Zaparcie czynnościowe u dzieci - od rozpoznania do skutecznego leczenia

Dzień dobry państwu.Witam państwa bardzo serdecznie.Proszę państwa, ponad sto lattemu pan Emil Gautier, który byłautorem bardzo wielu poczytnych podręcznikówna rynku francuskim, napisał: Wolność, jakądają nam dobre, pracujące jelita,jest najcenniejszą, a może nawet najważniejsząze wszystkich wolności.Taką, bez której niewiele możnaosiągnąć.Myślę, że jeśli państwo mielisami do czynienia z chorobami przewodupokarmowego lub też wysłuchali tychwszystkich ciekawych bardzo wykładów.Myślę, że zgodzą się ztym.

Proszę Państwa, no w tejchwili już nikt nie pisze takpodręczników, więc wchodząc bezpośrednio wtemat i mówiąc już bardziej współczesnymjęzykiem, to można powiedzieć imyślę, że wszyscy się Państwo zgodząze mną, że zaparcie jeststosunkowo często występującą chorobą, wpływającą naniekorzystnie na życie dziecka orazcałej rodziny i wymaga długotrwałego leczenia.Czyli choć choroba wydaje siętrywialna, to jednak niesie za sobąmnóstwo ludzkiego cierpienia.

Proszę Państwa, dla zwolenników nowościniestety mam złą wiadomość.Te-- to co wszystko powiembędzie oparte o zalecenia z 2014roku.Dlaczego?Dlatego, że one są takdobre i nic-- niewiele się zmieniłood tego czasu.Aczkolwiek muszę powiedzieć, że mimotak długiego czasu ja nadal mamdo czynienia z wieloma pacjentami,którzy z którymi no dużo czasuspędzili lekarze pierwszego kontaktu, którzymieli trudności z rozpoznaniem, diagnostyką czypostępowaniem.I o tych trudnościach jakustrzec się pułapek, będziemy dzisiaj mówić.

No proszę państwa, powszechna choroba.Proszę zobaczyć poniżej dwunastego miesiącażycia nawet do siedmiu, ośmiu procentpacjentów w drugim, trzecim rokużycia, nawet do trzydziestu procent dziecima zaparcie, a powyżej czterdziestegoósmego roku życia do piętnastu procent,jak mówią przekrojowe badania obserwacyjne.

Dlaczego tak się dzieje?Dlatego, że tych czynników zaostrzającychzaburzenia rytmu wypróżnienia jest bardzo wiele.I tak jak Państwo widząna tym slajdzie, właściwie w każdymokresie życia dziecka może mogąwystąpić te czynniki.Dlatego jest to tak powszechnachoroba.

Ale to nie kończy problemu,bo istnieją jeszcze inne czynniki.Ja nie chcę tutaj ichomawiać, chcę tylko powiedzieć przy pomocytych dwóch slajdów, że niewarto szukać w przeszłości tych czynników,dlatego, że prawdopodobnie będzie ichwiele i identyfikacja ich zwykle niewpłynie na efektywność naszego leczenia.

No, gdyby to uprościć, noto wiadomo, że czynniki predysponujące powodujązaleganie stolca w bańce odbytnicy,co powoduje fermentację, upośledzony akt defekacjizwiązany z trudnością oddania takdużej ilości stolca oraz popuszczanie iwyciek stolca, który jest objawem,jak Państwo doskonale wiecie już takiegobardzo zaawansowanego zaparcia.

Jak rozpoznajemy zaparcie?No proszę państwa, przede wszystkimna podstawie badania podmiotowego, czyli wywiaduosobniczego i rodzinnego.Te kryteria rzymskie czwarte, któresą również dosyć stare, bo majądziewięć lat.W przyszłym roku może cośsię zmieni, bo wejdą kryteria rzymskiepiąte.I tu państwo widzą, że<generalnie rozpoznanie jest oparte o wywiadprzeprowadzony no u małych dzieci,to oczywiście z rodzicami, a ustarszych dzieci również, również znimi.

I wydaje się to dosyćproste.Natomiast, co pokazują jeszcze innebadania, że to rozpoznanie zaparcia, pomimobardzo dobrych, precyzyjnych kryteriów rozpoznaniamoże nie być łatwe.Proszę państwa, przeprowadzono w Holandiitakie badanie, gdzie przeprowadzono wywiad zbardzo dużą ilością dzieci, którepotem część z nich poddano analiziewykonanej przez gastrologa.I proszę państwa, i tedzieci, u których stwierdzono zaparcie dziękigastrologowi dziecięcemu, to proszę zwrócićuwagę w takim prostym wywiadzie podawałoprawidłową częstość oddawania stolca.Pięćdziesiąt procent podawała prawidłową konsystencjęstolca, a aż dwadzieścia procent wogóle nie zgłasza nikomu swoich,swoich problemów z oddawaniem stolca.

