Jak łatwo rozpoznać stłuszczenie wątroby w gabinecie lekarza POZ?

Witam Państwa ponownie.Kolejnym wykładem, który chciałem Państwuprzedstawić to wykład dotyczący choroby stłuszczeniowejwątroby.

Jak łatwo rozpoznać stłuszczenie wątrobyw gabinecie, lekarza, POZ?

Widzimy, że stłuszczeniowa choroba wątroby,niezależnie czy nazwiemy ją MASLD czyNAFLD czy MAFLD stanowi ogromny,problem w skali globalnej ponadtrzydzieści procent społeczeństw rozwiniętych,ma nie stłuszczeniową chorobę wątroby.

Widzimy, że ściśle ilość,tej choroby stłuszczeniowej wątroby czy częstośćkoreluje z rozwojem epidemii otyłościi cukrzycy.

Nowy konsensus, który obowiązuje wtej chwili, mówi nam właśnie ometabolic associated z, MetabolicDysfunction Associated Steatotic Liver Disease, awięc MASLD, który dzieli tąchorobę na ściśle zależną tylko odparametrów metabolicznych na mieszaną, awięc związaną z zaburzeniami parametrów metabolicznychi nieprawidłowym w cudzysłowie spożyciemalkoholu.Stłuszczeniowa choroba wątroby związana znadużywaniem alkoholu, stłuszczeniowa choroba wątroby związanaz innymi czynnikami jak choćbyleki czy suplementy die-dietety.No i oczywiście w naszymspołeczeństwie, w Polsce kryptogenna, bo wielepacjentów nie przyznaje się donadużywania alkoholu.

Widzimy, że te problemy sięłączą i zarówno odsetek osób znadwagą w Polsce wzrasta, jaki os-- ilość osób pijących wzrasta.Widzimy, że ryzyko rozwoju stłuszczeniowejchoroby wątroby i jej bardziej zaawansowanychpostaci koreluje z jednym iz drugim parametrem.A widzimy, że Polska wtej chwili, zarówno jeśli chodzi ospożycie alkoholu, jak i otyłość,zaczyna przesuwać się, ew, do czołówkiEuropy.

Biorąc pod uwagę społeczeństwo, badaniaprzeprowadzone wykazały, że najczęściej piją twórcy,artyści, literaci.Lekarze są na drugim miejscu,pijąc dwanaście i sześć dziesiątych litrarocznie na głowę, ale to

proszę pamiętać, że to jest czystyalkohol i średnia polska tojest około czternastu litrów, biorąc poduwagę wszystkich obywateli, a więcnoworodki i matuzalemów.

Natomiast zastanawia mnie ostatnie miejscetutaj na tej liście, a więcprawnicy, którzy piją tylko trzylitry, a więc cztery razy mniejniż lekarze.No musimy się niestety poprawić.

Pamiętajmy, że jak gdyby spektrumzmian w chorobie stłuszczeniowej wątroby jestbardzo szerokie, od prostego stłuszczenia,przez stłuszczeniowe zapalenie wątroby, po stłuszczeniowezapalenie wątroby z włóknieniem izapalenie i marskość wątroby.

Aby rozpoznać zapalenie stłuszczeniowe wątroby,musimy koniecznie wykonać biopsję i musimyocenić, czy występuje zapalenie, hepa-hepatocytybaloniaste i stłuszczenie.

Analizując proszę państwa, pacjentów zgrupy ryzyka, szczególnie tych z cukrzycąi otyłością, widzimy, że ażsześćdziesiąt procent cukrzyków ma NASH, atrzydzieści osiem procent ma,włóknienie zaawansowane czy marskość albo włóknienieprzęsłowe.To jeżeli przeliczymy to napopulację polską, biorąc pod uwagę, żemamy pono-ponad trzy miliony cukrzyków,widzimy, że NASH w Polsce matylko w tej grupie pacjentówponad milion siedemset tysięcy, a marskośćwątroby może mieć około milionapacjentów.

