywienia mlecznego dziecka, natomiast wielkość porcji, częstotliwość podawania oraz sposób przygotowania należy każdorazowo dostosować do wieku i potrzeb niemowlęcia oraz instrukcji znajdującej się na opakowaniu produktu [6].
  • Jednocześnie rodzicom należy wyjaśnić, że obecne dane nie pozwalają traktować preparatów wzbogacanych w biotyki jako sposobu zapobiegania infekcjom, mogą one natomiast stanowić element żywienia ukierunkowanego na wspieranie prawidłowego kształtowania mikrobioty jelitowej, związanej z funkcjonowaniem układu odpornościowego [5,6].
• Jednocześnie należy kontynuować urozmaicanie diety uzupełniającej, uwzględniając np. mięso, ryby, jaja i produkty zbożowe wzbogacane w żelazo oraz nie opóźniać wprowadzania pokarmów potencjalnie alergizujących [2].
• Kontynuacja suplementacji witaminą D₃ w dotychczasowej dawce 600 IU/dobę [2].
• Wśród oferowanych płynów powinny znajdować się pokarm kobiecy lub mleko modyfikowane oraz woda; niemodyfikowane mleko krowie nie powinno być głównym napojem przed ukończeniem 1. roku życia [2].

4. Plan kontroli

Wizytę kontrolną zaplanowano za 4 tygodnie w celu podania drugiej dawki szczepionki przeciwko grypie [4]. Podczas kontroli warto ponownie ocenić sposób żywienia dziecka, przebieg stopniowego ograniczania karmienia piersią oraz tolerancję wprowadzanych pokarmów i mleka modyfikowanego (np. NAN® SUPREMEPRO 2) [2,6].

• U zdrowego niemowlęcia rozpoczynającego adaptację żłobkową nie ma wskazań do dodatkowej diagnostyki ani swoistego „wzmacniania odporności”. Najważniejsze znaczenie mają prawidłowe żywienie, realizacja szczepień ochronnych i dalsza obserwacja rozwoju dziecka [1–4].
• Zbliżające się rozpoczęcie opieki żłobkowej jest dobrym momentem na weryfikację i uzupełnienie profilaktyki zakażeń. U przedstawionej pacjentki rozpoczęto szczepienie przeciwko grypie, planując drugą dawkę po 4 tygodniach, oraz omówiono szczepienia przeciwko ospie wietrznej i meningokokom w związku z planowanym pobytem dziecka w żłobku [4].
• W okresie stopniowego zakończenia karmienia piersią należy zachować ciągłość prawidłowego żywienia mlecznego i równolegle kontynuować rozszerzanie diety. Jeżeli matka zdecyduje się zakończyć karmienie piersią, można zalecić mleko modyfikowane odpowiednie do wieku dziecka jako element codziennego żywienia [2,3]. Wskazana jest kontynuacja suplementacji witaminą D₃ w dotychczasowej dawce 600 IU/dobę [2].
• Znaczenie mikrobioty jelitowej można omówić z rodzicami w kontekście jej prawidłowego kształtowania i wpływu żywienia na jej skład. W tym przypadku można rozważyć preparat zawierający kompleks 6 oligosacharydów o strukturze identycznej z oligosacharydami mleka kobiecego, częściowo hydrolizowane białko serwatkowe o optymalnej zawartości oraz dwie kultury bakterii probiotycznych: Bifidobacterium infantis i Bifidobacterium lactis (np. NAN® SUPREMEPRO 2) [5,6]. Należy jednak wyraźnie zaznaczyć, że takie preparaty nie powinny być przedstawiane jako metoda zapobiegania infekcjom żłobkowym, mogą natomiast stanowić element prawidłowo dobranego żywienia niemowlęcia po zakończeniu karmienia piersią [5,6]. 
• Całościowe postępowanie u tej pacjentki powinno łączyć profilaktykę szczepienną, prawidłowo prowadzoną dietę uzupełniającą i odpowiednio dobrane żywienie mleczne. W przypadku preparatów mlecznych znaczenie może mieć nie tylko obecność poszczególnych składników, ale również ich współdziałanie, m.in. połączenie oligosacharydów o strukturze identycznej z oligosacharydami mleka kobiecego z Bifidobacterium infantis [5,6].