Postępy w zakażeniu leczenia Helicobacter pylori. - aktualne dane z Europejskiego Rejestru Leczenia H. pylori

Dzień dobry państwu.Mam przyjemność dzisiaj podzielić sięz Państwem postępami, jakie dzieją sięna polu walki z Helicobacterpylori.Jak wiemy Helicobacter pylori jestkarcynogenem klasy pierwszej.Jest odpowiedzialny za zapalenie żołądka,za wrzody żołądka, a także mazwiązek z występowaniem raka żołądka.

Jak Państwo widzą, w tejchwili są już rejestry, rejestr europejski,w którym Polska bierze udział,ale też rejestr w wielu innychkrajach, w krajach Azji, krajiAfryki.Tak więc widać, że naukowcyi lekarze łączą siły.

Dlaczego w ogóle rejestr Helicobacterpylori powstał?No, założenie było takie, żebyzoptymalizować protokół leczenia zakażenia Helicobacter pylori.Jak Państwo zobaczą, bez rejestrute opcje terapeutyczne są bardzo szerokie,a co się z tymwiąże skuteczność jest niewystarczająca.Tak więc kilkanaście lat temupowstał pomysł założenia takiego rejestru imożna powiedzieć, że w trakcietrwania tego rejestru skuteczność leczenia eradykacyjnegoHelicobacter pylori wzrosła co najmniejo 10%.

To są liderzy profesor XavierPer-- Gisbert, Laetitia Moyera, Olga Nissen.To są dyrektorzy naukowi, którzyna co dzień monitorują i wspierająosoby raportujące dane do tegorejestru.W tej chwili rejestr obejmuje

już ponad 90 tysięcy pacjentów wcałej Europie.39 krajów uczestniczy w tymrejestrze.Jest to rejestr, który posiadazgodę Komisji Bioetycznej i odpowiednie procedury,które mówią, jak takie daneraportować.

To jest tutaj, akurat widząpaństwo taki, taki fragment strony internetowej,gdzie raportuje się dane.Samo raportowanie danych nie jesttrudne.Jest to oczywiście raportowane wsposób zanonimizowany, ale chodzi o to,aby dokładnie wpisać, czy pacjentbył wcześniej leczony, jakie leki dostaje,w jakich dawkach, jak długoi czy występują działania niepożądane takichleków.

Następnie przez naukowców z Hiszpaniiw oparciu o lokalnych badaczy.Te dane są analizowane ipublikowane.Sam rejestr publikuje mniej więcej20 publikacji rocznie i są topublikacje w bardzo dobrych pismach.I kilka z tych danychPaństwu dzisiaj przytoczę.

Jeżeli popatrzymy na liczbę osóbzrekrutowanych z różnych krajów, to Polskajak Państwo widzą na dwudziestypiąty rok, to jest prawie 1000osób.To są oczywiście osoby, któresą zwalidowane, jeżeli dane są niepełne,one w okresach takich sześciomiesięcznychsą walidowane i ewentualnie wyrzucane.

Ten wzrost raportowania jest stabilny,ale znaczący.W mniej więcej 10 tysięcyosób rocznie jest wpisywanych tych kuracjieradykacyjnych, które następnie ulegają analizie.

Jak Państwo widzą, na przestrzeniostatnich dwunastu lat ta skuteczność eradykacjiw Europie wzrosła z osiemdziesięciupięciu nawet do dziewięćdziesięciu pięciu procent,a więc jest to bardzoistotny wzrost skuteczności.

Jak popatrzymy na przestrzeni ostatnichkilkunastu lat, jakie schematy obowiązują, toproszę zobaczyć, że jeszcze dwanaścielat temu te schematy były bardzozróżnicowane i właściwie oparte główniena podawaniu klarytromycyny.W tej chwili to sięzmienia na korzyść terapii wielolekowych, potrójnej,

poczwórnej kuracji zawierającej także bizmut,lek w postaci jednej kapsułki, jakąjest Pylera.To jest właściwie jedyny preparat,który łączy w sobie dwa antybiotykii bizmut.

