Panel dyskusyjny – cz. II

I rozpoczynamy, proszę państwa, dyskusję.Na początku pytania do pierwszegowykładu do pani profesor Waśko-Czapnik.Jak długo możemy bezpiecznie prowadzićterapię pro-kitem?Tak, jak wspomniałam, w HPL-ujest dwanaście tygodni we wskazaniu dochoroby refluksowej przełyku, natomiast przydyspepsji osiem tygodni.Jak długo po odstawieniu inhibitorapompy utrzymujemy prokinetyk?A to w zależności odtego, jaki mamy stan kliniczny.Jeżeli w zależności od nasileniadolegliwości u pacjenta, bo jeżeli dolegliwościustępują, nigdy nie odstawiamy odrazu, żeby uniknąć efektu odbicia.To dotyczy zarówno inhibitorów, jaki prokinetyków, bo jednak ten efektgdzieś może być przytłumiony.Natomiast zawsze staramy się odstawiać,redukując dawkę do dwóch razy dzienniez dawki pełnej, a potemdoraźnie, w przeciągu dwóch, trzech tygodni.

I kolejne pytanie.Nie wiem, czy dobrze zrozumiałem.Czy pro-kit można brać doraźniew leczeniu choroby refluksowej?Jeżeli mamy już wygaszone objawy,jeżeli pacjent nie ma dolegliwości ijest praktycznie, można powiedzieć, wremisji, jeżeli chodzi o chorobę refluksową,to tak.Jeżeli tylko występują objawy, jestnaszym celem leczenie na żądanie, czyliunikanie takiego leczenia ciągłego.Więc w momencie, kiedy magorszy dzień, kiedy sporadycznie występują dolegliwości,nie wymagają terapii ciągłej, możnapodawać doraźnie.To jest praktyka kliniczna, rzeczywiście.Natomiast no nie do końcatak jest w wytycznych i wrekomendacjach, prawda?Ponieważ nasze wytyczne i rekomendacjejednak ciągle sugerują terapię dodaną, prawda?Terapię dodaną, natomiast też, no,jakby celem naszej terapii jest zakończeniei odstawienie leków tak, bypacjent został uwolniony od dolegliwości bezleków.To prawda, więc jeśli pacjentowipomaga, to jak najbardziej tak.To jak najbardziej może być.

I kolejne, ostatnie już pytaniedo pani profesor, trochę może mniejzwiązane z tym tematem, aleczy przy zapaleniu żołądka wywołanym refluksemżółci, jaka jest skuteczność kwasuursodeoksycholowego?W jakiej dawce warto stosowaćw tym przypadku?Więc tak, jest skuteczny, ponieważmechanizm wiązania żółci przez kwas ursodeoksycholowyjest na tyle skuteczny, żew środowisku kwaśnym, gdzie żółć, nowchodzi w reakcję chemiczną praktycznie,jeżeli chodzi o kwas i żółć,to powoduje mniejsze wytrącanie sięsoli kwasów żółciowych i też mniejszedziałanie drażniące.Stąd też zasadność stosowania kwasudeoksycholowego przy zapaleniu żółciowym żołądka jest.Tutaj też de facto wartosię wspomóc prokinetykiem.Jednak mimo wszystko po to,żeby uszczelnić odźwiernik, aby zwiększyć opróżnianieżołądka, no i też zapobiegaćcofaniu treści wysokiemu, czyli do przełyku.Wiemy, że najbardziej toksyczna dlaprzełyku jest właśnie żółć, nawet jeżelichodzi o aspekty przełyku Barretta.Więc więc jak najbardziej tak.Zresztą w wytycznych Mayo sąrównież zalecenia, które mówią, że kwasdeoksycholowy plus prokinetyk jako leczeniestandardowe i właśnie nie z inhibitorempompy protonowej, bo potrafi nasilaćdolegliwości, a to jest najczęstszy błąd.Dokładnie, dokładnie nie ten mechanizmdziałania.Natomiast ocenia się, że powinienbyć odpowiednio dobrany do masy ciałapacjenta, czyli około dwudziestu pięciumiligramów na kilogram masy ciała.

