Sesja 4, panel dyskusyjny

Witam państwa i zapraszam jużna ostatnią sesj-- sesjęodpowiedzi, pytania i pierwsze pytanie dopani profesor Czopnik, jak widzę.

Czy bezpiecznie jest pobierać wycinkize w eozynofilowym zapaleniu przełyku podczasgastroskopii?

No, bezwzględnie konieczne do rozpoznania.Jak najbardziej bezpieczne.Nie, nie ma tutaj żadnychprzeciwwskazań, które by wykluczały taką biopsję.Tym bardziej że, tak jakwcześniej wspomniałam, je-- podstawą do rozpoznaniaeozynofilowego zapalenia jest właśnie,wynik histopatologiczny, wycinków z przełyku.Natomiast raczej nie ma niebezpieczeństwa.No, pobieramy wycinki też winnych sytuacjach u pacjenta z chorobąnowotworową.Myślę, że niebezpieczeństwo jest wyższeniż przy pobraniu wycinków w kierunkueozynofilowego zapalenia.

Drugie pytanie również do paniprofesor.Jak najlepiej przyjmować budezonid?Ja rozumie w jakiej,nie formie, tylko w jaki sposób?Czy na leżąco, może nasiedząco, przed jedzeniem czy...

No, rozumiem, że to chodzitutaj o sposób techniczny?Tak, myślę, że tak.Przede wszystkim jest to tabletka,która ulega rozpadowi w jamie ustnej,powinna być położona na językui stopniowo, w ram-- w czasie,kiedy jest lek uwalniany, rozpuszczany,pacjent powinien przełykać.Następnie też nie powinien przyjmowaćżadnych płynów, pokarmów przynajmniej godzinę poprzyjęciu leku.Natomiast nie ma większego znaczenia,czy to będzie po jedzeniu, czyprzed jedzeniem.Ważne, żeby wstrzymać się przynajmniejprzez godzinę po przyjmowaniu leku odpłynów czy pokarmów.

Jeszcze jedno pytanie, czy leki

zobojętniające lub przeciwalergiczne mają wpływ nawynik badania histpat w chorobieWilson?

Przeciwalergiczne nie, neutralizujące również nie.Jedynymi takimi, które są faktycznieistotne dla fałszywie ujemnego wyniku sąwłaśnie inhibitory pompy protonowej.

Ja zanim wykonam gastroskopię zpobraniem wycinków kierunku eozynofilowego proszę, żebypacjent przynajmniej na sześć, osiemtygodni odstawił inhibitory.Wtedy no można mu daćjakąś inną terapię łącznikową, ale niestetyu tych pacjentów, którzy przewlekleprzyjmują inhibitory obraz może być zafałszowany.

Ja jeszcze dodam jeśli chodzio eozynofilowe zapalenie przełyku, bo myczęsto nie myślimy o tym,że to może być taka choroba,bo to co pokazałaś tutajwyniki badania endoskopowego i obraz makroskopowymogą występować, ale nie muszą.Często są to zmiany bardzodyskretne.Tak.Natomiast ja z doświadczenia swojegoklinicznego mam kilku pacjentów, u którychpierwszym objawem było utknięcie kęsapokarmowego- Którzy trafili w ostrym dyżurze.Nie wiem dlaczego to byłkurczak, bo najczęściej jest kęs kurczaka,nie wołowina czy wieprzowina.Nie śledź, jak to mamiejsce w Wigilię albo przed Sylwestrem,czy w czasie Sylwestra, alewłaśnie tutaj kawałek kurczaka.

Więc jeżeli przychodzi do państwapacjent, który mówi, a zwłaszcza mężczyzna,który mówi, że miał tamjakieś objawy złego, czy problemów zpołykaniem albo jakiś ból wklatce piersiowej mu się pojawia.Stwierdzili, że to jest jakieśzmiany kostne, które mogły być, alepo jakimś czasie się równieżprzyzna, że był tam pół rokutemu i usunęli mu kawałekkurczaka z przełyku.Myślę, że to jest dobrypacjent, którego właśnie państwo powinniście odrazu skierować do gastroskopii, abybyły wzięte te wycinki z dwóchczęści przełyku.

Ile tych wycinków trzeba wziąć?