I ta częstość przepisywania tychłączonych kombinacji rośnie.

A czy to jest dobrze?To Państwu za chwilę otym powiem.

Jeżeli popatrzymy też na długośćterapii, to proszę zobaczyć jeszcze 12lat temu bardzo wiele terapiipolegało na siedmio dniowym podawaniu antybiotyku,co w tej chwili jestwłaściwie nieakceptowalne.Ten minimalny czas powinien wynosić10 dni i właściwie to siędzieje w ostatnich pięciu, siedmiulatach.Zdecydowana większość kuracji eradykacyjnych tosą terapie dziesięcio i czternastodniowe.

Mówiąc o poczwórnej terapii lekowejw zakażeniu Helicobacter pylori to trzebazwrócić uwagę na następujące punkty.A mianowicie, że niestety zwiększanam się oporność bakterii na antybiotyki.To obserwujemy i w Polsce,w Europie i na całym świecie.Dlatego potrzebna jest skuteczna-- potrzebajest dobrania skutecznych terapii, które będązapewniały co najmniej dziewięćdziesięciu procentowąskuteczność.

Terapia poczwórna zawierająca bizmut tojest terapia, która łączy w sobiedwa antybiotyki: metronidazol i tetracyklinę,bizmut oraz inhibitor pompy protonowej.Oczywiście on już jest dodawanyosobno i ta terapia jest szczególnieefektywna i pożądana w obszaracho wysokiej oporności na bakterie.

Jeżeli popatrzymy na takie daneopublikowane już około siedem lat temu,jaka jest częstość zakażenia Helicobacterpylori, to możemy zobaczyć, że Polskajest tak, na takim, takimlekko czerwonym kolorze, czyli częstość zakażeniahelicobacter pylori w naszej populacjito jest mniej więcej pięćdziesiąt, siedemdziesiątprocent.

Jak wygląda antybiotykooporność w naszymkraju?Mamy dane polskie opublikowane kilkalat temu.Proszę zobaczyć.Oporność na metronidazol wynosi prawiepięćdziesiąt procent.Oporność na klarytromycynę u osóbdorosłych trzydzieści procent, ale u dziecito już jest ponad pięćdziesiątprocent.Również obserwujemy wzrastające antybiotykooporność nalewolewofloksacynę.Jeżeli chodzi o moksycylinę itetracyclinę, te dane są bardziej optymistyczne.

Teraz na podstawie publikacji zHelicobacter pylori możemy zaobserwować taką publikacjęjak ewolucja, która dotyczy ewolucjistosowania i skuteczności terapii właśnie zawierającychbizmut poczwórnych.To proszę zobaczyć, że wEuropie na przestrzeni ostatnich dziesięciu latta częstość wzrosła z ośmiudo trzydziestu prawie do czterdziestu procent.I najczęściej stosowany schemat tojest terapia w kapsułce, właśnie połączenietetrynida-tetracykliny z metronidazolą.I ta skuteczność dziesięciodniowa wynosidziewięćdziesiąt procent we wszystkich właściwie regionachEuropy, a terapie czternastodniowe przewyższajątą, tą skuteczność.

Ja tutaj jeszcze przytoczę teżdane polskie.Jak popatrzymy na, na, nanasz kraj, to najczęściej stosowane tosą terapie poczwórne, niekoniecznie zjedną kapsułką, ale zawierające bizmut, tetracyklinęi metronidazol.I podobnie jak popatrzymy na,jeżeli chodzi o terapie ratunkowe, totakie schematy też dzięki właśnierejestrowi zaczynają się pojawiać.

