Czy powodzenie terapii eradykacyjnej zawsze tkwi w doborze schematu leczenia?

Dzień dobry.W dniu dzisiejszym chciałbym przedstawić,przez najbliższe dwadzieścia minut zastanowić sięwspólnie z Państwem, czy kluczemdo efektywnego leczenia Helicobacter pylori jestdobór odpowiedniego schematu leczenia.Oczywiście w naszych rozważaniach będziemyopierać się na najnowszych wytycznych, polskichwytycznych leczenia zakażenia helicobacter pylori,które ukazały się w październiku 2022roku.Oczywiście one w dużej mierzeopierają się na wytycznych z Maastricht6 z 2021 roku, alenależy podkreślić, że nie są ichbezpośrednią kopią.W opinii polskich autorów różnicew antybiotykooporności, antybiotykowrażliwości Helicobacter pylori, jakrównież różnice w częstości występowaniaraka żołądka w poszczególnych regionach światapredysponują do tego, aby leczeniezakażenia Helicobacter pylori było dedykowane dodanej populacji pacjentów.

Większość z Państwa dopiero zaczynaswoją przygodę z wdrażaniem wiedzy zdobytejpodczas studiów, więc w trakcietej prezentacji postaram się, aby tateoria stała się dla Państwaoczywistością.

Helicobacter pylori, przede wszystkim trzebapowiedzieć jasno i otwarcie, ma charakterinfekcyjny, niezależnie od objawów ipowikłań choroby.Przede wszystkim powoduje reakcję zapalnąbłony śluzowej żołądka.Ponadto, jest to reakcja odwracalna.Poprzez leczenie jesteśmy w staniedoprowadzić tą błonę śluzową do wyleczenia.Oczywiście, jeżeli te zmiany niesą na tyle zaawansowane.To stwierdzenie zostało już zaprezentowanew 2015 roku podczas konsensusu w

Kyoto.Szanowni Państwo, przeważający odsetek, nawetosiemdziesiąt procent zakażonych nie ma żadnychobjawów, ani co ważne, teżpowikłań choroby.

Ta mapa przedstawia najnowsze daneepidemiologiczne, które zostały opublikowane w Naturew tym roku, które przedstawiajączęstość występowania zakażenia Helicobacter pylori wśródpacjentów dorosłych, czyli powyżej osiemnastegoroku życia w latach 1970-2016.Szacuje się, że w Polscejest to blisko pięćdziesiąt, sześćdziesiąt dziewięćprocent osób dorosłych.Ponadto trzeba podkreślić, że częstośćwystępowania zakażenia Helicobacter pylori jest niestetypowiązana ze standardami opieki medycznejw danym kraju, co zresztą widaćteż na tej mapie.

Ta z kolei mapa przedstawiaczęstość występowania zakażenia Helicobacter pylori udzieci, czyli u pacjentów poniżejosiemnastego roku życia.Szacuje się, że blisko trzydzieściprocent osób, dzieci na świecie jestzakażonych.

Ponadto, proszę Państwa, przechodząc donastępnego aspektu.Już w dziewięćdziesiątym pierwszym rokupodkreślono, że Helicobacter pylori jest czynnikiempowstawania ryzyka raka żołądka.Oczywiście Kaskada Korei bardzo jasnoi klarownie podkreśla cały ten proces.Helicobacter pylori nie jest tutajjedynym czynnikiem.Niemniej przewlekłe zapalenie prowadzące dometaplazji, następnie dysplazji i powstawania komóreknowotworowych wespół z oczywiście nieprawidłowymstylem życia, czynnikami ryzyka, czynnikami genetycznymimoże w znaczący sposób doprowadzićdo powstawania raka żołądka.

Helicobacter pylori to mikroaerofilna pałeczkaGram ujemna o biegunowych rzęskach, proszęPaństwa, one oczywiście nadają jejzdolności ruchowych.Występuje ona w dwóch formach:przetrwalnikowej, zwanej inaczej kokoidalną oraz wegetatywnej,czyli takiej spiralnej.Zjadliwość przede wszystkim tej bakterii

zależy od dwóch białek: CagA orazVagA.

Częstość występowania szczepów CagA pozytywnychw populacji zachodnioeuropejskiej szacuje się nablisko sześćdziesiąt procent szczepów, natomiastw populacji wschodnioazjatyckiej jest to bliskodziewięćdziesiąt procent szczepów, co bezpośrednioprzekłada się na częstość występowania zarównoowrzodzeń żołądka i dwunastnicy, jakrównież częstość występowania raka żołądka wtejże szerokości geograficznej.

