Entezopatie

Krótka teoria

Entezopatie to grupa schorzeń obejmujących zmiany zapalne lub zwyrodnieniowe w obrębie entez – miejsc przyczepu ścięgien, więzadeł lub torebek stawowych do kości. Mogą mieć charakter przeciążeniowy, zwyrodnieniowy lub zapalny (np. w przebiegu spondyloartropatii seronegatywnych). Najczęściej dotyczą dolnej kończyny (entezopatia przyczepu ścięgna Achillesa, rozcięgna podeszwowego, guzowatości kości piszczelowej), ale mogą także występować w obrębie stawu łokciowego ("łokieć tenisisty", "łokieć golfisty") czy barku.

Wywiad

• Jakie objawy zgłasza pacjent? – ból zlokalizowany w okolicy przyczepu ścięgna do kości, nasilający się przy ruchu, ucisku lub aktywności fizycznej, możliwa sztywność poranna lub po okresie bezruchu;
• Gdzie dokładnie boli? – lokalizacja bólu wskazuje na miejsce entezopatii;
• Czy występuje obrzęk, zaczerwienienie, ograniczenie ruchomości? – sugeruje fazę zapalną;
• Czy objawy występują jednostronnie czy obustronnie? – jednostronność sugeruje przyczynę przeciążeniową, obustronność może wskazywać na chorobę zapalną;
• Czy pacjent ma objawy ogólne (np. gorączka, zmęczenie, sztywność poranna >30 min)? – może sugerować układową chorobę zapalną;
• Czy występują inne objawy stawowe (np. ból krzyża, obrzęki stawów)? – zwróć uwagę na możliwy związek z spondyloartropatiami;
• Jak wygląda aktywność fizyczna pacjenta? – nadmierna lub nieprawidłowa aktywność może predysponować do entezopatii przeciążeniowych;
• Od jak dawna występują objawy? – zwykle mają charakter przewlekły lub nawrotowy, nasilają się przy aktywności fizycznej;
• Czy objawy nasilają się przy określonych aktywnościach? – aktywności sportowe, długotrwałe stanie, powtarzalne ruchy kończyny górnej mogą nasilać ból;
• Czy pacjent przyjmuje leki przewlekle? – szczególnie fluorochinolony, retinoidy lub statyny mogą zwiększać ryzyko entezopatii.

Ocena kliniczna pacjenta

• Ocena stanu ogólnego: 
  • pomiar masy ciała, BMI – nadwaga/otyłość może zwiększać ryzyko entezopatii,
  • ocena postawy ciała – wady postawy zwiększają ryzyko przeciążeń.
• Ocena miejscowa:
  • oglądanie i palpacja bolesnego miejsca: obrzęk, bolesność uciskowa przy przyczepie ścięgna,
  • ocena ruchomości czynnej i biernej staw,
  • specyficzne testy prowokacyjne (np. test Thompsona dla ścięgna Achillesa, test Cozena dla nadkłykcia bocznego kości ramiennej).
• Ocena ogólna:
  • szukaj objawów układowych – zmęczenie, sztywność poranna, zmiany skórne (np. łuszczyca), ból w okolicy krzyżowo-biodrowej.
  • Wybrane testy prowokacyjne

Uwagi:

• Testy prowokacyjne są niespecyficzne i powinny być interpretowane w kontekście pełnego obrazu klinicznego.
• Pozytywny wynik testu wskazuje na możliwe podrażnienie lub stan zapalny w miejscu przyczepu ścięgna/mięśnia, ale nie potwierdza jednoznacznie diagnozy bez dodatkowych badań (np. USG, MRI) – w związku z tym pacjenta należy skierować do poradni ortopedycznej.
• W przypadku podejrzenia entezopatii ogólnoustrojowej (np. w przebiegu chorób reumatycznych), należy rozważyć diagnostykę laboratoryjną i obrazową.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Gorączka, silny ból, zaczerwienienie i obrzęk – podejrzewaj zakażenie lub napad dny moczanowej – konieczna pilna diagnostyka oraz leczenie, w przypadku stwierdzenia SIRS – pilne skierowanie do szpitala na oddział chorób wewnętrznych.
• Utrzymujące się objawy obustronne, przewlekła sztywność poranna, inne objawy zapalenia stawów – rozważ chorobę układową (np. reumatoidalne zapalenie stawów) – wykonaj badania: morfologia krwi obwodowej, OB, CRP, anty-CCP, RF, kreatynina, kwas moczowy, glukoza na czczo oraz wystaw skierowanie do poradni reumatologicznej.
• Nagły silny ból, słyszalny trzask, deformacja – podejrzenie zerwania ścięgna – skierowanie na oddział ortopedyczny. 