Jakie są na podstawie publikacjii danych z rejestru czynniki zwiększająceskuteczność eradykacji?To jest właśnie zastosowany wpoczwórnej terapii dwóch antybiotyków z bizmutem.To jest stosowanie wysokiej dawkido eradykacji inhibitorów pompy protonowej, tojest czterdzieści miligramów dwa razydziennie albo więcej i długość terapii,która powinna wynosić minimum dziesięćdni.Tak więc to jest szczególnieistotne w rejonach o wysokiej opornościantybiotykowej, a Polska do takichkrajów należy.

I oczywiście ważne jestmonitorowanie skuteczności bezpieczeństwa terapii, ale otym jeszcze, jeszcze powiem.Kolejna praca, która powstała dziękirejestrowi.To jest badanie prawie naczterdziestu tysiącach osób, która oceniała, jakieczynniki wpływają na skuteczność eradykacji.To jest właśnie dłuższe schematyleczenia, ale też obecność działań niepożądanych,o tym powiem.Stosowanie w związku z tymkolejnych terapii, terapii ratunkowych, często drugichi kolejnych linii niestety niezawsze ze skutecznym dobraniem antybiotykoterapii i

współistnienie zaburzeń osi mózgowo-jelitowej, jakna przykład dyspepsja czynnościowa też możewpływać na to niską skutecznośćeradykacji.

Niemniej jednak pacjenci, którzy przestrzegajązaleceń i kontynuują w-zgodnie z zaleceniamiterapię eradykacyjną osiągają wysoki procenteradykacji, prawie dziewięćdziesiąt procent, w porównaniudo osób, które takich zaleceńnie przestrzegają.Dlatego to przestrzeganie zaleceń jestbardzo ważne i w związku ztym też nasza rola, rolalekarza, by dokładnie informować pacjentów oleczeniu, o możliwych skutkach ubocznych,przyjmując na przykład lek Pylera.Ważne, żeby zwrócić uwagę, żemoże się zmienić kolor moczu, żemogą występować działania uboczne, któreniekoniecznie muszą być groźne i niemuszą prowadzić do odstawienia leczenia.Ważne jest, aby skracać iupraszczać możliwie schemat leczenia, a więcnie dawać koktajlu leków niewiadomo ilu, ale w prosty sposóbkomunikować, o której w jakiejporze leki, leki brać.No i też ogromna rolafarmaceutów, pielęgniarek i być może technologiizdalnych, które będą właśnie tąnaszą edukację w odpowiedni sposób przekazywać.

Porównując różne dane, proszę zobaczyćta nieskuteczność eradykacji, jeżeli mamy niezalecanie,nieprzestrzeganie zaleceń jest podobna wewszystkich antybiotykach i waha się mniejwięcej od czterdziestu do sześćdziesięciuprocent, w przeciwieństwie do osób, któretakie zalecenia przestrzegają.W przypadku terapii poczwórnej zawierającejbizmut dwa antybiotyki ta skuteczność wynosinawet dziewięćdziesiąt cztery procent.

Odmienność trochę u dzieci, uosób młodszych, u osób starszych.

Jeżeli eradykujemy osoby starsze, tutajte dane absolutnie nie wykluczają eradykacjiu osób starszych, bo osobystarsze równie dobrze odpowiadają na leczenieeradykacyjne i mogą odnieść korzyśćz tego leczenia.Ale trzeba zwrócić uwagę, żeosoby starsze przyjmują też wiele leków.To może być dodatkowym czynnikiem,który utrudnia prowadzenie terapii i jesttrochę częstsze występowanie alergii napenicylinę u pacjentów w grupie, wgrupie osób starszych.

Jak popatrzymy na dane europejskie,jeżeli chodzi o antybiotykooporność, ja pokazywałempaństwu dane z Polski, tota antybiotykooporność jest dosyć również wysoka

przy pacjencie, którzy są poraz pierwszy leczeniu, to mniej więcejdwadzieścia dwa, dwadzieścia siedem procentbędzie miało odporność na klarytromycynę imetronidazol.Pacjenci, którzy leczeni byli wcześniejjuż przechodzili różne schematy eradykacyjne, taantybiotykooporność wzrasta mniej więcej dwukrotnie.