Więc oczywiście nasze rozpoznanie jestoparte o wywiad.Natomiast zobaczcie Państwo, że tenwywiad no trzeba rzeczywiście rzetelnie, rzetelnieprzeprowadzać i zadawać pytania zróżnych kierunków.Szczególnie że u starszych dziecioczywiście rodzice nie mają pojęcia nico tym, co się dziejew toalecie u dziecka.Dlatego, choć dla większości znas jest to badanie dosyć niekomfortowe,w sytuacjach, gdzie macie Państwopodejrzenie i pacjent nie spełnia mimowszystko tych wszystkich kryteriów, wartojednak zrobić badanie per rectum, gdzienaprawdę bardzo często stwierdza sięobecność dużych ilości mas kałowych wrectum.Jak przychodzą do nas pacjenciz różnymi dolegliwościami ze strony przewodupokarmowego, nie tylko z zaparciem.Nasi rezydenci mówią: nie mapacjenta bez zaparcia, tylko on jeszcze,jeszcze o tym, o tymnie wie.Więc zarówno u małych dzieci,jak i u dużych zachęcam do,do tego badania, które naprawdębardzo dużo nam informacji przynosi irzeczywiście dzięki temu badaniu możemy,możemy naprawdę zdiagnozować zaparcie, które jakwidzicie Państwo z wywiadu niejest zawsze łatwe.

Coś, co jeszcze chciałem, chciałbymsię z Państwem podzielić taką informacjąto że-Duża grupa dzieci zgłasza

się na pewno do państwa zpowodu przewlekłych bólów brzucha.Naprawdę zbierzcie bardzo dokładny wywiadw kierunku zaparcia i nawet jeślion nie spełnia pełnych kryteriów,czyli, czyli tych dwóch objawów,zaparcia, to możemieć jeden z nich i wprowadzanieleków przeciwzaparciowych u pacjentów.My to nazywamy retencją stolca.Tych pacjentów, którzy, którzy niespełniają pełnych kryteriów zaparcia, zmniejszabóle brzucha, .Naprawdę to jest coś, coo co, o czym warto pamiętać.

No oczywiście jak, prowadzimybadanie po badaniu podmiotowym,wskazane jest badanie przedmiotowe, alerównież w badaniu podmiotowym poszukujemy takzwanych objawów alarmowych, to znaczytakich objawów, które wskazują na to,że zaparcie może nie być,zaparciem czynnościowym.Tak jak Państwo oczywiście doskonalewiecie, ogromna większość tych pacjentów ma,ma zaparcie czynnościowe.No i tutaj staramy siędojść do tego, czy nie mazaburzeń wzrastania i dojrzewania.Pytamy o przewlekłą biegunkę, biegunkęz krwią.Natomiast pamiętajcie Państwo, że popuszczaniestolca nie jest przewlekłą biegunką, jestobjawem zaparcia.Ból brzucha budzący w nocy,zmiany okołoodbytnicze.Zachęcam też Państwa, żebyście Państwooglądali te zmiany okołoodbytnicze.Mi się zdarzyło parę razyspotkać pacjentów, którzy mieli przewlekłezmiany okołoodbytnicze, które utrudniały imoddawanie stolca.Byli leczeni na zaparcie kilkamiesięcy, a na koniec okazało się,że jest to choroba Crohnaze zmianami okołoodbytniczymi.Więc zajrzyjcie Państwo też wtamtą okolicę, choć wiem, że tonie jest dla nas wszystkichkomfortowe.Wszelkie, informacje dotyczące zaburzeńhormonalnych są bardzo ważne.Z wywiadu jeszcze takiego wczesnego,późne, powyżej czterdziestu ośmiu godzin oddaniesmułki, szczególnie u dzieci urodzonycho czasie, może być,objawem choroby Hirschsprunga i wczesnypoczątek objawów zaparcia w pierwszym miesiącużycia.No, jeśli zaparcie towarzyszą wymioty,to musimy się zastanowić, czy przypadkiemto zaparcie nie jest objawemjakiejś jeszcze innej, innej choroby.

