Eozynofilowe zapalenie przełyku

Szanowni Państwo, eosinofilowe zapalenie przełyku tochoroba, o której wiemy, alejakby słabo jest zakorzeniona w naszejświadomości, jeżeli chodzi o diagnostykę,leczenie, postępowanie.De facto też niewiele wiemyna temat tego schorzenia, ponieważ możnapowiedzieć, że to jest jednostka,która jest jednostką młodą.Pierwsze opisy to lata dziewięćdziesiątezeszłego wieku, gdzie wielokrotnie od czasu,kiedy postawiono pierwszy raz rozpoznanie,definicje, wytyczne ulegały wielu różnym zmianom.

Natomiast okazuje się, że jestto choroba, która jest jedną zgłównych przyczyn dysfagii, czyli zaburzeńpołykania zarówno w populacji pediatrycznej, jaki u pacjentów dorosłych.Różnorodność objawów klinicznych, wiele masek,które przyjmuje ta choroba, powoduje, żejest to schorzenie często niedodiagnozowane,o którym mimo wszystko trochę zapominamy.Natomiast przewlekły nawrotowy charakter choroby,objawy właśnie niespecyficzne, zależne od wieku,czyli w zależności od tego,czy mówimy o pacjencie małym, odziecku, noworodku, czy mówimy opacjentach dorosłych.To są różne maski, różnepostacie tej choroby.

Od 2017 roku wiele towarzystwaktualizowało definicję eosinofilowego zapalenia przełyku.Natomiast ostatnie wytyczne, które siępojawiły w 2020 roku, podtrzymały wielewcześniejszych zaleceń.

Czym jest ta choroba?To jednostka kliniczno-patologiczna o podłożuimmunologicznym, gdzie objawy kliniczne są przedewszystkim związane z dysfunkcją przełyku,a także przewlekłym lokalnym stanem zapalnymwynikającym z naciekiem eosinofilowym.

Bardzo charakterystyczny obraz, który Państwowidzą, obraz tak zwanej trachealizacji przełyku,czyli jakby wyglądu zbliżonego dooskrzeli, jest specyficzny, natomiast niestety bardzorzadko widywany w życiu, tak,żeby można było już na pierwszyrzut oka podejrzewać tę chorobę.

Jakie są objawy kliniczne?U niemowląt, u dzieci chorobaprzebiega zupełnie inaczej.Przede wszystkim dominują nudności, wymioty,bóle brzucha, trudności w karmieniu, aco za tym idzie zahamowaniewzrostu i rozwoju.

Natomiast u dorosłych i starszychdzieci dominuje przede wszystkim zaburzenie połykaniapoczątkowo pokarmów stałych, następnie pokarmówpłynnych.Najpierwszym i najbardziej charakterystycznym objawem,zwłaszcza populacji dorosłych, jest utykanie kęsówpokarmowych.To jest jakby pierwszy element,który powinien zwrócić naszą uwagę nato, że może być tochoroba właśnie związana z naciekiem eosinofilowym,eosinofilowe zapalenie przełyku.

Bywają bóle zamostkowe, bywają objawychoroby refluksowej przełyku, zdefiniowane tak jak

klasyczna choroba refluksowa, czyli zgaga,pieczenia, palenia, ale także dolegliwości, zktórymi mają, mierzą się pacjenci,powodują zmianę nawyków żywieniowych.Początkowo jest to niezauważalne nawetdla samych chorych, ale stopniowo zaczynazwracać uwagę i wydłużony czasżucia pokarmów, unikanie pewnych produktów, któremogą potencjalnie utknąć w przełyku,popijanie, zwłaszcza w trakcie posiłków poposiłkach, aby ułatwić nawilżenie przełykui przejście pokarmu, ale także unikanietych produktów, które mogą powodowaćsame trudności w połykaniu.

Tak jak powiedziałam początkowo, chorobajest wielopostaciowa, ma wiele twarzy, wielemasek.Jedną z nich jest maskao charakterze choroby refluksowej.