A zatem pojawia się pytanie,czy testować wszystkich?Osoby młode, a może starsze?Kobiety w ciąży czy teżplanujące ciążę?

Proszę Państwa, trzeba jasno podkreślić,że wprowadzenie na masową skalę screeningunie byłoby najlepszym rozwiązaniem ztego względu, że prowadziłoby do narastającejantybiotykooporności Helicobacter pylori, jak równieżinnych bakterii.

Oczywiście idealną prewencją byłoby wynalezienieszczepionki.Takie próby miały miejsce wlatach dziewięćdziesiątych, ale, niestety, one skończyłysię niepowodzeniem.

Zatem czy leczyć?Tutaj przedstawiam Państwu w przeglądziesystematycznym i metaanalizie obejmującej łącznie bliskotrzy miliony osób, opublikowanej wtym roku właśnie w Landsecie.Częstość zakażenia Helicobacter pylori naświecie, proszę Państwa, spadła z pięćdziesięciuośmiu procent w latach osiemdziesiątych,dziewięćdziesiątych do czterdziestu trzech w latach2011-2022.

Ponadto w prospektywnym badaniu zrandomizacją grupą kontrolną, kontrolowanym placebo, oceniającymefektywność eradykacji Helicobacter pylori ukrewnych pierwszego stopnia osób z rakiemżołądka, udowodniono, że ta eradykacjaistotnie, istotnie zmniejsza ryzyko zakażenia, ryzykoraka, aż o czterdzieści pięćprocent.

Wskazania do testowania w kierunkuHelicobacter pylori, proszę Państwa, nie zmieniłysię od 2014 roku, czyliniestety wtedy, kiedy zostały opublikowane ostatniewytyczne, polskie wytyczne leczenia zakażenia<Helicobacter pylori.

Należy podkreślić, że blisko dwadzieścia,pięćdziesiąt procent pacjentów z dyspepsją, czyli-Bólem,

związanym z posiłkiem, wczesnąsytością, pełn-- uczuciem takiej pełności poposiłkowej,jest zakażonych Helicobacter pylorii z tym należy powiązać właśniewystępowanie tychże objawów.

Ponadto siedemdziesiąt pięć do dziewięćdziesięciuprocent przypadków owrzodzeń żołądka, owrzodzeń dwunastnicy.Ponadto siedemdziesię- około siedemdziesięciu procentowrzodzeń żołądka ma związek bezpośrednio zzakażeniem Helicobacter pylori.Jest to jeszcze bardziej,widoczne w krajach, gdzie, -częstośćwystępowania właśnie raka żołądka jestznacząco wyższa, czyli w krajach wschodnioazjatyckich.Ponadto pięć procent przypadków zanikowegozapalenia błony śluzowej żołądka jest teżbezpośrednio związana z zakażeniem Helicobacterpylori.

Oczywiście, chłoniak MALT,rzadka postać nowotworu żołądka, niemniej wperspektywie leczenia zakażenia Helicobacter pyloriistotnie, bardzo ważna.Blisko dziewięćdziesiąt procent, ztych raków powstaje na podłożu właśniezakażenia tą bakterią.Ponadto pierwszą linią leczenia chłoniakuMALT jest właśnie eradykacja Helicobacter pylori.

Ponadto, proszę państwa, planowane długotrwałeleczenie niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi bądź teżaspiryną to k-- szczególnie wkontekście pacjentów reumato-reumatologicznych, którzy muszą przyjmowaćduże dawki leków przeciwbólowych czyteż przeciwza-a-a-palnych.Oni są niestety narażeni nawiększe ryzyko występowania owrzodzeń, y, irównież ryzyko krwawienia z przewodupokarmowego.Wykazano w wielu badaniach, żeprzeprowadzenie eradykacji przed włączeniem tych lekówistotnie zmniejsza to ryzyko wdalszych latach.

Ponadto warto też podkreślić, żew 2020 roku w badaniu,opublikowanym w Lancecie, było tobadanie HIT, oceniono wpływ eradykacji Helicobacterpylori w profilaktyce pierwotnego krwawienia

z owrzodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego.I proszę państwa, było tobadanie oczywiście prospektywne, z randomizacją, grupąkontrolną i przeprowadzono u pacjentówpowyżej sześćdziesiątego roku życia.Okazało się, że przeprowadzenie eradykacjizmniejszyło ryzyko wystąpienia krwawienia w ciągupierwszych dwóch i pół rokupo eradykacji.Niestety w kolejnych latach, no,to już niestety się, wyrównywało.