Diagnostyka w ogromnej większości przypadków,proszę państwa, jest zwykle zbędna, niepotrzebna.To, co państwo napisałem tutaj,to, są, możliwości diagnostyczne,które właściwie wykorzystujemy wyjątkowo igłównie u pacjentów, którzy, niereagują na stosowane leczenie, oczym, o czym jeszcze będzie, będzieza chwilę.

Ale jeśli mamy takiego pacjenta,to naprawdę to nie jest, tonie jest taki wykładowy tekst,ale naprawdę podstawą postępowania jest, jestedukacja rodziny, wyjaśnienie czynnościowego charakteruzaburzeń.Pacjenci mają niesłychanie dużo lękówzwiązanych z przyczynami zaparcia.Oczywiście internet tutaj wcale namnie po-pomaga.Druga rzecz to podkreślenie, że

zaparcie wymaga naprawdę długotrwałego, cierpliwego, systematycznegoleczenia farmakologicznego.Że prawdziwe zaparcie nie-- bez,bez leków się nie obędzie ito zapar-- leczenie trwa rzadziejtygodnie, a częściej miesiące.

No zaparcie czynnościowe, postępowanie topaństwo doskonale wiedzą, że dzielisię na dwie, części:na odblokowanie, oczywiście u tych pacjentów,którzy tego wymagają i naleczenie podtrzymujące.

To tak gwoli przypomnienia, tomakrogole stanowią pierwszy wybór.Alternatywne są wlewki douodbytnicze ize względu na, no taką wygodętego stosowania i taką niekontrowersyjnośćtego stosowania, zalecenia mówią, żepreferowany jest preparat doustny.

Ale pamiętajcie Państwo?Te duże dawki makrogoli, boto są naprawdę duże dawkinierzadko powodują bóle brzucha, popuszczaniastolca.Czasami jest bardzo trudno pacjentowisprostać, y-y sprostać temu, temudawkowaniu.I muszę powiedzieć, że mysię nie bronimy przed wlewkami.Jeśli rodzice są w stanieje, zrobić, to wnaszych doświadczeniach, szczególnie mikrowlewki majądobrą tolerancję i profil bezpieczeństwa, alerównież te, te, te większe.

Bisacodyl, no niestety czasami teżstosujemy szczególnie u starszych dzieci, bojest w tabletkach, natomiast nierzadkoon po-powoduje, powoduje bóle, bóle brzucha.

No tyle o leczeniu odbarwiającym.

Natomiast jeśli chodzi o leczeniepierwszego wyboru w leczeniu podtrzymującym, tymtakiej długofalowej fazie, to oczywiścienadal makrogole.To, co państwo widzą, dawkajest bardzo szeroka od zero dwado zero ośmiu grama nakilogram masy ciała na, nadzień.Ta dawka szeroka jest takdlatego, że dzieci bardzo różnie,tolerują w sensie efektywności tego,tego leczenia.Dlatego, dlatego, no zachęcamymy z gastrologicznego punktu widzenia odtrochę wyższych dawek, a potemewentualnie zmniejszanie, zmniejszanie do, do tejniższej dawki dobrze tolerowanej przezdziecko i dającej mu codzienne miękkiewypróżnienie, które jest celem naszegodziałania.

Laktuloza spadła trochę na drugo-drugi,-na drugie miejsce, ale nadalmyślę, że znajduje ona swojezastosowanie.O czym?O czym za chwilę.

Czyli lekiem pierwszego rzutu zarównow odblokowaniu, jak i w leczeniupodtrzymującym są makrogole.Natomiast pozostałych leków, - efektywnychjest-- rola jest, no wspomagająca.

Ja tutaj dla Państwa wygodynapisałem, bo będę teraz omawiał poszczególneleki, mechanizm działania, co możebyć, może być bardzo ważne.No, państwo doskonale wiedzą, że

ta laktuloza jest lekiem osmotycznie czynnym.Ona jest dobra u zupełniemalutkich dzieci, bo jest rejestracja poniżejszóstego miesiąca życia. I ta efekt,efekt w badaniach klinicznych, który oczywiściepreferuje makrogole, nie jest, niejest tak, tak duży.Natomiast niewątpliwie laktuloza jest-- magorszą tolerancję, bo jeśli stosujemy większedawki, to ze względu nato, że to jest prebiotyk, toniestety obserwujemy u pacjentów wzdęcia,co może ograniczać stosowanie efektywnych daweklaktulozy.

