Alergia, pasożyty czy nowotwór? Przyczyny eozynofilii

Eozynofilia, czyli podwyższony poziom eozynofilów we krwi obwodowej, to częste odchylenie, które może przysparzać trudności interpretacyjnych. U dorosłych prawidłowa liczba eozynofilów mieści się w zakresie 0–0,5 × 10⁹/l i stanowi <5% leukocytów. Wartości przekraczające 0,5 × 10⁹/l uznaje się za nieprawidłowe, natomiast poziomy powyżej 1,5 × 10⁹/l powinny skłaniać do pogłębionej diagnostyki. 

Jak klasyfikować eozynofilię? Stopnie nasilenia i typy etiologiczne

Klasyfikacja eozynofilii

Biorąc pod uwagę nasilenie, eozynofilię dzieli się na:

• łagodną: 0,5–1,5 × 10⁹/l,
• umiarkowaną: 1,5–5,0 × 10⁹/l,
• ciężką: >5,0 × 10⁹/l.

Etiologia zaburzenia może być z kolei:

• reaktywna (wtórna),
• pierwotna (klonalna),
• idiopatyczna.

Mechanizmy powstawania eozynofilów – rola IL-5 i komórek Th2

Eozynofile powstają w szpiku kostnym pod wpływem IL-5, IL-3 oraz GM-CSF. Ich liczba we krwi wzrasta w odpowiedzi na cytokiny wydzielane przez limfocyty Th2 (głównie w kontekście reakcji alergicznych i pasożytniczych). 

Najczęstsze przyczyny eozynofilii – alergie, pasożyty i nowotwory

Choroby alergiczne (najczęstsza przyczyna w krajach rozwiniętych):

• alergiczny nieżyt nosa,
• astma oskrzelowa,
• atopowe zapalenie skóry,
• eozynofilowe zapalenie przełyku,
• leki (reakcje nadwrażliwości, np. DRESS – ang. drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms).

Choroby pasożytnicze (częstsze w krajach tropikalnych, ale istotne również u podróżników):

1. inwazje tkankowe: Toxocara canis, Trichinella spiralis, Schistosoma spp., Strongyloides stercoralis,
2. zakażenia przewodu pokarmowego: Giardia lamblia, Ascaris lumbricoides (zwykle nie prowadzą do eozynofilii, jeśli brak komponenty tkankowej),
3. eozynofilia zwykle proporcjonalna do stopnia inwazji.

Choroby nowotworowe:

1. zespoły mieloproliferacyjne (np. przewlekła białaczka eozynofilowa – CEL)
   • należy rozważyć w przypadku eozynofilii >1,5 × 10⁹/l utrzymującej się >6 miesięcy,
   • diagnostyka obejmuje badania cytogenetyczne i molekularne: rearanżacje genów PDGFRA, PDGFRB, FGFR1,
2. chłoniaki T-komórkowe (szczególnie typu angioimmunoblastycznego i ziarniniaka grzybiastego),
3. rak płuca, żołądka, trzustki (jako zespół paraneoplastyczny)

Choroby autoimmunologiczne i zapalne:

• zapalenia naczyń (np. eozynofilowe ziarniniakowe zapalenie naczyń – EGPA),
• reumatoidalne zapalenie stawów (rzadko),
• toczeń rumieniowaty układowy (zwykle nie powoduje istotnej eozynofilii),
• zespół hipereozynofilowy (HES) – wykluczenie wtórnych i klonalnych przyczyn, konieczne badania obrazowe w kierunku zajęcia serca, płuc, skóry, OUN.

Inne przyczyny:

• choroby przewodu pokarmowego: choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
• eozynofilowe zapalenie jelit,
• sarkoidoza,
• niedobory odporności (np. zespół Wiskotta-Aldricha, zespół hiper-IgE).

