Zaparcia - jak pomóc pacjentowi bez nadużywania leków?

Zaparcia stanowią jeden z najczęściej występujących problemów związanych z układem pokarmowym. Dotykają one około 15% całej populacji, a u osób powyżej 60. roku życia problem ten występuje nawet u 30% badanych [1]. Określenie „zaparcia” stosuje się, gdy częstotliwość wypróżnień spada do poniżej 3 razy w tygodniu lub gdy stolce są twarde, wypróżnienie wymaga wysiłku, a po nim pojawia się uczucie, że jelita nie zostały całkowicie opróżnione [2]. W zależności od czasu trwania objawów wyróżnia się zaparcia ostre oraz przewlekłe, trwające co najmniej 3 miesiące [3].

Postacie kliniczne zaparć

Ze względu na różne przyczyny, zaparcia dzieli się na pierwotne i wtórne. Mogą one wynikać z pojedynczego czynnika lub z kilku nakładających się problemów [3].

Zaparcia pierwotne, nazywane także czynnościowymi, stanowią najczęstszą przyczynę zaburzeń wypróżniania. Są one związane z nieprawidłowościami w obrębie dna miednicy, zwieracza odbytu oraz funkcjonowania jelita grubego. Wśród zaparć czynnościowych wyróżnia się trzy typy:

• zaburzenia defekacji – główny czynnik przewlekłych zaparć,
• zaparcia z prawidłowym pasażem jelitowym,
• zaparcia ze spowolnionym pasażem jelitowym [3].

Zaparcia wtórne mogą być spowodowane m.in. zaburzeniami metabolicznymi, endokrynologicznymi, psychicznymi lub neurologicznymi, operacjami, a także stosowaniem leków. Do ich przyczyn należą także choroby układowe, zmiany anorektalne, czynniki dietetyczne oraz ciąża [1, 2].

O co należy zapytać w przypadku zaparcia?

Należy dążyć do wyjaśnienia, co chory rozumie przez pojęcie zaparcia:

• Jak często w tygodniu dochodzi do wypróżnienia?
• Ile czasu zajmuje parcie na stolec?
• Czy kształt stolca zmienił się w ostatnim czasie?
• Czy przy wypróżnieniu występuje ból lub krwawienie z odbytu?
• Czy pacjent zaczął przyjmować w ostatnim czasie jakieś nowe leki np. preparaty żelaza? [4].

Postępowanie niefarmakologiczne

W przypadku zaparć pierwszym krokiem jest zazwyczaj wdrożenie metod niefarmakologicznych, zwłaszcza u pacjentów z prawidłowym lub spowolnionym pasażem stolca [3].

Zmiana diety

• Małe spożycie błonnika i płynów sprzyja zaparciom.
• Zaleca się przyjmowanie 25–30 g błonnika dziennie, co korzystnie wpływa na proces wypróżniania przez skrócenie czasu pasażu jelitowego.
• Błonnik, który nie ulega trawieniu, dociera do okrężnicy, gdzie zatrzymuje wodę i zwiększa objętość mas kałowych [2, 3].
• U pacjentów z dolegliwościami przewodu pokarmowego preferuje się błonnik rozpuszczalny, gdyż wykazuje mniej działań niepożądanych np. wzdęcia niż błonnik nierozpuszczalny.
• Stopniowe zwiększanie dawki błonnika oraz przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów (minimum 2 litry dziennie) jest kluczowe [2, 3].

Aktywność fizyczna

• Regularna aktywność fizyczna stymuluje motorykę jelita grubego i skraca czas pasażu stolca.
• Brak ruchu często wiąże się z występowaniem zaparć.
• Umiarkowana aktywność (30–60 minut dziennie) poprawia konsystencję stolca i łagodzi wzdęcia, dlatego warto zmodyfikować styl życia, o ile pacjent ma taką możliwość [3].

Prawidłowa technika defekacji

• Odpowiednia postawa podczas defekacji ułatwia wydalanie stolca.
• Pacjent powinien się pochylać do przodu, mieć kolana uniesione powyżej bioder oraz opierać stopy na podwyższeniu, co zmniejsza kąt odbytowo-odbytniczy [3].

Odstawienie leków

• Niektóre leki mogą być przyczyną zaparć.
• Warto przeanalizować stosowane preparaty i, jeśli to możliwe, odstawić lub zastąpić je innymi, o mniejszym ryzyku wywołania zaparć.
• Do leków mogących powodować zaparcia należą m.in.:
  • Opioidy, beta-blokery, diuretyki, trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, karbamazepina, drotaweryna, żelazo, preparaty alkalizujące zawierające glin, blokery kanału wapniowego, cholestyramina, antagoniści receptora 5-HT3, NLPZ, środki antykoncepcyjne [1, 2].

Kiedy sięgnąć po leczenie farmakologiczne?

Jeśli metody niefarmakologiczne nie przynoszą oczekiwanych rezultatów lub konieczne jest uzyskanie szybszego i silniejszego efektu, pacjentowi zaleca się zastosowanie środka przeczyszczającego. Wyróżnia się pięć głównych grup klasycznych środków przeczyszczających:

• Środki osmotyczne – przykłady: makrogole (preferowane), laktuloza, siarczan sodu, sole magnezu.
• Środki zmiękczające – przykłady: parafina, dokuzan sodowy.
• Środki drażniące – przykłady: olej rycynowy, antrazwiązki (senes, aloes, rzewień) oraz bisakodyl.
• Środki działające miejscowo – przykłady: bisakodyl, czopki glicerynowe, wlewki doodbytnicze.
• Środki pęczniejące – przykłady: nasiona babki płesznik [1].

Jakie środki są lekiem pierwszego rzutu w przypadku zaparć?

Środki osmotyczne stanowią fundament farmakologicznego leczenia zaparć. W pierwszej kolejności stosuje się makrogole, które wyróżniają się wysoką skutecznością oraz bezpieczeństwem. Dodatkową zaletą tych leków jest możliwość ich długotrwałego stosowania bez utraty efektu terapeutycznego. Makrogole znajdują zastosowanie zarówno w populacji pediatrycznej, jak i u osób starszych [3].