Panel dyskusyjny, część II

Zapraszam państwa na panel dyskusyjny.

Dziękuję państwu bardzo serdecznie zawygłoszone wykłady.Bardzo dużo rzeczy, myślę,że prakty-- praktycznych dla lekarza POZ,się znalazło w tychwykładach.

Pani profesor, zaczniemy od pytaniaodnośnie alergii, na białko mlekakrowiego....Taki przykład pacjenta: u niemowlęciaw wieku dwóch miesięcy pojawiły sięstolce z krwią.Dziecko było hospitalizowane i wykluczonopodłoże infekcyjne.Po włączeniu nutramigenu nastąpiła poprawa.Po kilku tygodniach stopniowo włączanobebilon.Już...Bez objawów patologicznych.Po miesiącu od podawania bebilonuzwykłego ponownie pojawiły się luźne stolcez krwią.Rodzice po tygodniu samodzielnie włączylinutramigen i poprawa nastąpiła już pu-pokilku karmieniach.Pobrano oczywiście kał nabadanie, ocze-oczekujemy na wyniki posiewu.Czy taki obraz może jednakprzemawiać za alergią na białka mlekakrowiego?

Dziękuję za pytanie.Oczywiście może.Bo jeżeli mamy próbę eliminacji,jest poprawa prowokacji, jest pogorszenie, tomówimy o alergii na białkamleka krowiego.Tu oczywiście był ten miesięcznyokres leczenia, znaczy żywienia pacjenta mlekiemmodyfikowanym, niepoddanym hydrolizie i objawównie było, ale tak jak mówiłamw wykładzie, jeśli państwo uważniesłuchali, to tutaj są różne inneczynniki środowiskowe, które mogą indukowaćzaostrzenie objawów, chociażby jak zwykłe szczepienie.Szczepienie przeciwko rotawirusom, gdzie zawszemusimy powiedzieć rodzicom, może się pokazaćślad krwi, ale nie znaczyto, że od razu mamy popadaćw panikę.Czy od razu trzeba takrestrykcyjnie wracać do diety?No zależy to trochę odwieku pacjenta.Po siedemnastym tygodniu, pamiętajmy, żemożemy rozszerzyć dietę, małegodziecka, a dieta i różnorodnośćdiety najlepiej stymuluje przewód pokarmowy dotego, żeby nabywał tolerancji inie było tych objawów niewielkiej ilościkrwi w stolcu.Zatem uważam, że tutaj toponowne, już u takiego dużego niemowlęciawprowadzenie hydrolizatu trochę pewno byłona wyrost, bo równie dobrze mogliśmyrozszerzyć dietę dziecku i takiekarmione sztucznie o kasze, warzywa, mięskoi zapewne nastąpiłaby taka samapoprawa.Więc tutaj wszystko zależy oczywiścieod objawów pacjenta, ale też pamiętajmyróżnorodność diety pomaga w łagodzeniuobjawów i w nabywaniu tolerancji.A alergia na białka mlekakrowiego pod postacią colitis allergic'a jestsamoograniczającą się chorobą, która niezagraża większości przypadków ani zdrowiu, ajuż tym bardziej życiu pacjentów.

Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Pani Profesor, jeszcze jedno pytanieodnośnie alergii.W podstawowej opiece zdrowotnej mamyobecnie, możemy obecnie diagnozować podwyższone stężenieprzeciwciał w klasie IGE wramach paneli alergicznych, zarówno wziewnych, jaki pokarmowych.Jak powinniśmy interpretować wyniki tychbadań?Czy one mają nam zasugerować,że mamy do czynienia z alergiąna dany alergen, czy dalejskierować pacjenta do poradni alergologicznej?Czy może wyeliminować na przykładten alergen z diety?