I ostatnie pytanie, też trochęmało związane z tematem wykładu.Jaki czas przyjmowania NLPZ przezpacjenta należy uznać za wskazanie dojednoczesnego stosowania inhibitora pompy protonowej?W zaleceniach działania osłonowego mówisię, że tak długo, jak działaczynnik uszkadzający, więc de factotak długo, jak będzie zalecane stosowanieNLPZ-u, tak długo stosujemy inhibitorpompy protonowej.Tak i zdecydowanie, proszę państwa,tutaj to jest dobra odpowiedź.Jak najbardziej, ale też zdecydowanienależy pamiętać, że to nie czasjest ważny.To są grupy ryzyka- Bonie u wszystkich musimy stosować.No ale to jest temattroszkę inny, więc przechodzimy już, dziękujemybardzo i przechodzimy do innychpytań.

Czy w przypadku wykrycia hipofosfatemiipo zastosowaniu żelaza parenteralnie należy włączyćpreparat doustny fosforu w celukorekcji zaburzeń?Jak to wygląda z tymzaburzeniami?Może proszę- Tak, jest tobardzo dobre pytanie.Otóż hipofosfatemia zazwyczaj ma charakterłagodny i przejściowy, w związku ztym zazwyczaj nie wymaga terapii.Zalecenia mówią o tym, zazwyczajproponowałabym, żebyście państwo kierowali do ośrodka,gdzie zostało podane żelazo.Zazwyczaj wiemy, co z tymzrobić dalej.Jeśli chodzi o taką terapię,to raczej w pierwszej linii rekomendacjemówią, żeby podawać witaminę D3.Hipofosfatemia leczona preparatami doustnymi jużjest jakby, preparaty doustne są nasamym końcu.Zazwyczaj po prostu hipofosfatemia niewymaga, nie wymaga terapii.

W którą stronę kierować diagnostykę,gdy żelazo przyjmowane per os jestnieskuteczne?Gdy, no cóż, ta, gdyżelazo doustne u pacjentów z nieswoistymichorobami zapalnymi jelit jest nieskuteczne.Wówczas to wskazanie po prostudo podania parenteralnego żelaza.I to o tym właśniemówiłam, jeśli chodzi o wytyczne.Natomiast jeśli rzeczywiście w przypadkubraku skuteczności, mamy brak skuteczności wpodaniu parenteralnego żelaza, wówczas musimysię przyjrzeć pacjentowi, bo być możemamy aktywną formę choroby.Może pacjent ma krwawienie chociażbyz jakiejś, na przykład, chociażby zgórnego odcinka, z nadżerek.Wówczas musimy jeszcze raz wrócićdo pacjenta, zebrać dokładny wywiad, takżedotyczący przyjmowanych leków, przeanalizować jeszczeraz to, co się dzieje zpacjentem, ześlij badania i ewentualniezalecić dalsze, dalsze leczenie.Ale po braku skuteczności doustnychpreparatów żelaza pierwszą linią jest jednaksuplementacja parenteralna.Przede wszystkim żelaza doustnego niemożemy stosować zawsze.Jeżeli jest głęboka niedokrwistość- Oczywiście.Nie stosujemy i to teżpani powiedziała i to trzeba podkreślićtylko przy łagodnej niedokrwistości-Dokładnie tak i przy braku- Upacjentów z nieswoistymi chorobami zapalnymijelit.Ciągle to podkreślamy. I pro-- panidoktor jeszcze do pani.