Ponadto jeszcze chciałbym podkreślić, żeprzeprowadzenie eradykacji w trakcie już leczenianiesteroido-niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi nie miałoistotnego wpływu na częstość występowania owrzodzeńi, krwawień z przewodupokarmowego.

Ponadto, proszę państwa, niewyjaśniona niedokrwistośćniedoboru żelaza, niedobór witaminy B12, aleto, co chciałem jeszcze jasnopodkreślić — życzenie pacjenta.Pamiętajmy o tych osiemdziesięciu procentachpacjentów, którzy przechodzą to zakażenie wsposób bezobjawowy.Dlatego...Pacjent w gabinecie lekarzaPOZ czy też w każdej innejporadni, który chce się diagnozowaćw kierunku Helicobacter pylori, powinien otrzymaćstosowne, stosowne skierowanie nabadanie.

A zatem kogo badać?Pan profesor Melfer-Treiner w 2017roku podkreślił, że tak naprawdę wszystkich— z tego względu, żejest to choroba zakaźna.

I tym krokiem przechodzimy jużdo diagnostyki.Proszę państwa, przed wykonaniem badańinwazyjnych czy też nieinwazyjnych, opartychna gastroskopii oraz na testach,które mają potwierdzić zakażenie Helicobacterpylori, należy na minimum czternaściedni przed, wykonaniem takiego testuprzerwać stosowanie inhibitorów pompy protonowej.Może być to ciężkie dozastosowania u pacjentów, którzy borykają sięz ciężką postacią choroby refluksowejprzełyku.W tym przypadku możemy sobieporadzić, preparatami typu Mucosave, bądźteż po prostu preparatami miejscowymi,na przykład alginianami.

Warto też podkreślić, że kontrolaeradykacji, skuteczności tej eradykacji powinna miećmiejsce na minimum cztery tygodniepo zakończeniu przyjmowaniu preparatów bizmutu, jakrównież antybiotyków.

Testy możemy oczywiście podzielić nainwazyjne i nieinwazyjne.

Rekomendowanym testem inwazyjnym jest oczywiścietest ureazowy, wykazujący się wysoką czułościąi swoistością.Badanie histopatologiczne czy też mikrobiologicznejest badaniem mniej dostępnym, zaawansowanym, droższymi jest dedykowane już doprzypadków raczej opornych.

Wśród testów nieinwazyjnych rekomendujemy oznaczenieHelicobacter pylori w stolcu z tegowzględu, że jest to testtani i powszechnie dostępny.Oczywiście test oddechowy z mocznikiemznakowanym węglem C13 albo C14 równieżjest bardzo dobrym testem, niemniejon jest droższy, trudniejszy, znaczy,mniej dostępny, ale odznaczający sięrównież wysoką czułością i swoistością.

Co warto podkreślić, odradza sięstosowanie testów opartych na przeciwciałach IgGi IgA dla wykrywania Helicobacterpylori w surowicy, krwi pełnej, moczu,ślinie.Te testy są za-zarezerwowanedla pacjentów, u których nie możemyw jasny i klarowny sposóbodstawić inhibitorów pompy protonowej czy teżodstawić antybiotykoterapii lub są topacjenci w warunkach szpitalnych, którzy naprzykład krwawią aktywnie z przewodu,pokarmowego.

Na szczęście, proszę państwa, Helicobacterpylori jest wrażliwa na amoksycylinę, tetracyklinę,klarytromycynę, lewofloksacynę, ryfabutynę, oczywiście metronidazol.Trzeba podkreślić, że eradykacjaprzy podaniu pojedynczego leku nie przekraczaczterdzieści, czterdziestu procent, ale otym jeszcze będę mówił w kolejnych,na kolejnych slajdach.Oczywiście działanie też przeciwbakteryjne wykazująsole, bizmutu.Warto też podkreślić, że pomimoczterdziestu lat doświadczeń idealna terapia czyodznaczająca się powyżej dziewięćdziesięciu procentowąskutecznością, do tej pory niestety niepowstała.