Diagnostyka eozynofilii krok po kroku – podejście kliniczne

• Punktem wyjścia diagnostyki różnicowej jest dokładnie zebrany wywiad, który powinien obejmować informacje o: 
  1. podróżach (szczególnie do krajów tropikalnych i subtropikalnych), 
  2. kontaktach ze zwierzętami domowymi i dzikimi, 
  3. stosowanych lekach i suplementach, 
  4. występowaniu objawów alergicznych, 
  5. chorobach przewlekłych,
  6. nowotworach w wywiadzie osobistym i rodzinnym.
• Kolejnym krokiem jest analiza morfologii krwi obwodowej z rozmazem odsetkowym, który pozwala potwierdzić obecność eozynofilii i ocenić inne linie komórkowe – ich zaburzenia mogą sugerować chorobę hematologiczną.
• Utrzymująca się eozynofilia bez uchwytnej przyczyny może sugerować etiologię nowotworową, np. przewlekłą białaczkę eozynofilową lub zespół mieloproliferacyjny z komponentą eozynofilową. Celem diagnostyki wykonuje się biopsję szpiku kostnego oraz badania cytogenetyczne i molekularne. 
• W przypadkach, gdy podejrzewa się przyczynę pasożytniczą, konieczne jest trzykrotne (lub częstsze) badanie kału na obecność jaj i pasożytów, z uwzględnieniem technik zagęszczających oraz ewentualnej oceny próbek pobranych po podaniu środka przeczyszczającego. 
• Uzupełniająco należy wykonać badania serologiczne w kierunku pasożytów tkankowych – takich jak Toxocara spp., Strongyloides stercoralis, Schistosoma spp. – zwłaszcza u pacjentów z eozynofilią i objawami systemowymi przy jednocześnie negatywnych wynikach kału.
• W sytuacjach, gdy pacjent przyjmuje leki potencjalnie wywołujące reakcje nadwrażliwości (szczególnie przeciwdrgawkowe, sulfonamidy, allopurynol, penicyliny), należy rozważyć zespół DRESS – szczególnie w obecności wysypki, gorączki, limfadenopatii i zaburzeń czynności wątroby.
• Diagnostyka obrazowa (np. RTG klatki piersiowej, TK jamy brzusznej i klatki piersiowej) może ujawnić zajęcie narządów, charakterystyczne np. dla eozynofilowego zapalenia płuc, zapaleń naczyń czy nowotworów.
• Gdy eozynofilia współistnieje z objawami zajęcia wielu narządów (skóra, serce, płuca, przewód pokarmowy, OUN) i jednocześnie nie udaje się potwierdzić przyczyny wtórnej ani klonalnej, należy podejrzewać idiopatyczny zespół hipereozynofilowy (HES). W jego rozpoznaniu pomocne są: 
  1. MRI serca (w celu wykrycia eozynofilowego zapalenia mięśnia sercowego), 
  2. biopsje tkanek zajętych (np. skóry, jelita), 
  3. pomiar poziomów troponin, NT-proBNP i mediatorów eozynofilowych.
• W diagnostyce eozynofilowego ziarniniakowego zapalenia naczyń (EGPA) pomocne jest oznaczenie przeciwciał ANCA oraz wykonanie biopsji naczyń.
• Choroby zapalne jelit, choroby skóry o podłożu immunologicznym oraz rzadkie zespoły genetyczne również mogą manifestować się przewlekłą eozynofilią.

Podsumowanie: jak skutecznie różnicować i leczyć eozynofilię?

Eozynofilia może mieć różnorodną etiologię, a tym samym wymaga wnikliwej diagnostyki różnicowej, szczególnie w przypadku wartości powyżej 1,5 × 10⁹/l  i przy towarzyszących objawach klinicznych. Kluczowe jest wykluczenie poważnych przyczyn, takich jak choroby nowotworowe lub hipereozynofilowe zespoły z zajęciem narządowym. Skuteczna diagnoza opiera się na logicznym, wieloetapowym podejściu – od dokładnego wywiadu i badań podstawowych, przez testy serologiczne i molekularne, aż po ocenę zajęcia narządów. Tylko takie podejście pozwala na zapobieżenie powikłaniom i wdrożenie odpowiedniego leczenia przyczynowego.