Bisakodyl — to co jestważne to myślę państwo go doskonaleznają, ale to, co jestniedawnym osiągnięciem sprzed pięciu lat sąbadania, które wykazują, że jestbezpieczny w długofalowej terapii.Tego nie macie Państwo naulotkach, ale proszę zwrócić uwagę tylkotrzy procent pacjentów w długofalowympodawaniu bisakodylu przerwało te terapie.Pięć miało procent bólów brzuchai wcale nie dochodziło do nichdo, do przyzwyczajenia, do bisakodylu.

Parafina ciekła, rzadko stosowana chociażbydlatego, że nie ma żadnych dobrychbadań o efektywności w leczeniupodtrzymującym zaparcia u dzieci, to jeststary lek, ale no częśćz nas lubi go stosować, choćbrak na to dobrych danych.Dawkowanie Państwo widzicie.Natomiast to, co trzeba pamiętać,że może upośledzać wchłanianie witamin rozpuszczalnychw tłuszczach.Ale co dla szczególnie starszychpacjentów jest niekomfortowe, to no niestetyw dawce efektywnej może powodowaćwyciek parafiny z odbytu, a umłodszych pacjentów zachłyśnięcia, które mogąbyć bardzo poważne, a nawet śmiertelne.No i bóle brzucha.

Pikosiantran sodu, który wszedł nanasz rynek parę lat, lat temu.On ma dogodną postać, bojest w kroplach, w związku ztym te dzieci, które majątrudności w spożywaniu dużej ilości leku,tak jak jest w przypadkumakrogoli, no to on jest dogodną,dogodną postacią, aczkolwiek znowu niema badań z randomizacją w leczeniupodtrzymującym zaparcia u dzieci.Jeśli chodzi o działania niepożądane,są rzadkie: biegunka i bóle brzucha.

Sennozydy, tak naprawdę to wPolsce są zarejestrowane powyżej dwunastego miesiąca,dwunastego roku życia.Natomiast i te postacie, któresą w Polsce, niespecjalnie nadają siędla dzieci, w związku ztym są stosunkowo rzadko stosowane wtej najczęstszej, najczęstszej grupie wiekowej.Szczególnie że proszę zwrócić uwagę,dwa procent pacjentów miało takie bolesnepęcherze wokół odbytu na, postosowaniu sennozydów i ich rola wostatnim czasie znacznie, znacznie zmalała.

Wlewki doodbytnicze my dzielimy takpediatrycznie.Mikro wlewki, które stanowią pewienkompleks osmotycznie czynnych miodów i polisacharydów.

Badania pokazują, że są równieskuteczne jak makrogole w odblokowywaniu jelita.Znowu mała dawka, odpowiednie opakowanie,dobry profil bezpieczeństwa jest na pewnona korzyść, szczególnie u zupełniemałych dzieci.Natomiast dla nas, ze względuna nasze doświadczenia to jest onorównie skuteczne.To są fosforany, które sąrównie skuteczne jak makrogole w odblokowywaniujelita, a dają mniej popuszczaniastolca.Natomiast trzeba pamiętać, że opakowaniate, które są dostępne w handlunie są dostosowane do dzieci.Tam trzeba trochę, trochę kombinować.Potencjalne działania niepożądane, jeśli trzymamysię odpowiedniej dawki, są, są bardzo,bardzo rzadkie i obejmują zaburzeniaelektrolitowe.

Jeśli chodzi o czopki glicerynowe,proszę państwa, no ich mechanizm działaniajest, jak Państwo widzą szerokiw trzech różnych mechanizmach działania.Natomiast one uruchamiają odruch zwieraczawewnętrznego odbytu i się tam dłużejzostaną, to natłuszczają i pobudzająperystaltykę, natomiast nie rozluźniają stolca, coczyni sam mechanizm defekacji dosyćbolesnym.A jak wiadomo lęk przedtym bólem jest jednym z mechanizmów,który napędza zaparcie u dzieci.

No tyle o postępowaniu farmakologicznym.

Natomiast chwilę o postępowaniu pozafarmakologicznym.

Coś, co my stosujemy, tona pewno tak zwany trening wypróżnień.Czyli zachęcamy rodziców, żeby przypominałydzieciom, przypominali dzieciom, żeby usiadły natoalecie na pięć minut istarali się oddać stolec i każdeefektywne oddanie stolca ma byćnagrodzone.To jest takie warunkowanie, warunkowaniebehawioralne.Bardzo fajna technika, choć niema dobrych badań, które by pokazywały,że, że jest to skuteczne,bo niełatwo jest zrobić takie badanie.