Jakie są skuteczne terapie eradykacyjnew-w-w pierwszego rzutu?No to znowu tutaj ztych danych mamy, że kapsułki, kapsułkatrzy w jednym, czyli Pylerai poczwórna terapia z bizmutem, tutajmamy wysokie wskaźniki eradykacji, nawetjeżeli mamy zaraportowaną antybiotykooporność na klarytromycynęczy metronidazol, a w niektórychpublikacjach dołączenie na przykład tenidazolu do,do kuracji zwiększa tą eradykację,skuteczność istotnie.

Podobnie w eradykacji ratunkowej ipodobnie wysoka skuteczność w terapii potrójnejz lewofloksacyną. takie dane, któreporównywały, jakie terapie są stosowane wEuropie, to proszę zobaczyć wy-wy-wy,zidentyfikowano ponad sześćdziesiąt różnych schematów.Z tych sześćdziesięciu różnych schematówpiętnaście było najczęstszych i najpopularniejsza, najpowszechniejstosowana była terapia poczwórna zbismutem, tetracykliną i metronidazolem.Skuteczność terapii mniej więcej dziewięćdziesiątprocent.Ona wzrasta, jeżeli wydłużamy czaskuracji do dziewięćdziesięciu do-dos, do dziewięćdziesięciupięciu procent przy czternastodniowej kuracji.Te czynniki znowu zwiększające skutecznośćto jest wyższa dawka inhibitora pompyprotonowej, no i oczywiście unikaniestosowania antybiotyków i schematów, które wcześniejnie, nie, nie działały.

Teraz, jeżeli chodzi o dawkowanie,mówimy o terapii poczwórnej, o stosowaniuleku Pylera.W HPL-u mamy dawkowanie czteryrazy dziennie po trzy kapsułki.Tu mamy bardzo dobre badanieopublikowane w GAD, które właśnie dotyczysposobu dawkowania.Były dwie grupy pacjentów —osoby, które przyjmowały lek cztery razydziennie, co sześć godzin iosoby, które przyjmowały trzy razy dzienniecztery kapsułki.I proszę zobaczyć, ta skuteczność

eradykacji była wyższa przy trzykrotnym dawkowaniuniż czterokrotnym.To była różnica istotna statystycznie.W obu grupach była wysokaskuteczność eradykacji i adherencja, ale wgrupie, która przyjmowała trzy razydziennie Pylera, było znacznie mniej działańniepożądanych w porównaniu do osób,które przyjmowały ten antybiotyk częściej.

Jakie mamy dane polskie tutajz naszego kraju?

My w tej chwili jesteśmyw trakcie opracowywania tych wyników iprzygotowywania pierwszej publikacji.Ta publikacja będzie dotyczyła takiejzwalidowanej, zweryfikowanej grupy sześciuset trzydziestu ośmiuosób.Trochę więcej kobiet w tymnaszym rejestrze, średni wiek czterdzieści siedemlat.No zdecydowanie polscy gastroenterolodzy przepisująkurację sześcio, dziesięcio i czternastodniową.Tych kuracji siedmiodniowych było bardzo,bardzo mało i tutaj mamy duży,duży wachlarz, też jeżeli chodzio stosowanie dawek inhibitorów pompy protonowejod niskiej, średniej i wysokiej.Można powiedzieć, że tutaj tojest wszystko bardzo, bardzo podobne.

Jakie terapie były przepisywane wPolsce?

Najczęściej polscy gastroenterolodzy przepisują lekPylera, ale poczwórna terapia z metronidazolem,tetracykliną i bismutem też jestpowszechnie stosowana, a kolejnym jest amoksycylinaz metronidazolem.Niestety na ten metronidazol mamywysoką antybiotykooporność, tych kuracji jest teżsporo.