No właśnie, no.Powinny być-- to może paniprofesor.Powinny być po trzy wycinki,przynajmniej pobrane z dystalnej i proksymalnejczęści przełyku.I właśnie nie do jednegopojemnika, bo to jest bardzo częstotaki błąd, który obserwuję, że

przychodzi pacjent z gastroskopią, ma pobranewycinki w kierunku eozynofilowego zapaleniaprzełyku i niestety one są pobranedo jednego pojemnika.To też nie pozwala namodpowiednio zróżnicować, ponieważ ilość eozynofili wgórnej i dolnej części przełykujest różna.Może występować równolegle choroba refluksowa,więc to też jest ważne, jaksą te wycinki pobrane.Czyli widzimy podobny problem jakw przypadku mikroskopowego zapalenia jelita grubego,o którym mówiliśmy, że lewastrona, jeżeli i potwierdzi, to możemypotwierdzić chorobę.Ale jeżeli w lewej stroniejelita, czyli jesica, odbytnica nie matakich zmian, to wcale nieznaczy, że pacjent nie ma mikroskopowegozapalenia jelita grubego.I tutaj pamiętajmy, że powinnybyć to rzeczywiście wycinki wzięte, aleto już nie od państwazależy tylko endoskopisty.Głębokie, ładne, a nie powierzchowne,bo często mogą być one wtedyniemiarodajne.

Pytanie do pana profesora Marlicza,no jak mamy mieć lepszy humori poprawić barierę jelitową, alei barierę naczyniową, to czy dietaFODMAP jest w tym skuteczna?A antybiotyki, które mogą byćskuteczne, a które niszczą czy pogarszajątą barierę naczyniową?

No z tego, co wiemyto dieta FODMAP jest skuteczna, alewydaje się, że potrzeba trochęczasu.Tak jak tutaj już słyszeliśmy4 do 6 tygodni, ale antybiotykijak najbardziej tak, ale antybiotykiniewchłanialne.I tutaj właściwie mamy jedenantybiotyk — rifaksymina.Nie powinniśmy stosować antybiotyków oszerokim spektrum, zwłaszcza jeżeli mamy podejrzenieSIBO, które jest wysnuwane częstona podstawie testów wodorowych z laktulozą,które bardzo często są niewiarygodne,gdyż mierzą czas pasażu jelitowego, anie faktyczny rozrost bakteryjny.Jeżeli chodzi o porównywalność rifaksyminyz dietą low FODMAP okazuje się,że ta porównywalność jest dosyćduża.Rifaksymina szybciej redukuje objawy.To są dane z ostatniejpracy z Alimentary Pharmacology Therapeutics.Tak więc wydaje się, żeto leczenie powinno być skojarzone.Czyli jeżeli chcemy szybko osiągnąć

efekt, to oczywiście można zastosować rifaksyminę,ale w połączeniu z dietąlow FODMAP, którą możemy kontynuować iw zależności od objawów. Później stosowaćczy probiotyki, czy inne elementy diety,czy na przykład właśnie posiłkowaćsię i włączyć neuromodulator.

I pytanie do pana profesoraSochy to jest to, o czymjuż mówiłeś o normach, aletutaj mamy pytanie, aby określić, czyzakresy prawidłowych poziomów prób wątrobowychmogą zależeć od wieku pacjenta, czypowinny zależeć od wieku pacjenta?To pierwsza rzecz.Jakbyś mógł tu dwa zdaniapowiedzieć.Może więcej, nie mówię, żeto muszą być dwa zdania.I czy istnieją dodatkowe czynniki,które przesuwają owe zakresy norm, naprzykład otyłość?Już mówiłeś, że nie maprzesunięcia normy, tylko my powinniśmy ustosunkowaćsię do ewentualnie współistniejącej choroby.Jakbyś mógł tutaj- Bardzo ciekawe,bardzo celne pytanie.

Tak, norma się zmienia.Wiemy, że ta norma zakresuALAT u najmłodszych dzieci i mówimytutaj o pierwszych osiemnastu miesiącachżycia, półtora roku powinna być nawetdo poziomu gdzieś sześćdziesiąt pięć,może i sto.Tylko, że tak jak łatwobyło opracować normę dla dzieci międzydwunastym a osiemnastym rokiem życiaw Stanach Zjednoczonych, bo łatwo impobrać krew, tak trudno zdrowymdzieciom pobrać krew w wieku zerodo osiemnaście miesięcy.Mamy jedno badanie, które tęnormę dość dobrze opisuje.Badano dzieci matek zakażonych HCVi część z tych dzieci nabyłazakażenie, ale większość oczywiście nie.Ale ponieważ mierzono im ALAT,ASPAT, więc można było z tegowykreślić normy.

Wiemy, że te normy właśnietak gdzieś powinny, ten dziesiąty piątycentyl mieścić się na poziomiegdzieś sześćdziesięciu pięciu.Stąd ta norma u małychdzieci jest większa, potem ta normasię obniża wraz z wiekiem,nie wiemy dokładnie jak.No i właśnie, żeby zakończyćna tym poziomie dwudziestu pięciu mniejwięcej u dzieci pomiędzy dwunastyma osiemnastym rokiem życia, a potemteż trochę rośnie.