A dlaczego my zwracamy uwagętak bardzo na włóknienie, a niena zapalenie?Bo jak widzimy, obecność zapalenia,wiąże się z ryzykiem zgonów,ale z przyczyn wątrobowych, natomiastnie wiąże się z ryzykiem ogólno,wszystkich zgonów.Natomiast obecność zaawansowanego włóknienia zwiększaryzyko zgonów nie tylko z przyczynwątrobowych, ale z prze-przyczyn wszystkichinnych.A więc taki pacjent zzaawansowanym włóknieniem ma zdecy-zdecydowanie gorsze rokowanieniż pacjent tylko z zapaleniemwątroby.I widzimy, że z-wraz zrozwojem włóknienia zwiększa się ryzyko rozwojunie tylko dekompensacji wątroby imarskości, ale również innych chorób i

przyczyn śmiertelności, choćby z przyczynsercowo-naczyniowych czy z przyczyn infekcyjnych, czyz przyczyn związanych z chorobami,nerek.I takim prostym parametrem, októrym będę jeszcze mówił, jest,kalkulator FIB4, który Państwo doskonaleznają.I okazuje się, że nawetten kalkulator FIB4 pozwala nam ocenićwstępnie ryzyko śmiertelności ogólnej iryzyko śmiertelności z przyczyn sercowo-naczyniowej upacjentów z cukrzycą i zchorobą stłuszczeniową wątroby.Im wyższy ten parametr, tymwiększe ryzyko śmiertelności ogólnej i śmiertelnościz przyczyn sercowo-naczyniowych.

To co zwracam uwagę, naco Państwo również powinniście zwracać uwagę,szczególnie w wywiadzie, to to,czy rzeczywiście ten pacjent nadużywa alkoholu,czy nie, bo widzimy, żeryzyko w przypadku metabolicznie wywołanej chorobystłuszczeniowej wątroby, progresji śmiertelności jestwiększe, ale jest ono zdecydowanie zmultiplikowane,jeżeli pacjent pije choćby niewielkieilości alkohole, alkoholu, które dołączają siędo zaburzeń metabolicznych i nietylko ryzyko zgonu, ale również progresjatej choroby jest zdecydowanie szybsza,jeżeli pacjent nadużywa alkoholu, a widząPaństwo, nawet nie musi nadużywać,ale spożywa ilości społecznie przyjęte zailości niewielkie bądź, no, dozaakceptowania.

Zalecam, aby-- czy polecam, abyzapoznać się z artykułem, którym mówinam o nowej definicji ipostępowaniu w praktyce w zespole metabolicznym.W tym również omawia ściślezwiązane aspekty zespołu metabolicznego z niealkoholowąstłuszczeniową chorobą wątroby.Można tam znaleźć wiele ciekawychwskazówek i-jak gdyby wskazówek, jaktego pacjenta diagnozować i jakleczyć.

Najważniejsze zatem jest wczesne rozpoznanie,aby nie dopuścić do rozwoju późnychpowikłań, rozwoju zaawansowanego włóknienia.

No i pytanie, czy aktywnośćtransaminaz może być tutaj pomocna?Absolutnie nie sugerujmy się aktywnością

transaminaz, bo okazuje się, że wwielu przypadkach, jeżeli mamy zaawansowanyproces włóknienia i zaawansowaną niealkoholową stłuszczeniowąchorobę wątroby, aktywność ALATu iASPATu może pozostawać w granicach normyi nie powoduje rozpoznania tejchoroby.Widzimy tutaj również występowanie NASHu chorych z cukrzycą i prawidłowymiaktywnościami transaminaz.Szczególnie mam tutaj na myślipacjentów z otyłością, tą olbrzymią zBMI powyżej trzydziestu pięciu.Widzimy, że to siedemdziesiąt, nawetdziewięćdziesiąt procent pacjentów ma chorobę wątroby,nawet zapalenie wątroby przy prawidłowejaktywności transaminaz.

Co zatem na początek?No oczywiście wywiad, badanie pacjenta,ale w pierwszej kolejności, jeżeli mamypacjentów z grupy ryzyka, musimywykonać badanie USG jamy brzusznej przestrzenizaotrzewnowej, które pozwala nam możew sposób trochę subiektywny, niemniej jednakdość pewny na rozpoznanie stłuszczeniawątroby.Cechy to: hyperechogeniczność miąższów zwątroby, wzmożona atenuacja, mniej widoczne naczyniai ogniskowe hyposteatozy, które mogąbyć w miąższu wątroby widoczne.Pamiętajmy, że choć będziemy mielinajlepsze USG, to stłuszczenie poniżej dwudziestuprocent nie zostanie wykryte przezbadanie USG.

Z pomocą idą nam tutajkalkulatory, które są również dostępne międzyinnymi na stronie Remedium.Takim pierwszym kalkulatorem, który namocenia ryzyko włóknienia wątroby u pacjentówz MASLD jest wskaźnik FIB4, który jak Państwo widzą obejmujewiek pacjenta, aktywność transaminaz iobec-- ilość płytek krwi.I taki kalkulator dostępny wInternecie, podstawiamy dane, które mamy zbadań biochemicznych i wyliczamy wskaźnik,który jak Państwo widzą, jeżeli wynosiponiżej jeden czterdzieści pięć, możemyprzyjąć, że pacjent nie ma zaawansowanegowłóknienia, a jeżeli ma powyżej,

w tej chwili się przyjmuje trzydwadzieścia siedem, ale w niektórychopracowaniach dwa sześćdziesiąt siedem ma bardzoduże ryzyko zaawansowanego włóknienia.