Jakie są skuteczne metody nazmniejszenie dolegliwości żołądkowo-jelitowych u pacjentów przyjmującychżelazo doustne?Czy stosowanie probiotyków w tejsytuacji ma sens?Bardzo dobre znowuż pytanie.Po pierwsze, zazwyczaj wiemy, żejednak te preparaty do-doústne żelaza najlepiejwchłaniają się, jeśli są przyjmowanena czczo, na przykład z witaminą,witaminą C, z kwasem askorbinowym,który zwiększa skuteczność wchłaniania żelaza.Natomiast zwiększenie dawki nie polepszyzazwyczaj u naszych pacjentów wchłanialności.Czasami rekomenduje się na przykład-Ale skuteczne metody na zmniejszenie dolegliwości.Dolegliwości.Na przykład po posiłku pacjentmoże przyjmować preparat doustny, a nie,a nie na czczo.Natomiast rzeczywiście są pewne badania,jeśli chodzi o probiotyki dotyczące zwiększeniaskuteczności absorpcji samego żelaza wprzypadku niektórych probiotyków natomiast te badaniasą właśnie to jest jednobadanie, które znam i nie dotyczyono pacjentów z nieswoistymi chorobamizapalnymi jelit.Jednak jest to badanie napopulacji ogólnej.W związku z tym trudnomi się tutaj odnieść specyficznie do-doskuteczności probiotyków w przypadku- Niema takich zaleceń, nie ma zaleceńdo-- probiotyki, nie ma mechanizmunawet takiego, żeby probiotyki łagodziły objawyżołądkowe ze strony przewodu pokarmowego.Pamiętajmy, że one są spowodowanetak zwaną reakcją Fentona, czyli nasileniemzapalenia w jelicie, prawda?A u tych pacjentów itak mamy zapalenie, więc generalnie raczejnie tędy droga.Dokładnie.Raczej trzeba wtedy przejść napreparaty parenteralne.I jeszcze jedno chciałbym podkreślićto jednak to, żeby właśnie niezwiększać tej dawki żelaza, ponieważto tylko nasili dolegliwości, a niezwiększa wchłanialności żelaza.Tak jest.No i mnóstwo pytań do

pana doktora Bednarczuka.Jak się okazuje, temat jestciekawy, mam nadzieję dla słuchaczy.Nie wszystkie pytania dotyczą bezpośredniosamego wykładu, ale to po kolei.

Jakiś czas temu słyszałem opinię,że przed kolonoskopią powinno się odstawićpokarmy zawierające nasiona, pestki nawetna dwa tygodnie przed badaniem, żebysię lepiej przygotować do badania.Czy postępowanie takie ma sens?Właściwie pan na to odpowiedział,ale proszę jeszcze raz podkreślić.Tak, w zaleceniach ta dietadotyczy doby przed.Owszem, jeśli jest pacjent, jeślijest to kolejne badanie, a naprzykład faktycznie miał wcześniej opisywane,że to było nieskuteczne ze względuna zaleganie na przykład pestek.Tak, można takie zalecenie wydać,natomiast nie jest to zalecenie rutynowodla każdego pacjenta.Pacjenci, jeśli wezmą pod uwagęte wszystkie zalecenia, czyli tę dietębezresztkową dobę przed, faktycznie, jeślibędzie przygotowanie w formie splitu, jeśliono będzie przygotowaniem rzeczywiście pełnym,nie?No pacjent nie próbuje nasoszukiwać.No to powinien ten pacjentbyć dobrze przygotowany, nawet jedząc te-tepestki na kilka dni przed.No, one po prostu powinnybyć przez przewód pokarmowy jednak usunięte.