Tylko znowu ja mówię mypediatrzy, jesteśmy przyzwyczajeni, że norma sięz wiekiem zmienia.Natomiast interniści, ja nie krytykujęinternistów, ale interniści jakby mają jednąnormę, a to są osobydorosłe od dwunastego roku życia dosto parę lat i rozumiem,że te normy mogą się zmieniaćjednak wraz z wiekiem, alechyba nie są aż tak dobrzeopracowane.Więc tak norma, norma sięzmienia i rozpoznanie choroby może zależećod normy.Stłuszczenie wątroby i teraz pracujemynad rekomendacjami ESPGHAN europejskimi, więc niebędę zdradzał na razie wynikówtych prac i naszego konsensusu, którychyba już ostatecznie będzie ustalonyw grudniu, więc screening w kierunkustłuszczenia wątroby będzie się opierałna ALAT-ach i to określenie, najakim poziomie ALAT-y uznamy zanieprawidłowe będzie decydowało o rozpoznawaniu choroby.Czyli tak ważna jest norma.Ja myślę, że w pediatrii,ale też w internie powinniśmy pewnieosobny czas poświęcić opracowywanym normomi no krytyce tych norm, które,z którymi mamy do czynienia.

Jeszcze jedno pytanie do Ciebie.No mówiłeś tutaj o badaniachgenetycznych w chorobie Wilsona.Czy rzeczywiście możemy na nichtak bardzo polegać?

Tak, no, jeśli są dobrzewykonane, jeśli są wiarygodnie wykonane, więcoczywiście certyfikacja laboratoriów powinna tutajodgrywać też istotną rolę.Techniki NGS są obecnie bardzoskuteczne i tak jak kiedyś wopisywanych w dobrych ośrodkach kohortachpacjentów z chorobą Wilsona nawet kilkanaścieprocent nie miało potwierdzenia molekularnego.Myślę, że w tej chwilito jest około pięciu procent.Czyli krótko prawie u każdegopacjenta jesteśmy w stanie potwierdzić chorobę,ale wspomniałem o pewnych kruczkach.Niestety w badaniach molekularnych czytechnice NGS nie wszystko jest takieproste.Są to warianty nieznanego, nieznanejpatogenności, tak jak mamy osiemset gdzieśmutacji, które są patogene, októrych wiemy, że są patogenne, todużo więcej mamy tych, októrych nie wiemy, czy są patogenne.Więc znowu to jest wyzwaniei widzicie państwo, ile jest tychmutacji.W Polsce mamy tę częstąmutację H dziesięć łamane na sześćdziesiątdziewięć q.Na szczęście na tyle częstą,że, że dość często pozwala namona na potwierdzenie choroby.Ale no tych mutacji jestdużo więcej.Wreszcie jest tak, że jaknie znajdziemy mutacji to może byćto choroba Wilsona, bo naprzykład delecja w tym regionie kodującymbiałka spowoduje chorobę Wilsona.A techniki NGS jeszcze paręlat temu tych mikrodelecji nie wykrywały.Też opublikowaliśmy taką pracę pokazującąmikrodelecję jako, jako tę przyczynę genetycznąchoroby Wilsona.

No i wreszcie może byćtak niestety, zwróćcie Państwo uwagę, żemoże być to nowa choroba.Odkryliśmy parę nowych chorób przyokazji choroby Wilsona.Wątpliwiśmy ostatecznie, że to jestchoroba Wilsona, nie mając potwierdzenia właśniew badaniach genetycznych w NewEngland Journal of Medicine czy wJournal of Hepatology opisaliśmy dwienowe choroby z zakresu zaburzeń glikozylacjibiałka, więc i w takimposition paper naszym S jest pierwszymautorem z Lancet z dwatysiące dwadzieścia jeden.

Mówiąc o stłuczeniach wątroby, pokazaliśmyjakby takie trzy grupy.Wówczas MAFT bo MAST tood niedawna nazywamy stłuczenie wątroby związanez otyłością, monogenowe choroby stłuszczeniowejak choroba Wilsona i te, którejeszcze nie są odkryte, alebędziemy je odkrywać.Tak, to jest ta trzeciagrupa, więc cały czas odkrywamy nowechoroby.

Jeszcze jedna uwaga do Twojegowykładu, bo powiedziałeś, że częste chorobywątroby obecnie w Polsce toMASLD i HCV, ale ja dodałbymjeszcze alkoholową chorobę wątroby.