Do niedawna uważaliśmy, że tosą schorzenia, które nie mogą współistnieć,że wykluczają się wzajemnie.Czyli choroba refluksowa jest jakbyzupełnie innym schorzeniem niż eosinofilowe zapalenieprzełyku.Natomiast w tej chwili wiemy,że de facto obie choroby mogąwspółistnieć.Co więcej, dochodzi do takzwanych zespołów nakładania, czyli obie chorobywystępują równolegle.Natomiast problemem jest to, żei jedna i druga choroba reagujena inhibitory pompy protonowej, natomiastinne schorzenia, jak na przykład zgagaczynnościowa, nadwrażliwość przełyku czy dyspepsjanie zawsze poddają się leczeniu inhibitorami.

Także eosinofilowe zapalenie przełyku możewtórnie inicjować powstanie choroby refluksowej przełyku,która jest wynikiem z zaburzeniemczynności funkcji motorycznej, czyli włóknienia, problemówz elastycznością ścian.Przez to dochodzi do kolejnychdolegliwości zgłaszanych pacjentów.

Natomiast choroba refluksowa przełyku poprzezzmniejszenie integralności bariery nabłonkowej również ułatwiaekspozycję na antygeny, które mogąstymulować rozwój reakcji naparnej, zapalnej inacieki eosinofilowe.

Gdzie jest problem?Jeżeli mówimy o diagnostyce inakładaniu się obu tych chorób, najczęściejeosinofilowe zapalenie przełyku jest mylonewłaśnie z chorobą refluksową przełyku, którajest omyłkowo rozpoznawana.

Powinniśmy, jeżeli mówimy o leczeniuchoroby refluksowej u ludzi młodych, utych pacjentów, którzy nie mająobjawów alarmowych, którzy nie mają wskazańdo wykonania panendoskopii, leczymy napodstawie objawów klinicznych, czyli zgaga, pieczenia,palenia, cofania treści.Są to typowe objawy chorobyrefluksowej, ale również mogą występować weosinofilowym zapaleniu przełyku, gdzie niezawsze jako dominanta jest dysfagia.

Mogą być tak zwane zespołynakładania, czyli eosinofilowe zapalenie przełyku ichorobę refluksową, gdzie przewaga zgagii regurgitacja może sugerować, że właśniemamy do czynienia z chorobąrefluksową.I tak jest traktowane-- taksą traktowane te dolegliwości nie jakeosinofilowe.Natomiast to, co jest niestetymylne, to właśnie wyłączenie inhibitorów pompyprotonowej przed gastroskopią.

Działa terapeutycznie w obu chorobach.Natomiast przewlekłe stosowanie inhibitorów pompyprotonowej u jednej trzeciej pacjentów wywołujeremisję histologiczną. Eozynofilowego zapalenia przełyku, cow efekcie oddala rozpoznanie samej choroby.

Także w chorobie refluksowej możedochodzić do nacieków eozynofili.Jednak są to nieliczne komórkimaksymalnie pięć do siedmiu komórek wdużym polu widzenia, ale taocena jest również potrzebna do różnicowania.

Natomiast tą metodologią, która pozwalanam odróżnić eozyno-eozynofilowe zapalenie przełyku odna przykład nie nadżerkowej postacichoroby refluksowej.W uzupełnieniu do endoskopii jestimpedancja pH, czyli potwierdzenie bądź teżwykluczenie choroby refluksowej przełyku ijest to jedyna metoda, którą możemyto osiągnąć.

Jeżeli mówimy o innych maskacheozynofilowego zapalenia przełyku to właśnie zaburzeniapołykania, które z jednej stronysą objawem wiodącym, jeżeli chodzi osamą chorobę, ale również mogąsię nakładać na zaburzenia czynnościowe przełyku.Tutaj u tych pacjentów, którzyskarżą się na zaburzenia połykania, powinniśmywykonać w pierwszym rzędzie endoskopię,ale również nie powinniśmy wspomagać sięinnymi metodami diagnostycznymi jak manometriaprzełykowa wysokiej rozdzielczości, która nie maspecyficznych cech związanych z chorobąeozynofilową, ale pozwala na wykluczenie innychzaburzeń czynnościowych przełyku.