Mamy jeszcze inne kalkulatory dostępne.

Taki kalkulator mówiący nam ostosunku triglicerydów do glukozy, który nietylko określa nam ryzyko stłuszczeniawątroby, ale również podkreśla nam ryzykozespołu metabolicznego i obecności insulinooporności.

Kolejny wskaźnik Fatty Liver Index,który dopuszcza nam rozpoznanie właśnie stłuszczeniowejchoroby wątroby bez badań obrazowych,który jak Państwo widzą obejmuje obwódpasa, tryglicerydy BMI i GGTPi można również podstawić do wzoru,jeżeli wynik wychodzi powyżej pięćdziesięciu,mamy pewną-- jesteśmy pewni, że mamystłuszczeniową chorobę wątroby.

Jeszcze inny Hepatic Steatosis LiverIndex również dochodzi tutaj jeszcze obecnośćcukrzycy i płeć.Widzą Państwo tutaj po prawejstronie tych kalkulatorów jest dość dużo.Mogą one mówić nam ostłuszczeniu bądź stłuszczeniu i włóknieniu.

Należy jednak pamiętać o niedoskonałościachtych kalkulatorów, gdyż tak naprawdę onepozwalają nam rozróżnić pacjentów międzytym nieistotnym włóknieniem, a zaawansowanym włóknieniem,natomiast nie pozwalają nam precyzyjnierozróżniać między tymi stopniami włóknienia, aszczególnie tego włóknienia mniej zaawansowanego.

No i z pomocą przychodzątutaj metody elastograficzne.

Podstawowa metoda ogólnie przyjęta izwalidowana to fibroscan, czyli elastografia dynamiczna,która określa nam dwa parametry:sztywność wątroby, które przekłada się nawłóknienie w kilopaskalach i obecnośćatenuacji fali, czyli parametr CAP, którymówi nam o jakgdyby hamowaniu rozchodzenia się fali poprzeczneji ściśle koreluje nam zestopniem stłuszczenia wątroby.

My musimy pamiętać, że to

badanie elastograficzne pomaga nam określić ryzykou pacjentów i widzimy, żetakim punktem odcięcia jest osiem kilopaskali.A więc jak Państwo dostanąwynik z fibroskanu i widzą Państwo,że jest osiem albo więcej,no to ten pacjent rzeczywiście wymaganaj-- bardziej poważnego nadzoru, gdyżstaje się to pacjent z zaawansowanymwłóknieniem, natomiast wszystko poniżej jestto niezaawansowane włóknienie.I widzą państwo, że badaniawykazały, że im wyższa sztywność wątroby,tym większe ryzyko rozwoju powikłań,w tym marskości.Wiąże się to oczywiście zrozwojem marskości wątroby i jej powikłań,jak żylaki przełyku, wodobrzusze czyrak wątrobowokomórkowy.

Jednocześnie każdy wzrost powyżej normysztywności wątroby ocenianej w fibroscanie wiążesię z gorszym rokowaniem upacjentów, co przedstawia wykres po lewejstronie, na górze, na slajdzie.I widzą Państwo, że przeżyciepacjentów, jeżeli przekroczy dziesięć kilopaskali zdecydowaniepogarsza się w stosunku dopacjentów, którzy mają mniejszą sztywność wątroby.

I tutaj dla przykładu równieżpunkty odcięcia dla stłuszczenia.Oceniamy ją w trzech stopniach,jak włóknienie od zera do czterech,to tutaj jest od S0do S3 w zależności od wyniku,jaki uzyskamy tego parametru CAP.

Ale mówiliśmy również, że istotnymoże być z przyczyn wątrobowych śmiertelnościwątrobowej, rozwój MASZ'u czy NASH'u.I tu z pomocą równieżnam idzie taki mieszany algorytm, któryocenia nam parametr CAP, ocenianam sztywność wątroby i dodatkowo aktywnośćtransaminazy asparginianowej.I widzimy, to jest kolejnykalkulator podstawiamy otrzymane wyniki do kalkulatorai uzyskujemy wynik, który mówinam, że pacjent ma duże ryzykoobecności NASH i mniejsze ryzykoobecności NASH, to jest to powyżejzero sześćdziesiąt siedem.

Widzimy duże ryzyko obecności NASH.