No tak, ja jako pediatranie chciałem o tym wspominać, aleoczywiście tak.Pamiętajcie państwo, że żebynie zapominać o alkoholowej chorobie wątroby,a w tej chwili wnowym algorytmie czy nomenklaturze MASLD mamycoś takiego jak MET ALD,który dzieli się jeszcze na podtypyw zależności od ilości spożytegoalkoholu.I ja myślę, że niejednaosoba, która może mieć rozpoznane METALD to przy takim spożyciualkoholu jak tam jest w tejostatniej grupie, które mogą spożywać,no to ma zdecydowanie alkoholową chorobęwątroby, a ta metaboliczna tojest tylko dodatek.Taki kwiatek do kożucha wtym przypadku jeszcze widzę jedno pytanie

ostatnie czy preparaty cynku sąwystarczające?Można leczyć w monoterapii?

Tak.Znaczy zawsze jednak polecamy monoterapięalbo cynk, albo chelatory, nie kombinowaniedlatego, że kombinacja jest raz,że trudna technicznie, wymaga jakichś tamprzerw i trudno jest oceniaćna podstawie parametrów miedziowych, że takpowiem, wydalania miedzi, skuteczność iprzestrzeganie takiej terapii.Więc nie polecamy kombinacji.To jest pierwsza rzecz, mimoże ona się pojawia w różnychpublikacjach. A druga sprawa to takmówimy, że preparaty cynku w takzwanej nieistotnej non significant liverdisease.W tym sensie non significant,że bez cech marskości i powikłańmarskości, prawda?Wydłużenia INR-u, żylaków przełyku, wodobrzuszai tak dalej, że w tejpostaci możemy stosować preparaty cynkui chelatory miedzi właściwie dowolnie, jakkto woli, ale preparaty cynkusą pewnie trochę bezpieczniejsze i dlategopreferujemy zazwyczaj preparaty cynku.I ta non significant liverdisease może być ze wzrostem ALATlub bez wzrostu ALAT, bokiedyś mówiono u pacjentów bezobjawowych.A co to znaczy bezobjawowypacjent?Czy ten, który ma wzrostALAT to jest bezobjawowy czy nie?Toczyła się dyskusja, więc myśmyto bardziej precyzyjnie w tych naszychwytycznych europejskich opisali.

A w znaczącej chorobie wątroby,dlaczego tylko chelatory miedzi?Oni działają silniej, mocniej, tak?I tutaj no niestety, niemamy czasu na to, żeby sprawdzićczy cynk zadziała, ale opóźnieniew działaniu cynku jest dość duże,więc zdecydowanie w tej istotnejchorobie wątroby tylko chelatory miedzi.

Szanowni Państwo, konferencja Pierwsze krokiw POZ, kolejna edycja dobiegła końca,a ja serdecznie dziękuję wszystkimuczestnikom po drugiej stronie za wytrwałość,za chęć bycia z nami,za zadawanie pytań.

Mam nadzieję, że wszystkie prelekcjespełniły Państwa oczekiwania, poziom merytoryczny iforma prezentacji była zadowalająca, ajednocześnie informacje, które przekazaliśmy Państwu nopozwoliły na pogłębienie Państwa wiedzy,ale jednocześnie będą możliwe do wykorzystaniaw Państwa praktyce klinicznej, cojak powiedziałem, będzie ułatwiało Wam pracę,ale przełoży się na dobropacjenta i lepszą, szybszą diagnostykę, cow wielu przypadkach może umożliwićwczesne leczenie i zapobieganie rozwojowi powikłańchorób, o których mówiliśmy.

Także jeszcze raz serdecznie dziękuję.Dziękuję wykładowcom przede wszystkim, którzyno przygotowali uważam bardzo ciekawe wykładyna bardzo wysokim poziomie ijednocześnie no starali się przekazać toPaństwu w sposób jak najbardziejprzyjazny i zrozumiały.Dziękuję również sponsorom za to,że pomogli nam w organizacji tegoprzedsięwzięcia, bo bez tego, bezich pomocy nie byłoby to możliwe.

Zapraszam za rok na kolejnąkonferencję.Proszę o sugestie, proszę opropozycje tematów, bo tak jak powiedziałem,ten, to wydanie, ta dzisiejszakonferencja opierała się głównie na Państwasugestiach, propozycjach i prośbach okonkretne wykłady.Wiemy, że w ciągu kilkugodzin nie jesteśmy w stanie zaspokoićwszystkich Państwa próśb, objąć wszystkichtematów, co jest niemożliwe, ale napiszcienam też, czy wolicie formęmniej skomplikowaną, bardziej skomplikowaną, bo czasaminam wydaje się, że myprzedstawiamy temat bardzo prosto.A może rzeczywiście jest totylko proste dla nas?

A pamiętajcie nie ma głupichpytań.Mogą być co najwyżej głupieodpowiedzi, ale mam nadzieję, że takichdzisiaj nie było.Dziękuję bardzo.Miłego wieczoru.Do widzenia.