Brak cech endoskopowych, które sązawarte w klasyfikacji RFS, która powstałajuż dosyć dawno temu, natomiastjest wiodącym elementem pozwalającym endoskopowo rozpoznawaćchorobę eozynofilową i tym bardziejumacnia nas do wskazań pobrania wycinkóww kierunku oceny ilości eozynofilów.

Może być również prawidłowa endoskopia,co wcale nie wyklucza obecności naciekóweozynofilowych.I niestety najczęściej mamy właśnietaką sytuację.Dlatego też zawsze, jeżeli mamypacjenta, który zgłasza zaburzenia połykania, powinniśmypobrać w czasie endoskopii, nawetjeżeli makroskopowa śluzówka jest bez zmian,wycinki do badania histopatologicznego.

Błędem jest tutaj, nawet jeżelipobierane są wycinki, pobranie z różnychczęści przełyku do jednej butelki,ponieważ inna charakterystyka histologiczna jest wdystalnej, inna w proksymalnej częściprzełyku.

Natomiast bywa, że w czasieendoskopii znajdujemy zmiany, które mogą potencjalniestanowić przyczynę dysfagii, jak np.Uchyłek przełyku czy widoczny tutajna zdjęciu pierścień Szackiego czy przepuklinarozworu przełykowego.Wtedy niestety najczęściej endoskopiści odstępująod biopsji, co również nie powinnomieć miejsca, ponieważ te patologie,

zwłaszcza pierścień Szackiego, może być wynikiemeozynofilowych zmian zapalnych w obrębieprzełyku.Może współistnieć z tymi zmianami,a jest wyrazem również pobudzenia tkankiłącznej i wytworzenia wspomnianego pierścienia.Dlatego też, nawet jeżeli widzimyzmiany w przełyku, które mogą potencjalniebyć wynikiem, które mogą powodowaćzaburzenia połykania, powinniśmy pobrać wycinki dobadania histopatologicznego po to, żebychociażby nie narażać na kolejne badaniepacjenta.

Astma przełykowa to również maskaeozynofilowego zapalenia przełyku.Wiemy, że tutaj bardzo dużąkomponentą są choroby alergiczne, które bardzoczęsto występują, a także inneschorzenia, które mają podłoże alergiczne, gdzieudział eozynofili jest znaczący.Są to schorzenia górnych drógoddechowych, rozpoznawane często przez laryngologów.To także atopowe zapalenie skóry,astma, alergie pokarmowe, ale nie tylkoo charakterystyce natychmiastowej reakcji alergicznej.Dlatego też u tych pacjentów,u których dołączają się zaburzenia połykania,powinniśmy pomyśleć również o tym,żeby wykonać diagnostykę w kierunku eozynofilowegozapalenia przełyku.Aczkolwiek warunkiem kardynalnym do rozpoznaniaeozynofilowego zapalenia wcale nie jest występowaniejakichkolwiek objawów alergii.

Aktualne wytyczne terapeutyczne, które odnosząsię do wytycznych z dwa tysiącedwudziestego roku, sugerują stosowanie równieżdiety, diet empirycznych, które są indywidualnedietami diet eliminacyjnych w odniesieniudo konkretnych alergenów, ale również wodniesieniu do alergenów środowiskowych czyinnych, które mogą być wyzwalaczami procesuchorobowego związanego z naciekiem eozynofilimigrujących w obręb przełyku.

Ale także maska dyskryminacji płci.Może brzmi to dziwnie, alezazwyczaj większość chorób dotyczy płci żeńskiej.Tutaj płeć męska jest istotnymczynnikiem rozwoju eozynofilowego zapalenia przełyku, gdziedwu trzykrotnie wyższe jest ryzykozachorowania u mężczyzn niż u kobiet.Natomiast to też jest schorzenie,które częściej było rozpoznawane i rozpoznawanejest nadal u dzieci itak zwanych młodych dorosłych.Jest to możliwe, że związanez marszem alergologicznym.Możliwe, że jest to związanez innymi czynnikami wyzwalającymi stymulację eozynofili.Trudno do tego jeszcze sięodnieść jednoznacznie, ponieważ zbyt mało wiemyo tej chorobie.Natomiast w życiu dorosłym szczytzachorowalności występuje między trzydziestym a pięćdziesiątymroku życia, a także niejednokrotniezdarzało mi się rozpoznać schorzenie eozynofilowezapalenie u pacjentów nawet posiedemdziesiątym roku życia, którzy zgłaszali sięz innego typu schorzeniami, aletakże związanym z zaburzeniami połykania. A więc