No, wszystko oczywiście zależy odobjawów.Bardzo dobre pytanie, ale pamiętajmynigdy-- tutaj muszę zrobić ukłon wielkiw stronę pana profesora, żenie diagnozujemy, jeżeli nie ma wskazań,też nie robimy testów naalergię, jeżeli nie mamy wskazań.Jak pacjent dostał jajo ipodejrzewamy, że objawy, które miał wymioty,pokrzywka na przykład wystąpiły potym pierwszorazowym podaniu jaja, to możemytakie testy wykonać.Natomiast nigdy na wszelki wypadek.A już największym błędem jestwykonanie całego panelu pokarmowego u pacjenta,który na przykład zareagował nabiałka mleka krowiego, czyli dostał tam,powiedzmy sobie ma sześć miesięcy,pierwszy raz w życiu dostał jakieśmleko modyfikowane czy deserek zpełnymi białkami mleka krowiego i zareagowałz przewodu pokarmowego czy objawamiskórnymi.W związku z tym podejrzewamyalergię na białka mleka krowiego, alena wszelki wypadek zrobimy całypanel.I przychodzi pacjent, który maatopię na białka mleka krowiego, najajo, na orzechy, czyli tenajczęstsze alergeny, które mogą się zdarzyć.Dodatnie testy to za mało,żeby rozpoznać alergię.Szczególnie u tych dzieci, którenigdy wcześniej nie dostawały takiego pokarmu.I tutaj jest ogromna prośba,żebyśmy nie zlecali tego, jeżeli pacjentnie dostawał takiego pokarmu, botutaj dodatnie testy, mimo że pacjentnie miał objawów, bo niejadł pokarmu, powodują, że rodzice bojąsię wprowadzać i później donaszych ośrodków, tych wyższego stopnia referencyjnościtrafiają dzieci dwu, trzy, czteroletnie,które nigdy w życiu nie jadłypszenicy, nigdy w życiu niejadły jajka, nigdy w życiu niejadły orzechów.I pytanie, co z takimidziećmi robić?No tutaj oczywiście im starszedziecko, tym te próby prowokacji mająwyższe ryzyko.A najważniejsza rzecz to jestprewencja, jeszcze raz powiem, czyli wczesnewprowadzenie niewielkich ilości alergenów poto, żeby no wyindukować tą tolerancję.Zatem bardzo ostrożnie z testami.Natomiast jeżeli pacjent ma objawyi jeszcze do tego IgE zależne,oczywiście możemy testy zlecić poto między innymi, żeby obserwować, jakte przeciwciała zachowują się wczasie i kiedy bezpiecznie można będziepacjenta sprowokować, żeby ocenić nabywanietolerancji. Bardzo dziękuję za odpowiedź.

Teraz pytanie do pana profesoraJarosława Daniluka.Czy jeżeli eradykujemy Helicobacter pyloriu pacjenta, to czy powinniśmy teżleczyć współdomowników chorego?

To jest bardzo dobre pytanie,wiele pras dotyczy właśnie tegozagadnienia.Na chwilę obecną wytyczne europejskieani wytyczne polskie nie zalecają,takiego testowania wszystkich domowników czyczłonków rodziny.Natomiast wytyczne chińskie na przykład,mówią już o tym, że wartojest wszystkich współdomowników, tak?To nie musi być-- współdomownikówtestować w kierunku zakażenia Helicobacter pylori.Jeżeli jest to dodatnie, toleczyć.Ale w warunkach polskich nachwilę obecną mówiąc krótko nie.Mimo, że większość infekcji prawdopodobniedochodzi od matki, przechodzi na dzieckobądź też od rodzeństwa.Bardzo dziękuję.

Panie profesorze, czy ten preparatzłożony, który stosujemy w eradykacji Helicobacterpylori zaleca się dziesięć, czylepiej by było wydłużyć czas terapiido czternastu dni?Mam tutaj na myśli lekPylera.

Stosowanie tego preparatu złożonego zarejestrowanejest do dziesięciu dni i licznebadania, dane naukowe dane zEuropejskiego Rejestru Osób Zakażonych Helicobacter pylorijasno wskazują, że terapia dziesięciodniowajest wystarczająca, czyli w przypadku leczeniapierwszego wyboru jak najbardziej terapiadziesięciodniowa jest wystarczająca.Gdybym zdecydował się na stosowanietej terapii na przykład jako terapiiratunkowej, stosowałbym ją przez czternaściedni, ale rutynowo przez dziesięć dni.Bardzo dziękuję.

Teraz pytanie skieruję do Panaprofesora Michała Kukli odnośnie GERDu, chorobyrefluksowej przełyku.Czy zaleca się dołączanie doleczenia itoprydu?