Jaka jest zatem ścieżka pacjenta?który przychodzi do nas.

No są dwie ścieżki.Pierwsza określona przez Europejskie TowarzystwoChorób Wątroby i wydaje mi siębardziej przejrzysta — Amerykańskiego Towarzystwa.

Oczywiście pierwsze jest wykonanie badaniaUSG, badań transaminaz.Ocena pacjenta w le-- ulekarza POZ i zaraz potem wykonanienieinwazyjnego testu jakim jest FIB4.

Jeżeli mamy FIB 4 wgranicach powyżej trzy dwadzieścia siedem, takjak mówiłem, jest to pacjentdużego ryzyka, więc z zaawansowanym włóknieniem.Jeżeli mamy poniżej jeden czteryto fo praktycznie nie mamy włóknienia,ryzyka włóknienia i pacjent powinienbyć dalej obserwowany.Natomiast jeżeli mamy taką szarąstrefę, a więc pomiędzy tymi wynikami,o których mówiłem, ten pacjentwymaga kolejnych badań i tak naprawdępowinien mieć wykonaną elastografię celemoceny, czy rzeczywiście u niego włóknieniejest zaawansowane, czy jeszcze jestz niższym zaawansowaniem.Oczywiście, jeżeli również mamy pacjenta,który ma wysoki FIB 4, następnymkrokiem jest oczywiście ocena elastograficzna.

W przypadku pewnych wątpliwości codo etiologii choroby oczywiście posiłkujemy siętutaj biopsją wątroby, natomiast niejest ona niezbędna do rozpoznania zaawansowanychpostaci niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby.

I widzimy, że ocena elastograficznaw fibroscanie ma bardzo dobrą wartośćpredykcyjną co do dekompensacji marskościwątroby i śmiertelności u tych pacjentów,a więc może ona byćśmiało czy może śmiało zastępować ocenęhistopatologiczną bioptatu wątroby.Każdy wzrost w obserwacji wjakimś okresie czasu sztywności wątroby nokoreluje nam z większym ryzykiemśmiertelności bądź powikłań wątrobowych czy pozawątrobowych,niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby.

Widzimy tutaj również, że zgonz przyczyn wątrobowych, jak i dekompensacjamarskości ściśle koreluje, jest zdecydowaniezwiększona, jeżeli mamy powyżej dwudziestu procent,wzrost powyżej dwudziestu procent dowartości wyjściowej w okresie obserwacji.Tutaj akurat była to obserwacjadwu trzyletnia u pacjentów z niealkoholowąstłuszczeniową chorobą wątroby.

Króciutko o lece-leczeniu.

Musimy mieć wspólne cele wleczeniu pacjentów z MASLD.To nie jest tylko leczeniehepatologiczne, ale leczenie obezitologiczne, leczenie kardiologiczne,leczenie nefrologiczne, leczenie dietetyczne iczęsto leczenie psychologiczne.My musimy pamiętać, że abywyleczyć tych pacjentów czy zahamować postępchoroby, musimy leczyć wszystkie potencjalneczynniki progresji choroby i ryzyka powikłań.

A więc musimy walczyć znadwagą, otyłością, leczyć odpowiednio cukrzycę, zespółmetaboliczny, zwracać uwagę na insulinooporność,ale wymieni- wyeliminować też czynniki ryzyka,jak nadużywanie leków czy alkohol.Trudno tu mówić o czynnikachgenetycznych, bo wiemy, że jest tomało prawdopodobne, abyśmy byli wszystkichpacjentów w stanie zbadać i wyłapaćwszystkich z większym czynnikami genetycznymiryzyka oparte o genetykę.

Zwracam tu szczególną uwagę nacukrzycę.Widzimy, że cukrzyca zwiększa osiemnastokrotnieryzyko rozwoju zaawansowanego owłóknienia, podczas gdyotyłość powyżej trzydziestu kilogramów nametr kwadratowy BMI to tylko dziewięciokrotnywzrost.A więc widzimy, jak ogromneznaczenie ma właściwe leczenie cukrzycy utych pacjentów.

Ale również w drugą stronę.Pamiętajmy, że niealkoholowa stłuszczeniowa chorobawątroby sama w sobie zwiększa ryzykorozwoju cukrzycy i to ryzykorozwoju cukrzycy u pacjentów z niealkoholowąstłuszczeniową chorobą wątroby jest dwukrotniewiększe niż u pacjentów bez stłuszczenia

wątroby.A więc widzimy, że screeningw kierunku cukrzycy powinien być obowiązkowyu wszystkich pacjentów z MASLD.Natomiast screening w kierunku MASLDpowinien być obowiązkowy u wszystkich pacjentówze zdiagnozowaną cukrzycą.

