Zerwanie ścięgna Achillesa – jakie zalecenia przekazać pacjentom?

Zerwanie ścięgna Achillesa jest jedną z najczęstszych ostrych kontuzji ścięgien, a jego częstość w populacji stale rośnie. Urazy te najczęściej występują w trakcie aktywności sportowych wymagających gwałtownego przyspieszenia lub zmiany kierunku ruchu, takich jak piłka nożna, gry rakietowe czy koszykówka.

Patofizjologia i obraz kliniczny zerwania ścięgna Achillesa

Ścięgno Achillesa jest największym i najsilniejszym ścięgnem w organizmie człowieka, przenoszącym siły generowane przez mięśnie trójgłowe łydki na kość piętową, co umożliwia efektywne zgięcie podeszwowe stopy i dynamiczne ruchy, takie jak bieganie czy skakanie. Do zerwania dochodzi najczęściej w tzw. strefie krytycznej, zlokalizowanej 2–6 cm powyżej przyczepu do guza piętowego, charakteryzującej się ograniczonym unaczynieniem, co predysponuje do:

• degeneracji włókien kolagenowych,
• osłabienia strukturalnego. 

Patogeneza obejmuje zarówno mechanizmy ostre – nagły, silny skurcz ekscentryczny mięśni łydki podczas zgięcia grzbietowego stopy – jak i procesy przewlekłe, w tym mikrourazy oraz zmiany degeneracyjne w przebiegu tendinopatii i przewlekłego stanu zapalnego, które prowadzą do zaburzenia homeostazy tkanki ścięgnistej i zmniejszenia jej wytrzymałości na obciążenia mechaniczne.

U kogo podejrzewać zerwanie ścięgna Achillesa?

Zerwanie ścięgna Achillesa najczęściej występuje u:

1. osób w wieku od 30. do 50. roku życia,
2. mężczyzn aktywnych fizycznie, uprawiających sporty wymagające gwałtownych przyspieszeń, skoków czy nagłych zmian kierunku ruchu. 

Typową grupę stanowią tzw. „weekendowi sportowcy”, którzy trenują nieregularnie, co sprzyja przeciążeniom i mikrourazom ścięgna. 

Ryzyko wzrasta u pacjentów z przewlekłymi zmianami degeneracyjnymi w obrębie ścięgna, w tym przebytymi epizodami zapalenia lub tendinopatii. Do istotnych czynników predysponujących należą również:

• stosowanie glikokortykosteroidów,
• przyjmowanie antybiotyków z grupy fluorochinolonów,
• choroby reumatologiczne,
• cukrzyca,
• otyłość.

Czynniki te mogą osłabiać strukturę kolagenu i zmniejszać wytrzymałość mechaniczną ścięgna. Podejrzenie urazu powinno być szczególnie wysokie u pacjentów zgłaszających nagły ból i dysfunkcję kończyny po intensywnym wysiłku, nawet jeśli do zdarzenia doszło podczas codziennej aktywności, a nie w trakcie uprawiania sportu.

Jak postawić rozpoznać zerwanie ścięgna Achillesa?

Rozpoznanie zerwania ścięgna Achillesa opiera się przede wszystkim na dokładnym wywiadzie oraz badaniu przedmiotowym, przy uwzględnieniu mechanizmu urazu i charakterystycznych objawów. 

Chorzy typowo zgłaszają:

• nagły, ostry ból w okolicy tylnej łydki lub nad piętą – często opisywany jako wrażenie uderzenia lub „kopnięcia” od tyłu;
• charakterystyczny trzask – słyszalny przez pacjentów w momencie urazu;
• osłabienie lub utratę możliwości zgięcia podeszwowego, utrudnienie chodu oraz niemożność stanięcia na palcach kończyny uszkodzonej – pojawiające się bezpośrednio po zdarzeniu.

Kluczowe znaczenie diagnostyczne ma test Thompsona, polegający na uciśnięciu mięśni łydki w pozycji leżenia przodem – brak odruchowego zgięcia podeszwowego stopy wskazuje na przerwanie ciągłości ścięgna. 

W przypadkach wątpliwych, zwłaszcza przy częściowych uszkodzeniach lub w sytuacjach, gdy obrzęk utrudnia ocenę palpacyjną, pomocne mogą być badania obrazowe, takie jak USG czy MRI. Umożliwiają one potwierdzenie diagnozy i określenie rozległości uszkodzenia.

Leczenie – jak postępować po zerwaniu ścięgna Achillesa?

Postępowanie terapeutyczne po zerwaniu ścięgna Achillesa obejmuje zarówno leczenie operacyjne, jak i zachowawcze, a wybór metody zależy od:

• wieku pacjenta,
• poziomu aktywności fizycznej,
• chorób współistniejących. 

Leczenie chirurgiczne, polegające na bezpośrednim zszyciu przerwanego ścięgna, jest częściej zalecane u osób młodszych i aktywnych, ponieważ może zmniejszać ryzyko ponownego zerwania oraz sprzyjać szybszemu odzyskaniu funkcji.

Leczenie zachowawcze, oparte na unieruchomieniu kończyny w zgięciu podeszwowym przy użyciu opatrunku gipsowego lub ortezy funkcjonalnej, stosuje się częściej u pacjentów starszych lub obciążonych chorobami zwiększającymi ryzyko powikłań pooperacyjnych.

Niezależnie od wybranej metody, kluczowe znaczenie ma wczesne wprowadzenie kontrolowanej rehabilitacji, obejmującej:

1. stopniowe obciążanie kończyny,
2. ćwiczenia przywracające zakres ruchu i siłę mięśniową. 

Taki protokół sprzyja poprawie wyników funkcjonalnych i zmniejsza ryzyko długotrwałej dysfunkcji. Leczenie powinno być prowadzone pod ścisłym nadzorem specjalisty, z regularną oceną postępów oraz kontrolą w kierunku powikłań, takich jak:

• ponowne zerwanie,
• zrost w nieprawidłowej długości,
• sztywność stawu skokowego,
• osłabienie siły zginaczy podeszwowych.

Rokowanie po zerwaniu ścięgna Achillesa

Rokowanie po zerwaniu ścięgna Achillesa jest na ogół dobre, o ile wdrożone zostanie odpowiednie leczenie i kompleksowa rehabilitacja, jednak powrót do pełnej sprawności wymaga czasu i ścisłego przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Większość pacjentów odzyskuje satysfakcjonującą funkcję kończyny w ciągu 6–12 miesięcy, choć siła mięśniowa i wytrzymałość mogą pozostać nieco obniżone w porównaniu z kończyną zdrową. Leczenie operacyjne nieznacznie zmniejsza ryzyko ponownego zerwania w porównaniu z leczeniem zachowawczym, jednak wiąże się z większym ryzykiem powikłań miejscowych, takich jak infekcje czy zaburzenia gojenia rany. 

Niezależnie od zastosowanej metody, rokowanie pogarsza się w przypadku:

• opóźnionego rozpoznania,
• braku przestrzegania protokołu rehabilitacyjnego,
• wystąpienia powikłań. 

Do czynników mogących wydłużać proces powrotu do pełnej aktywności należą m.in.:

• choroby przewlekłe,
• zmiany degeneracyjne w obrębie ścięgna,
• wcześniejsze urazy w tej okolicy.