Skuteczność terapii pierwszego rzutu: terapiepoczwórne zawierające bismut i dwa antybiotykicharakteryzują się wysoką skutecznością eradykacjiokoło dziewięćdziesięciu procent.

Jeżeli chodzi o dawkę, tutajw naszej populacji nie wykazaliśmy takiejścisłej zależności pomiędzy wysoką dawką,a nawet osoby, które przyjmowały wysokiedawki inhibitora pompy protonowej zPylerą, miały trochę gorsze wyniki, byćmoże związane z większym odsetkiemdziałań niepożądanych, ale tego jeszcze niejestem w stanie zweryfikować.Natomiast osoby przyjmujące standardowe iniskie dawki inhibitora pompy protonowej, taskuteczność eradykacji była bardzo wysoka.

Natomiast jeżeli popatrzymy na skutecznośćeradykacji drugiego rzutu, terapie ratunkowe, tonajlepsze wyniki daje metronidazol, tetracyklina,bismut.W przypadku kuracji ratunkowej Pylerąprzez czternaście dni ta skuteczność eradykacji

wynosiła prawie w naszym materialesto procent.Tak więc ten czas eradykacjiw terapii pierwszego rzutu być możenie ma takiego znaczenia ita dziesięcio dniowa, dziesięcio dniowy okresjest wystarczający, natomiast w terapiachratunkowych powinniśmy jednak dążyć, aby tenczas leczenia trwał co najmniejczternaście dni.

Działania niepożądane.Działania niepożądane w naszej grupieto mniej więcej piętnaście procent pacjentów,ale tylko cztery procent pacjentówwymagało przerwania terapii w związku ztakimi działaniami pożądanymi jak biegunka,nudności, wymioty.Jeżeli chodzi o nudności, tychdziałań było najwięcej.To oczywiście powodowało, że niektórzypacjenci leczenie przerywali.

Ale jakie mamy sposoby, żebytę skuteczność i zmniejszyć działania niepożądane?Tu znowu mamy badania zrejestru opublikowane w American Journal ofGastroenterology w tym roku, gdzieporównywano, czy dodanie probiotyku zwiększa bezpieczeństwo,skuteczność i zmniejsza działania niepożądane.I okazało się na podstawieanalizy trzydziestu sześciu tysięcy terapii, żejest wyższa skuteczność terapii eradykacyjnejz probiotykiem.W naszym rejonie geograficznym wEuropie Wschodniej Lactibacillus, czyli pałeczki kwasumlekowego, zwiększają skuteczność eradykacji.Natomiast znaczenie mają też ibifidobakterie, i saccharomyces, gdzie dodanie tychprobiotyków powoduje, że jest mniejszaliczba działań niepożądanych w trakcie, wtrakcie leczenia.Nie ma wyższości pomiędzy monoszczepamia probiotykami wieloszczepowymi.

Myślę, że te dane naszeniedługo będą opublikowane i będą Państwomogli też się zapoznać zpełnym raportem już w recenzowanym czasopiśmiemedycznym.

A podsumowując trzeba powiedzieć, żew tej chwili najpowszechniej przepisywanym ilekiem o największej skuteczności jestterapia poczwórna z bismutem.Kapsułka trzy w jednym, czyliw naszej czystości Pylera zawierająca bismut,metronidazol i tetracyklinę.Ta skuteczność przewyższa dziewięćdziesiąt procentnawet u pacjentów, którzy wykazują antybiotykoopornośćna klarytromycynę i metronidazol.Schemat dawkowania to są czterykapsułki, trzy razy dziennie.Powinniśmy promować poczwórne terapie zawierającebismut i dwa antybiotyki, zwłaszcza wterapiach ratunkowych i probiotyki jaknajbardziej możemy dodawać do terapii eradykacyjnej,aby zwiększyć jej skuteczność izmniejszyć odsetek działań niepożądanych.

Bardzo Państwu dziękuję za uwagę.