Dobrze, panie doktorze, kolejna sprawa.Też mówił pan to, więcjeszcze proszę raz podkreślić - złotegodziny to...Złote godziny to między piątąa drugą godziną przed kolonoskopią.To jest ostatnia dawka preparatuprzeczyszczającego.A odpowiadamy słuchaczowi, który pyta,czy dwie godziny to nie zamało?Nie, nie za mało.Nie, nie za mało, jeślijest to w formie split.Dlatego, że to warto jeszczezauważyć, o tym nie mówiłem —ta pierwsza dawka w formiesplit zwykle działa nieco dłużej.To znaczy tam jeszcze jestwięcej mas kałowych, przy tym pierwszympodejściu i czasem ten pacjent,to uczucie wypróżnienia to ma przeznawet kilka godzin.Natomiast ta druga dawka po-potym odstępie najczęściej jest dawką, któradziała bardzo szybko i jużz dużo mniejszym nasileniem.To znaczy zakłada się, żepierwsza dawka rozcieńcza ten-ten kał wświetle jelita i go wydala.Natomiast ta druga dawka wyczyszczatylko to, co było przyklejone wfałdach jelitowych, oczyszcza do końcajeszcze raz kątnice tam, gdzie tegozalegania jest najwięcej i todziałanie jest zwykle znacznie szybsze.Te dwie godziny rzeczywiście działająmiędzy pięć a dwie.Rzeczywiście jest to skuteczne iwtedy widzimy, że jest to najlepiej.Może to być również wciągu jednej doby, jednego dnia.Czyli to jednodniowe przygotowanie teżjest akceptowalne i wcale nie jestgorsze od tego rozłożonego- Jednodniowew splicie.Oczywiście w splicie, czyli jednadawka rano, jedna dawka później, zakładającte złote pięć godzin przedkolonoskopią, jeśli ona jest wykonywana wgodzinach popołudniowych.Ciągle to jest sprawia kłopotylekarzom.Pamiętajmy niskoobjętościowe preparaty, nowe preparaty,split, prawda i te godziny.I te godziny.Oczywiście między tymi dawkami pacjentmoże pić płyny, jeśli ma takąochotę.Ta pierwsza dawka może spowodowaćteż u tego pacjenta już nawetodwodnienie.Dlatego może pić, jeśli chce,to może pić.Ważne, aby to były płynyprzeźroczyste.Mogą być słodkie, słone, smakowewody, aby były przeźroczyste i bezgazu, żeby nam się niepieniła treść.

I kolejne pytanie czy istniejekonieczność dostosowania dawki leków przygotowujących dokolonoskopii u pacjentów otyłych domasy ciała pacjenta?To znaczy w niektórych, niektórychpreparatach jest napisane, są napisane tezalecenia.Natomiast ja zwykle pacjentom mówię:jeśli pacjent, który jest otyły, naprzykład zrzuci te czterdzieści kilogramówczy pięćdziesiąt, czy mu się zmieniwtedy jelito w środku, tadługość tego jelita?Otóż nie.Niezależnie czy on będzie ważyłpięćdziesiąt, czy-czy sto pięćdziesiąt, to jelitopozostanie wewnątrz takie samo.Zalecamy po prostu, aby pacjentsię przygotowywał według tych zaleceń.One są wszystkie dla pacjentówjednakowe.To, co nawet podkreślałem, równieżdla pacjentów z zaparciami.Jeśli pacjent się dostosuje dotego splitu, również pacjent z otyłościąbędzie przygotowany dobrze.Jeśli ten preparat oczywiście wypijei jeśli się zastosuje do tychzaleceń.U tych pacjentów szczególnie ważnyjest ten split właśnie dlatego, żezwykle tych mas kałowych faktyczniew tym jelicie może być dużowięcej niż w takim jelicieu osoby szczupłej.Tym bardziej jest ważne, żebyta pierwsza dawka ten kał rozcieńczyłai-i wydaliła większość, a tadruga jest w stanie wtedy poodklejaćresztki jeszcze i odczyścić kątnice.I u tych pacjentów splitjest szczególnie polecany.

A teraz również pytanie dodoktora Bednarczuka, chociaż o żelazie.Czy należy odstawić preparaty żelazaprzed kolonoskopią?Tak, rzeczywiście o tym niepowiedziałem.Może faktycznie powinienem powiedzieć tutajna kanwie mówienia o żelazie.Faktycznie mówi się, że okołotygodnia powinno się preparat żelaza wcześniej--oczywiście preparaty doustne.Dlatego, że one po prostubarwią jelito.Raz, że mogą powodować dodatkowezaparcia, a dwa, że barwią jelitoi to jelito w środku.Czasem, jeśli pacjent tego niezrobi, to wygląda to jak resztkiasfaltu po prostu poprzyklejane wświetle jelita.Najbardziej obrazowo tak to wyglądai po prostu zaburza faktycznie tenkońcowy wynik. No i kolejne pytanie,które, na które niestety pewnie wcałości nie odpowiemy, bo tobyłby temat kolejnego co najmniej dwudziestopięciominutowegowykładu, ale króciutko panie doktorze.