jak zdiagnozować chorobę?Przede wszystkim należy mieć świadomośćobjawów klinicznych, które są zmienne wzależności od wieku pacjenta.Możliwość związków z chorobą refluksowąprzełyku, ale także z innymi zaburzeniamiczynności przełyku, których jest całyszereg.

Warto dopytać o związek zeschorzeniami atopowymi, o występowanie alergii upacjenta.Chociaż tak jak wspomniałam wcześniej,nie jest to warunek kardynalny dowystępowania albo współistnienia z eosinofilowymzapaleniem przełyku.

Natomiast zawsze, jeżeli mamy pacjenta,który jest kierowany do diagnostyki endoskopowejz powodu dysfagii, która jakprzypomnę jest objawem alarmowym, powinien miećpobrane wycinki z błony śluzowejprzełyku po to, aby jednoznacznie potwierdzićbądź też wykluczyć właśnie naciekieosinofilowe w obrębie przełyku.

Natomiast używanie skali klasyfikacji RFSjest to takie ujednolicone narzędzie, którepozwala nam ocenić i utrzymaćpewną spójność rozpoznania endoskopowego i aktywnościchoroby.Tą skalę Państwu właśnie tutajprzedstawiam.Jest to zmodyfikowany system, gdziemamy cechy główne i cechy mniejsze.Cechy główne dotyczące makroskopowo stwierdzanychw czasie endoskopii obrzęków, pierścieni, wysięków,bruzd czy zwężeń w obrębieprzełyku, ale także cechy mniejsze, jakna przykład ocena kruchości ikrwawioźności kontaktowej błony śluzowej, tak zwanyprzełyk papierowaty, który przy manipulacjiendoskopem podsącza, podkrwawia.Suma tych punktów pozwala namocenić aktywność choroby.

Natomiast biopsja materiału powinna, takjak wspomniałam wcześniej, odbywać się zdwóch miejsc z dystalnego iproksymalnej części przełyku.Minimum sześć wycinków łącznie, czylipo trzy z każdej wysokości przełyku,nie tylko z obszarów objętychzmianami chorobowymi, ale również przede wszystkimz prawidłowej śluzówki, ponieważ towcale nie wyklucza nacieku eosinofilowego, którekryterium histologicznym powinno być powyżejpiętnastu w dużym polu widzenia.

Natomiast jeżeli pacjenci przyjmują inhibitorypompy protonowej, jak wiemy, jest tobardzo powszechny lek, stosowany równieżna własną rękę przez pacjentów, czyliw sprzedaży poza recepturowej.Należy odstawić inhibitory na czasprzynajmniej sześciu, czterech tygodni przed wykonaniembadania.Czasami ten okres powinien byćdłuższy ze względu na to, żemożemy mieć błędne rozpoznanie fałszywieujemne choroby przełyku.

Natomiast jeżeli mówimy o zaburzeniachczynnościowych, tutaj pokazuję Państwu kilka różnychzapisów manometrii przełykowej wysokiej rozdzielczości,która jest narzędziem diagnostycznym właśnie dorozpoznawania chorób związanych z zaburzeniamiczynności przełyku.Od zaburzeń związanych z nadmiernymciśnieniem w obrębie dolnego zwieracza przełykupo achalazję, która również jestzwiązana z eosinofilowym zapaleniem przełyku.

Okazuje się, że bardzo nasilone,wieloletni przebieg eosinofilowego zapalenia z usztywnieniemśluzówki może prowadzić do obrazumanometrycznego i do cech takich samychjak achalazji typu drugiego.Także zaburzenia spastyczne w obrębietrzonu, ale także w drugą stronę,czyli brak i aperystaltyka trzonuprzełyku, niewydolność wpustu, wiele różnych zaburzeń.