Postępowanie diagnostyczne

• USG stawów (niedostępne w POZ): 
  • badanie pierwszego rzutu – umożliwia ocenę entezopatii, wykrycie zwapnień, płynu zapalnego, uszkodzeń ścięgna.
• RTG: przy dłuższym utrzymywaniu się objawów lub podejrzeniu zmian zwyrodnieniowych lub zwapnień. 
• Rezonans magnetyczny (niedostępny w POZ): pozwala na dokładną ocenę ścięgien.
• Badania laboratoryjne: 
  • przy podejrzeniu tła zapalnego: 
    • OB, 
    • CRP, 
    • anty-CCP – marker chorób autoimmunologicznych, szczególnie reumatoidalnego zapalenia stawów (RZS),
    • morfologia krwi obwodowej, 
    • czynnik reumatoidalny, 
    • HLA-B27 (niedostępne w POZ).

Zalecenia

Postępowanie zachowawcze (pierwszy etap leczenia): 

• odpoczynek i unikanie czynności prowokujących ból, 
• miejscowe schładzanie (np. lodem) 2–3 x dziennie przez 15–20 minut,
• NLPZ doustne lub miejscowe (np. diklofenak w formie żelu), 
• ćwiczenia rozciągające i fizjoterapia – po ustąpieniu ostrego bólu, 
• ewentualnie zaopatrzenie ortopedyczne (np. wkładki, ortezy).

Farmakoterapia:

• NLPZ – ibuprofen, naproksen, diklofenak,
• w razie silnego bólu można rozważyć iniekcje GKS (np. w przypadku łokcia tenisisty) – iniekcje z GKS wykonywane są w poradni ortopedycznej.

Skierowanie:

1. do poradni ortopedycznej – jeśli objawy nie ustępują po 4–6 tygodniach leczenia zachowawczego,
2. do poradni reumatologicznej – przy podejrzeniu choroby reumatycznej.

Przykładowa wizyta

Wywiad

47-letni mężczyzna zgłasza ból lewej pięty, nasilający się rano przy wstawaniu z łóżka oraz po dłuższym siedzeniu. Dolegliwości trwają od 6 tygodni. Pacjent od 2 miesięcy biega rekreacyjnie 3-4 razy w tygodniu. Nie stosuje wkładek ortopedycznych, nie zmieniał obuwia. W przeszłości brak urazów stopy. Praca biurowa, brak długotrwałego stania. Pacjent neguje gorączkę, utratę masy ciała, drętwienie kończyn, ból innych stawów. Nie stosuje leków na stałe, neguje choroby przewlekłe.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. BMI 24 kg/m². Temperatura ciała 36,6 °C. W badaniu palpacyjnym bolesność w obrębie przyczepu rozcięgna podeszwowego do guza piętowego lewej stopy. Brak obrzęku, zaczerwienienia czy ucieplenia. Test rozciągania rozcięgna dodatni. Siła mięśni stopy prawidłowa. Zakres ruchu w stawie skokowym nieograniczony. Chód prawidłowy. Czucie powierzchowne i głębokie w normie. Odruch ścięgna Achillesa, odruch kolanowy – symetryczne, prawidłowe. Odruch Babińskiego obustronnie ujemny. 

Zalecenia i leczenie

Wstępnie rozpoznano zapalenie rozcięgna podeszwowego lewej stopy, prawdopodobnie związane z przeciążeniem mechanicznym. Zalecono ograniczenie aktywności obciążającej stopę, chłodzenie (okłady z lodu na piętę (15 minut, 2–3 razy dziennie) przez 7–10 dni), stosowanie żelu z diklofenakiem 3x dziennie przez 2 tygodnie oraz ćwiczenia rozciągające. Wystawiono skierowanie do fizjoterapeuty. Kontrola po 4–6 tygodniach w celu oceny skuteczności leczenia – w przypadku braku poprawy do rozważenia diagnostyka obrazowa lub skierowanie do poradni ortopedycznej. 

Kody ICD-10

Referencje

1. Alvarez A, Tiu TK. Enthesopathies. [Updated 2023 Jun 5]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559030/ [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.]
2. Kecler-Pietrzyk, A., Elfeky, M., & Sam, R. Enthesopathy. Reference article, Radiopaedia.org https://doi.org/10.53347/rID-52449 [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.]
3. Plantar Fasciitis. (2025). Physiopedia. https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Plantar_Fasciitis&oldid=365617 [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.]
4. Cozen’s Test. (2025). Physiopedia. https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Cozen%E2%80%99s_Test&oldid=365186. [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.]
5. Mill’s Test. (2025). Physiopedia. https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Mill%E2%80%99s_Test&oldid=365648 [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.]
6. Shamrock, A.G., Dreyer, M.A., & Varacallo, M.A. Achilles Tendon Rupture. [Updated 2023 Aug 17]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430844/ [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.]
7. Empty Can Test. (2024). Physiopedia. https://www.physio-pedia.com/index.php?title=Empty_Can_Test&oldid=362610 [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.] 
8. Santana, J.A., Mabrouk, A., & Sherman, A.L. Jumpers Knee. [Updated 2023 Apr 22]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK532969/ [ostatni dostęp: 17.04.2025 r.]