Smutną informacją niestety jest oporność,która stale wzrasta.Proszę Państwa, na klarytromycynę wPolsce wynosi ona blisko dwadzieścia osiemprocent, na metronidazol czterdzieści sześćprocent, na lewofloksacynę czternaście procent.Warto też podkreślić, że,na szczęście cały czas utrzymuje sięna niskim poziomie, poniżej dwóchprocent, oporność na amoksycylinę, tetracyklinę orazryfabutynę. Tutaj na tej osi czasu

chciałem państwu pokazać, że w dziewięćdziesiątymdziewiątym roku ukazało się badanierandomizowane.Badanie, w którym uznawaliśmy terapiępotrójną jako tą terapię skuteczną wleczeniu Helicobacter, zakażenia Helicobacter pylori.Ale już blisko jedenaście latpóźniej ta terapia okazuje się nieskutecznai pierwszą linią leczenia jestjuż terapia poczwórna z bizmutem.

Tutaj w graficzny sposób chciałemPaństwu przedstawić schemat postępowania w przypadkudiagnostyki oraz leczenia Helicobacter pylori.Oczywiście stwierdzenie zakażenia Helicobacter pyloriobliguje nas do włączenia leczenia nadziesięć bądź czternaście dni.O tym rozbieżności dziesięć czyczternaście dni będę mówił już nakolejnych slajdach.Następnie oceniamy skuteczność naszego leczenia,po czterech, sześciu tygodniach odzakończenia oczywiście antybiotykoterapii.Jeżeli ona jest nieskuteczna, przechodzimydo terapii drugiego wyboru.Tutaj przy ocenie nieskuteczności terapiidrugiego wyboru możemy albo ocenić antybiotykowrażliwośćtego szczepu Helicobacter pylori, bądźteż przejść do terapii trzeciego wyboru,terapii ratunkowej, albo pokierować sięoczywiście poprzez antybiogram terapią celowaną.

Leczenie pierwszego wyboru w Polsceniezmienione, proszę państwa, pozostaje terapia poczwórnaz bizmutem i ta terapiajest, proszę państwa, następująca: jest toinhibitor pompy protonowej przyjmowany dwarazy dziennie w dawce standardowej.Te dawki standardowe są podaneponiżej tabeli.Bizmut przyjmowany w dawce studwudziestu miligramów cztery razy dziennie bądźteż dwa razy dziennie dlalepszego compliance w dawce dwustu czterdziestumiligramów dwa razy dziennie.Metronidazol przyjmowany trzy cztery razydziennie, tetracyklina trzy cztery razy dziennie.Albo mamy oczywiście też preparat,który jest preparatem złożonym, który dawkujemycztery razy dziennie po trzytabletki.Rekomendowany czas terapii to dziesięćlub też czternaście dni.O tych rozbieżnościach będę mówiłna następnych slajdach.

Oczywiście terapia poczwórna bez bizmutujest dedykowana pacjentom, którzy tego bizmutustosować nie mogą i onaod 2014 roku się nie zmieniła.

Jest to amoksycyliny w dawcejednego grama dwa razy dziennie, metronidazoluw dawce pięciuset miligramów dwarazy dziennie i chlarytromycyna również dwarazy dziennie pięćset miligramów.Inhibitor pompy protonowej pozostaje wdawce standardowej.

Proszę państwa, należy pamiętać otym, że w przypadku występowania nadanym obszarze wysokiego, powyżej piętnastoprocentowegoodsetka szczepów Helicobacter opornych, zarówno nachlarytromycynę i metronidazol, ta efektywnośćterapii poczwórnej, co prawda bez bizmutubyło to, tutaj przytaczam tobadanie, jest istotnie niższa i jestna poziomie około siedemdziesięciu dziewięciuprocent.W Polsce ta sumaryczna opornośćna chlarytromycynę i metronidazol wynosi dwadzieściaprocent.

Zatem w naszych wytycznych zalecanyokres tej eradykacji to czternaście dni.Niemniej pojawia się również tamokres dziesięciu dni.I tutaj chciałem państwu przytoczyćteż, badania, w których tadziesięciodniowa, skuteczność będzie teżudowodniona.

Ale tutaj jeszcze przytaczam badanietypu real life przeprowadzone we Włoszech,w którym udowodniono istotną statystycznieprzewagę terapii czternastodniowej nad dziesięciodniową.Niemniej dopuszczamy tą terapię czternastodniową,dziesięciodniową, przepraszam, jeżeli jej skutecznośćzostała potwierdzona na danym obszarze.