To jest także narzędzie, którepozwala nam wykluczyć inne przyczyny wodniesieniu również do wyniku badaniahistologicznego.Tych przyczyn eosinofili przełyku jestbardzo dużo.Tak jak Państwo widzą, sąto różne schorzenia, które są zarównoschorzeniami ogólno-ustrojowymi, jak i miejscowymi.Także wszystkie aktualne wytyczne nieprecyzują badań, które byłyby niezbędne dowykluczenia tych schorzeń.Zdrowy rozsądek, ocena indywidualna pacjentato przede wszystkim decyzje diagnostyczne orozszerzeniu tego panelu badań, takaby niepotrzebnie nie wykonywać wszystkich badań,tylko kierować się dominującymi objawamiu pacjenta.

Jak mamy chorobę, to najczęściejstaramy się ją leczyć tutaj wpierwszej fazie, jeżeli jest faktyczniereakcja dobra na inhibitory pompy protonowej,stosujemy tak długo, jak długojest taka potrzeba i jak długosą one skuteczne.Niestety najczęściej ten efekt terapeutycznyprzemija, natomiast wtedy uciekamy się doinnych terapii związanych z budesonidemw postaci tabletek, które ulegają rozpadowiw jamie ustnej.Tutaj także ważnym elementem niefarmakologicznymjest prowadzenie diety eliminacyjnej, ponieważ jakwcześniej wspomniałam, alergeny pokarmowe iinne mogą być mechanizmem impulsowym donacieków eosinofilowych w obrębie przełykui tym samym utrudnieniem naszego postępowaniaterapeutycznego.

Reasumując choroba, choroba, która jestchorobą, którą się zajmujemy od dosyćniedawna, bo od lat dziewięćdziesiątychzeszłego wieku, bardzo interdyscyplinarna, która potrzebujewspółpracy różnych specjalności, nie tylkogastroenterologów, ale również alergologów, laryngologów zewzględu na różne maski, któreprzyjmuje.Problem interdyscyplinarny, gdzie diagnostyka niezawęża się jedynie do badania endoskopowego,ale również bywa potrzebna imanometria przełykowa wysokiej rozdzielczości i badanieimpedancji PH celem wykluczenia chorobyrefluksowej.Jeżeli mamy wątpliwości u pacjenta,który zgłasza zaburzenia połykania zawsze wtrakcie endoskopii powinniśmy pobrać wycinkido badania histopatologicznego z dwóch częściprzełyku, części dystalnej i proksymalnej.Jeżeli mamy wykładniki, które odpowiadająskali RFS-u ułatwia nam to rozpoznanieendoskopowe, a charakterystyczny obraz trachealizacjiprzełyku zawsze powinien nasuwać podejrzenie chorobyi być przyczynkiem do pobraniabiopsji.

Jeżeli jest taka potrzeba pogłębiamydiagnostykę w kierunku innych chorób, aletak jak państwo widzą, tychchorób jest bardzo dużo, więc teżnie napędzamy niepotrzebnej diagnostyki pacjentom,żeby nie wprowadzać ich w większepoczucie choroby.A najczęściej wiele wyników jestprawidłowych, ponieważ choroba koncentruje się przedewszystkim w obrębie przewodu pokarmowego,niekoniecznie przełyku, łączy się również zinnymi chorobami, jak eosinofilowe zapalenieżołądka czy jelit, które również wostatnim czasie bywa częściej rozpoznawane,co wynika również z faktu, żeczęściej pobieramy wycinki i częściejmyślimy o tych schorzeniach.

Indywidualizujmy postępowania, obserwujmy pacjentów.Leczenie inhibitorami pompy protonowej jestskuteczne, budesonidem w bardziej zaawansowanych postaciach.Natomiast zawsze sprawdzajmy, jak nasipacjenci reagują na leki i pamiętajmy,że to, co widzimy niezawsze jest tym, co warunkuje naszsukces terapeutyczny.Więc należy bardzo indywidualizować iskupiać się na tym, co prezentujeaktualnie pacjent, jeżeli chodzi odolegliwości ze strony przewodu pokarmowego, azwłaszcza jeżeli chodzi o dysfagię.

Dziękuję bardzo.