Czy odstawiać leki przeciwkrzepliwei przechodzić na heparynę?Proszę państwa, obiecuję, że jeżelijeszcze się spotkamy, to ten tematwybiorę, bo to jest temat,który też ciągle budzi kontrowersje, botu nie ma jednej odpowiedzi.Oczywiście, że tak.Właśnie to jest temat nakolejny dwudziestominutowy wykład co najmniej dlatego,że w tej chwili tychpreparatów, sami państwo to wiecie, jestmnóstwo.Są preparaty te takie standardowe,czyli inhibitory witaminy K, irównież cała grupa tych nowychleków przeciwkrzepliwych.Oczywiście przed kolonoskopią należy jeodstawiać, dlatego, że, zakładamy, żekolonoskopia nie ma nam potwierdzićzdrowego jelita, tylko ma przy okazjiusunąć, jeśli są zmiany podpostacią polipów, w tym jelicie.Jedynego preparatu, którego nie odstawiamyto jest akard.Akard nam w żaden sposóbnie przeszkadza ani w diagnostycznym badaniu,ani w terapeutycznym.Dawka podstawowa akardu powinna zostać,jeśli jest to, jeśli pacjent jestleczony wiel-- kilkoma lekami, odstawiamyte pozostałe, natomiast akard zawsze zostawiamy.Jest to dla pacjenta poprostu bezpieczniejsze, natomiast w żaden sposóbnie powoduje zwiększenia powikłań wtrakcie kolonoskopii.Warto jednak zwracać uwagę nato i jeśli pacjent na przykładnie może tych leków odstawić,to może lepiej przesunąć mu terminkolonoskopii do czasu, kiedy będziemógł, te leki przeciwkrzepliwe naprzykład zatrzymać, a wykonać kolonoskopię,która będzie dla niego tym badaniemjednocześnie z możliwością diagnostyki, aniepotrzebnie je powtarzać.Proszę państwa, temat jest jeszczebardziej skomplikowany.No oczywiście, tak jak pandoktor powiedział, nie da się tegodobrze opowiedzieć, ponieważ to zależyi od ryzyka gastrologicznego, ale takżeod ryzyka kardiologicznego.Więc nie u wszystkich pacjentówmożemy odstawić i nie u wszystkichmusimy odstawić i preparaty typuDOAK czy NOAK, bo to różnesą nazwy, prawda?Już nie mówimy nowe, boone już nie są takie nowe,tylko bardziej direct, prawda?Czyli DOAK.Preparaty tego typu też onesą odstawiane krótko przed badaniem, boto jest jeden dzień przedbadaniem diagnostycznym i czterdzieści osiem godzinprzed badaniem terapeutycznym.Więc krótko.

I nie, nie dajemy wtedyheparyny.Nie ma żadnych do tegowskazań.Dlatego, że jest inna-- inny,inny punkt uchwytu działania heparyny niżtych leków, więc heparyna niezastąpi tego działania.Ale obiecuję, że wrócimy dotego tematu.

Proszę państwa, mamy jeszcze pytaniado doktora Bednarczuka.To nie jest ostatnie.Tak jak mówiłam, rzeczywiście tematprzygotowania do kolonoskopii pozornie taki znany,w ogóle nie jest znany.Lekarze, nie tylko lekarze POZ,także gastenterolodzy nie wykorzystują możliwości, jakiedaje nasz rynek i jakiedają wytyczne.Mamy mnóstwo preparatów, możemy wybraćpreparat bezpieczny.Pacjent nie musi pić czterechlitrów, może pić cztery litry wodyi wypić trzysta mililitrów preparatuna przykład lub inne, prawda?