W Polsce na terenie północno-wschodniejPolski, Warmii i Mazur zostało przeprowadzonebadanie, w którym udowodniono skutecznośćdziesięciodniowej terapii.Był to preparat złożony,zawierający oczywiście bizmut i ta skutecznośćwynosiła blisko osiemdziesiąt dziewięć procent.Ponadto wyniki europejskiego rejestru zakażeniaHelicobacter pylori, wykazały odpowiednią efektywnośćterapii dziesięciodniowej w leczeniu pierwszego,drugiego, kolejnego wyboru na poziomie dziewięćdziesięciuczterech, dziewięćdziesięciu i osiemdziesięciu sześciuprocent.

A zatem jak to przebiegaw praktyce?

Proszę państwa, najważniejsze w tymwszystkim jest compliance.Ta terapia jest trudna dlapacjenta, wymaga od niego solidności, wymagaskrupulatności.Niemniej są to też leki,które nie są obojętne na naszorganizm.I tak możemy znacząco obniżyć

koszty przy wyborze terapii czternastodniowej, rozpisującjakby poszczególne preparaty osobno, anie stosując preparat złożony.I tak musielibyśmy wypisać dwaopakowania metronidazolu, jedno opakowanie bizmutu, sześćopakowań tetracykliny i jedno opakowanieoczywiście inhibitora pompy protonowej.Wtedy ten łączny koszt wynosiokoło trzystu złotych.Są to dane oparte namedycynie praktycznej, cenach z medycyny praktycznej.Natomiast stosując czternastodniową terapię preparatemzłożonym, ta cena znacząco już wzrasta.Jest to proszę państwa kosztblisko ośmiuset złotych.W przypadku dziesięciodniowej terapii teróżnice nie są aż tak duże.To jasno trzeba podkreślić.

Ponadto istotną informacją, proszę państwa,jest to, że podczas terapii niepowinno się spożywać nabiału.Jest to interakcja tetracyklin zjonami dwuwartościowymi, głównie tutaj z wapniem.Nie należy spożywać w trakciei czterdzieści osiem godzin po zakończeniuterapii alkoholu.Tutaj mamy do czynienia zreakcją disulfiramową etanolu z nitroimidazolami.

Ponadto pominięte dawki uzupełniamy poprzezwydłużenie dawkowania, a nie zażywanie podwójnychdawek.

Chciałem jeszcze podkreślić, że wwielu badaniach podkreślano większą skuteczność ezomeprazoluoraz rabeprazolu w terapii poczwórnej.

Ponadto w przypadku terapii poczwórnejz bizmutem nie wykazano różnicy wskuteczności leczenia pomiędzy niskimi, standardowymii wysokimi dawkami leków.

Pona-- proszę państwa, należy teżo tym pamiętać, że wysokie dawkiinhibitora pompy protonowej, sprawiają,że w terapii poczwórnej czasem możemyosiągać stężenia toksyczne, tak?Tych antybiotyków.W związku z tym starajmysię dobierać odpowiednią dawkę inhibitora pompyprotonowej.

Stwierdzono również przewagę wysokich nadniskimi dawkami inhibitora pompy protonowej w

przypadku terapii poczwórnej bez bizmutu. Rekomendowanymleczeniem drugiego wyboru w Polsce jestterapia potrójna z lewofloksacyną, terapiapoczwórna z bizmutem, terapia podwójna zdużymi dawkami inhibitora pompy protonoweji lewofloksacyny.I zalecany czas tej terapiito jest czternaście dni.

Terapia potrójna z lewofloksacyną toproszę państwa inhibitor pompy protonowej, dawkowanydwa razy dziennie w dawcestandardowej amoksycyliny, jeden gram dwa razydziennie i lewofloksacyna w dawcedobowej pięćset miligramów, w dawce pojedynczejbądź też podzielonej.Terapia poczwórna z bizmutem znajdujesię tutaj, jeżeli ona nie byławcześniej oczywiście stosowana oraz terapiapodwójna z wysokimi dawkami inhibitora pompyprotonowej oraz amoksycyliną, która jestzdawkowana w dawce siedemset pięćdziesiąt miligramówcztery razy dziennie, podobnie jakinhibitor pompy protonowej cztery razy dzienniepo dwadzieścia miligramów.

Dlaczego, proszę Państwa, znalazło sięto w wytycznych?Ponieważ udowodniono, że podawanie amoksycylinytrzy, cztery razy dziennie w łącznejdawce dwóch, trzech gramów, skuteczniezapobiegało obniżeniu jej stężenia poniżej wartościterapeutycznych.I metaanaliza piętnastu randomizowanych badańwykazała, że stosowanie właśnie tej terapiiistotnie poprawiało skuteczność eradykacji wporównaniu do niższych dawek leków ito blisko o czternaście procent.