To jest tak jak powiedziałapani docent Pietrzak w swoim wy-wy-wykładzie,że oczywiście, jeżeli tutaj dochodzido nakładania się dyspepsji czynnościowej naGERD, lek ten może byćskuteczny, natomiast nie ma dowodów naskuteczność, że poprawa perystaltyki przełykui żołądka ma istotne znaczenie wleczeniu choroby refluksowej przełyku.A więc jeżeli mamy czystepostaci choroby refluksowej przełyku, no tosprawa jest dyskusyjna.

Jeżeli mogę tylko jeszcze doprofesora Daniluka krótkie pytanie, bo toteż się pojawia często wpytaniach od lekarzy rodzinnych do mnie.Czy esomeprazol dwadzieścia czy czterdzieści?

Esom-- znaczy na chwilę obecną,przy stosowaniu terapii poszwrody z bismutemwystarczające jest zastosowanie dawek standardowychinhibitorów pompy protonowej, czyli w przypadkuomeprazolu to jest dwadzieścia miligramów,w przypadku esomeprazolu jest to dwadzieściarównież miligramów.

I jeszcze jedna uwaga dopaństwa, praktyczna, jeżeli mamy skierowanie odPaństwa do oceny gastroskopii, ocenygastroskopowej pacjenta, bardzo prosimy z punktuwidzenia gastroenterologów, aby rzeczywiście ujmowaćte informacje: czy pacjent w ostatnimczasie brał antybiotyki albo czybył leczony, czy jest leczony inhibitorempompy protonowej, bo wielu pacjentówniestety nie jest w stanie namna to odpowiedzieć.My bierzemy testy reazowe, jakpokazał pan profesor, czułość tego testudramatycznie spada, szczególnie u pacjentów,którzy biorą wyższe dawki bądź dłuższyczas inhibitor pompy protonowej.A więc jest to bardzoistotna informacja dla nas, bo myczęsto od pacjenta nie możemysię tego dowiedzieć i wtedy możemyzastosować inną metodę, najczęściej pobraniewycinków do oceny histopatologicznej, gdzie jużtak bardzo nam leczenie inhibitoramipompy ani antybiotykami nie przeszkadza.To bardzo dobra uwaga.

Bardzo dziękujemy, za tąinformację.

Panie profesorze, jeszcze pytanie odnośnieinhibitorów pompy protonowej.Jeżeli one są stosowane bezwskazań, z czym, z czym sięmoże wiązać naduży-- znaczy stosowanietych inhibitorów bez wskazań i jakichpowikłań przede wszystkim najbardziej sięboimy?

No to jest pytanie, któreodpowiedź trzeba by przedstawić chyba caływykład.Natomiast krótko należy powiedzieć, żeto już była mowa we wcześniejszejsesji, że inhibitory pompy powinnybyć stosowane ściśle w u chorób--u osób ze ścisłymi wskazaniami.Nie mogą być one traktowanejako leki osłonowe, a tak częstosię bierze, bo pacjent bierzeantybiotyk, to chce osłonę.Nie mówi tutaj o probiotykach,tylko mówi o inhibitorze pompy protonowej.Choćby takim przykładem są pacjenciz marskością wątroby i z gastropatiąwrotną, która ma zupełnie innymechanizm od opisywanego, który może miećpodobny obraz procesu zapalnego itam stosowanie inhibitorów pompy protonowej nieprzynosi żadnej korzyści, a wręczodwrotnie może przynieść szkodę dla tegopacjenta.

A jakie mogą być szkody?No to przede wszystkim infekcje,o których już mówimy tutaj, gdyżzmniejszamy pH soku żołądkowego, awięc tym samym zwiększamy czy ułatwiamyprzenikanie bakterii, otwieramy wrota dlaprzechodzenia bakterii z górnego odcinka przewodupokarmowego.Może tutaj być problem związanyz wchłanianiem wapnia, z wchłanianiem żelaza,a więc anemia czy osteoporoza.No i wreszcie kolejny aspekt,o którym się nie mówi todysbioza jelitowa związana ze stosowanieminhibitorów pompy protonowej, które często jestspotykana i w SIBO wwielu, wielu przypadkach jest związane właśniez przewlekłym stosowaniem inhibitorów pompyprotonowej i też wyleczenie u tychpacjentów może być trudniejsze SIBO,jeżeli stosują ciągle inhibitory pompy protonowej.

Bardzo dziękuję naszym prelegentom zaodpowiedź na wszystkie pytania.Na tym zakończymy panel dyskusyjnyi zapraszam do zobaczenia na trzecimpanelu.