Coś, co jest niesłychanie ważne,to jest oczywiście monitorowanie leczenia.To bardzo ułatwia dawkowanie leków,bo my gastrolog zachęcamy rodziców do

korzystania z różnych dawek, toznaczy dostosowywania dawek do, do, domiękkości, miękkości stolca, tak żeby,żeby ten stolec nie był twardy.

No i taki, taki dzienniczeksłuży zarówno rodzicom, jak i nampotem, jak mamy skontrolować ewentualnąefektywność oddania- myślę, że też działa—oddawania stolca, myślę, że teżdziała bardzo motywująco dla, dla rodziców.

Jeśli chodzi o terapię psychologiczną,popularną wśród rodziców mało badań, sprzecznewyniki.

Dieta, no proszę państwa, niestetywzrost spożycia płynów i błonnika niewpływa na poprawę wyników leczenia.Po prostu dieta ma byćzgodna z zasadami zdrowego żywienia.

Ulubione przez rodziców probiotyki.Niestety brak podstaw do rutynowegostosowania, chociażby ze względu na to,że tych badań jest, jestbardzo mało na małych grupach pacjentów,więc na razie nie masensu.

Natomiast no niestety mimo tejdużej palety różnych środków i potencjalniebezskutecznych metod, no niestety niema za bardzo jakiegoś skutecznego leczeniazaparć u dzieci. Łatwości w leczeniuzaparcia.No niestety, myślę, że każdyz nas boryka się z tym,że niektórzy pacjenci nie reagujądobrze na zastosowanie leczenia.No i takie najczęstszymi przyczynaminiepowodzenia w leczeniu u dzieci tojest nieodblokowanie jelita na początkuleczenia za-zaparcia.Wynika to z tego, żenie jesteśmy w stanie dobrze częstooszacować, jak bardzo pacjent jestzaparty.No i w związku ztym nie dajemy tego odblokowania, bomyślimy, że to jest takieproste zaparcie, które nie wymaga odblokowaniu.

Druga rzecz, zbyt małe dawkileków.Dlatego my zawsze zaczynamy oddużych dawek i dopiero potem zmniejszamydawki leków, bo często rodzicedają małe dawki i na przykładdochodzi do wycieku stolca zodbytu.I mówią no dobrze, tojest duża dawka, zbyt duża dawka,podczas gdy to pokazuje, żewłaśnie dawka nie jest efektywna.

Nieregularne podawanie leku przez rodzicówstanowi też częstą przyczynę i coważniejsze zbyt szybkie odstawienie leczeniapo początkowej poprawie klinicznej.Dlatego rodziców trzeba powiedzieć, żew zaparciu przede wszystkim liczy sięcierpliwość.

Zaparcia oporne na leczenie, powiedziałbymtakże zdarza się stosunkowo rzadko.Jest ostatnio opublikowana definicja, czylijeśli dopiero możemy rozpoznać, jeśli niepacjent nie reaguje na niemniej niż dwa leków o różnychmechanizmach działania.Dlatego pokazywałem Państwu te mechanizmydziałania przez trzy miesiące.No i najlepiej z różnychwzględów, żeby pacjent był pod opiekąporadni, poradni specjalistycznej lub specjalistycznegooddziału szpitalnego, więc nie rozpoznajecie Państwozaparcia opornego na leczenie wPOZ.

No najczęstsze błędy, bo teżo tym mówiliśmy, więc obiecałem Państwu,że powiemy to leczenie zaparciawyłącznie dietą i stosowaniem probiotyków.Niestety nadal dużo pacjentów toma pominięcie fazy odblokowania.Niewłaściwa dawka makrogolii jeszcze razto podkreślę zbyt mało ich izbyt szybkie zmniejszanie odstawiania leków.

Więc przepraszam.Podsumowując, zaparcie czynnościowe nie wymagadiagnostyki.Wyjaśnienie rodzicom charakteru zaburzeń jestbardzo ważne.Leczenie, jeśli niezbędne, należy przeprowadzićleczenie odblokowujące, które a, leczenie podtrzymującepolega na długotrwałym stosowaniu makrogolii dieta dziecka powinna być zgodnaz zasadami zdrowego żywienia.

Dziękuję Państwu za uwagę.