Terapiami ratunkowymi w Polsce pozostająterapia poczwórna z bizmutem, gdzie wmiejsce tetracykliny stosujemy inny, wcześniejwspomniany antybiotyk.Terapia z ryfabutyną, która niejest dostępna w Polsce, ale jestdostępna na import docelowy.Wysokodawkowa terapia podwójna, jeżeli niebyła wcześniej oczywiście stosowana oraz terapiaz prazanami, czyli kompetencyjnymi inhibitoramipompy potasowej.One też nie są wPolsce dostępne, ale te leki równieżznalazły się w innych wytycznychi ta skuteczność jest znacząco lepszaprzy zastosowaniu właśnie prazanów, alejeszcze ich w Polsce niestety niemamy.Chciałem tutaj przytoczyć Państwu jednąz przykładów terapii ratunkowej odznaczającą sięwysoką skutecznością.Jest to terapia poczwórna zbizmutem, lewofloksacyną, amoksycyliną i ezomeprazolem, któraw czternastodniowej terapii wykazywała wysoką,dziewięćdziesięciu-procentową skuteczność.

O czym należy pamiętać?Oczywiście o działaniach niepożądanych.Przed rozpoczęciem leczenia należy zebraćdokładny wywiad z pacjentem, dowiedzieć się,czy nie ma alergii, uczuleniana te antybiotyki, które będziemy stosować.W przypadku tetracykliny - niestosujemy jej u kobiet w ciąży,u kobiet karmiących, w ciężkiejniewydolności wątroby, w-w trzeba pamiętać otym, że jest to, jestto lek fotouczulający.W związku z tym noniewskazane jest opalanie się, korzystanie zsolarium.No i podczas tej terapiinie powinno się spożywać nabiału.W przypadku metronidazolu jest torównież duże spektrum działań niepożądanych: ciemne,czerwone zabarwienie moczu, brak łaknienia,metaliczny posmak w ustach, nudności, wymioty,zapalenie języka czy odczyny alergiczne.Jest to również lek przeciwwskazanyw ciąży oraz u dzieci imłodzieży.Należy pamiętać o tym, żebynie spożywać alkoholu w trakcie idwa dni po zakończeniu terapii.Należy też wspomnieć o tym,że metronidazol może powodować leukopenię.Dlatego, jeżeli wdrażamy ten leku chorego, dobrze byłoby posiłkować sięwcześniej wykonaną przez tego choregomorfologią.Bizmut też również nie-nie jestwskazany u dzieci i młodzieży orazu kobiet w ciąży.

Jeżeli chodzi o probiotykoterapię, tomamy oczywiście probiotyki, które mają zazadanie zmniejszać częstotliwość występowania działańniepożądanych i są to Lactobacillus orazSaccharomyces boulardii, a probiotyki oudokumentowanym działaniu zwiększającym skuteczność tej eradykacjito szczepy Lactobacillus, Bifidobacterium orazSaccharomyces boulardii.Te probiotyki oczywiście, proszę państwa,indukują agregację, wzmacniają barierę śluzówkową, konkurująo miejsca wiązania właśnie zHelicobacter pylori.

Już przechodząc do podsumowania, bardzoważne jest postępowanie zgodnie z wytycznymi.Nie ma tutaj, proszę Państwa,pola do popisu dla naszej własnejinwencji twórczej, niestety.Odpowiedni czas terapii to czternaściedni i taki oczywiście rekomendujemy.Ponadto podkreślono, że zaprzestanie paleniatytoniu w trakcie terapii również poprawiaskuteczność terapii pierwszego rzutu.Należy pamiętać o dobraniu odpowiedniejdawki inhibitora pompy protonowej, stosować odpowiednieantybiotyki.Co mam na myśli?Czyli dokładnie zebrać wywiad, dowiedziećsię, czy ten pacjent nie mauczulenia na dany lek, którychcemy zastosować.No i oczywiście compliance.Czasem pacjenci zgłaszają w trakcieleczenia działania niepożądane.Powinniśmy wtedy reagować i modyfikowaćto leczenie.No i stosowanie probiotyków, którete działania niepożądane oczywiście niwelują.

Dziękuję bardzo za uwagę.