Czy w przypadku cukrzycy upacjenta przed kolo-- co w przypadkucukrzycy u pacjenta przed kolonoskopią?Natomiast na przykład duże spadkicukru bez posiłków w czasie przygotowaniado kolonoskopii.Oczywiście pacjent nie powinien przedewszystkim przyjmować leków hipoglikemizujących.To jakby jest podstawa, jeślipacjent nie, nie je, nie przyjmujetych diet-- tych leków.Natomiast to, co mówiłem, tadieta nie musi być dietą niskokaloryczną.To może być dieta normokaloryczna.Pacjent może otrzymywać węglowodany.Równie dobrze może pić słodkiepłyny.Słodkie płyny w żaden sposóbnie przeszkadzają nam przecież w badaniu.Wchłaniają się zupełnie w jeliciecienkim.Nie, -- cukier nie barwitych preparatów.Może pacjent w każdej chwilinapić się słodkiego płynu, bezszkody dla przygotowania.Wręcz powinien.I to, co mówiłem.Dieta normokaloryczna wręcz lepiej przygotowujepacjenta do kolonoskopii niż dieta płynnaniskokaloryczna, więc warto tutaj jeszczezwrócić uwagę, że ograniczamy błonnik.Błonnik w żaden sposób nacukrzycę przecież nie wpływa, natomiast zupełnienie musimy ograniczyć wchłanialnych węglowodanówczy białek.Tak to jest też tosą kolejne mity, prawda?Kolejne mity dotyczące głodzenia pacjenta,konieczności głodzenia pacjenta przed kolonoskopią.Aczkolwiek też w zwyczaju naszejkliniki jest, że jeżeli pacjent jestz cukrzycą i przygotowujemy gow splicie: dawka wieczorna i dawkaranna, to staramy się gowziąć jak najszybciej, właśnie po tychdwóch godzinach od razu.Aczkolwiek zachowując ten reżim czasowydla dobrego przygotowania i najlepiej oczywiściew splicie.To tak samo dla pacjentówz cukrzycą ma znaczenie.Ci pacjenci często mają tojelito, jak to się mówi, leniwe,więc lepiej jest przygotować nadwie tury niż pacjent, który wypijanaraz dużą dawkę i naprzykład może ją zwymiotować.Tak, zaburzenia motoryki to jestkolejny bardzo ciekawy temat u pacjentówz cukrzycą, bo to możebyć powodem gorszego przygotowania tych pacjentów.

I tu nawet, no, akuratkolega z naszej kliniki pan doktorLewandowski opublikował, był współautorem takiejpracy dotyczącej sposobu przygotowania u pacjentówz cukrzycą.Mówi się, że być możeoni powinni być przygotowywani jednak trochęinaczej, ale zaleceń na tentemat na razie nie ma, aniszczególnych preparatów, mimo że tobyło tematem jednego z grantów NCBR-ui być może, być możetaki preparat się pojawi, ale narazie innych preparatów nie mai najczęściej przy dobrym przygotowaniu niema innych potrzeb.

To są, proszę państwa, wszystkiepytania.Jeżeli ktoś z Państwa majeszcze jakiś komentarz czy pytanie, tobardzo proszę.Jeżeli nie, to jeszcze razbardzo dziękuję za-- państwu za wykłady,za przygotowanie, za ciekawe tematy.Bardzo dziękuję państwu po drugiejstronie ekranów za uwagę, za to,że jesteście Państwo z nami.Za pytania, które napłynęły imam nadzieję wątpliwości, które udało namsię rozwiać.Szanowni Państwo, bardzo dziękujemy zaten webinar i informuję jeszcze, żena portalu Remedium te wykładybędą jeszcze dla Państwa dostępne.Bardzo serdecznie dziękuję ekspertom.Bardzo serdecznie dziękuję Państwu idobranoc.