Jaki algorytm postępowania?No wszyscy już doskonale Państwowiedzą.Dieta, aktywność fizyczna, spadek masyciała, zmiana nawyków żywieniowych.Ale mamy pewne również możliwościterapeutyczne, o których zaraz powiem.

Pamiętajmy, że powinniśmy stracić przynajmniejsiedem, a najlepiej dziesięć procent wyjściowejmasy ciała, bo dopiero utratadziesięciu procent bądź więcej pozwala namo myśleniu o zahamowaniu włóknieniabądź redukcji włóknienia.A wszystko, co poniżej dziesięciu,to tak naprawdę rozwiązuje nam tylkoproblem stłuszczenia i może częściowozapalenia wątroby.

U pacjentów, u których niepomaga leczenie dietetyczne i zmiana stylużycia, mają wysoką nadwagę, czyliBMI powyżej trzydziestu pięciu, z chorobamitowarzyszącymi bądź powyżej czterdziestu.No na pewno korzystne działaniebędzie miało leczenie bariatryczne.Widzimy, że włóknienie może ustępowaćnawet u czterdziestu procentów— procent pacjentów,a stłuszczenie u dwóch trzecichpacjentów.Należy tutaj pamiętać o tym,że im wcześniej zastosujemy leczenie bariatryczne,tym większy i lepszy efektdla pacjentów, jeśli chodzi o parametrywątrobowe oceniane histopatologicznie.

No i wreszcie leczenie farmakologiczne.Wcześniej mieliśmy możliwość leczenia tylkowitaminą E jako antyoksydantem bądź pioglitazonem,również lekiem zmniejszającym insulinooporność.Teraz mamy coraz większe możliwości.Szczególnie tutaj przydatne wydają siępo-Analogi GLP-1, czy to same analogi,bądź łączone z innymi czynnikamihamu-- które wpływają na ho-- receptorydla glukagonu czy GIP.Widzimy mają one bardzo szerokiedziałanie, działanie plejotropowe, które wpływają nie

tylko na wątrobę, ale wpływająna również inne układy na układsercowo-naczyniowy, na hormony inkretynowe, nanerki i na tkankę tłuszczową, zapobiegającrozwojowi zaburzeń metabolicznych, które nasilająjak wiemy przecież rozwój zapalenia iwłóknienia w przebiegu MASLD.

Widzimy, że zastosowanie tutaj analogu,jakim był semaglutyd wpływało korzystnie wobserwacji kilkuletniej nie tylko nazmniejszenie stłuszczenia i zapalenia, ale równieżu pewnego odsetka pacjentów.Widzimy tutaj ponad czterdziestu procentpowodowało redukcję włóknienia.

Kolejnym lekiem, który musimy miećjuż na uwadze, to jest zaaprobowanyprzez FDA, resmetiron, który jakPaństwo widzą, jest, działa nareceptor TSH, ale tylko nareceptor beta, a więc nie działana podjednostkę alfa, która mainne działania, w tym może choćbyprzyśpieszać akcje serca i powodować,powodować lipolizę.

A więc aktywacja podjednostki Breceptora dla TSH wpływa bardzo korzystniena zaburzenia metaboliczne i tymsamym może powodować poprawę parametrów wątrobowych.I jak widzimy zastosowanie tegoleku nie tylko poprawiało nam obrazstłuszczenia i zapalenia, ale równieżredukowało nam włóknienie u prawie czterdziestuprocent pacjentów.

Lekiem, który Państwo doskonale znająrównież o działaniu plejotropowym jest kwasursodeoksycholowy, który ma działanie ochronnezarówno na helangocyty, jak i hepatocyty.Działa antycholestatycznie, immunomodulująco, przeciwzapalnie, zmniejszastres oksydacyjny, zmniejsza szkodliwe działanie kwasówżółciowych, tych toksycznych, hydrofobowych, detoksykującżółć, a więc tym samym zabezpieczaprzed rozwojem niekorzystnych następstw.

Widzimy, że są dowody, żezmniejsza on aktywność ak-- alatu iGGTP u pacjentów z niealkoholowąstłuszczeniową chorobą wątroby.

A więc podsumowując włóknienie, proszępaństwa, na które Państwo powinniście zwrócićuwagę w swojej opiece POZ,jest podstawowym predyktorem ryzyka powikłań izgonu zarówno z przyczyn wątrobowych,jak i poza wątrobowych u pacjentówz MASLD.

Niezależnie czy mamy inne czynnikiryzyka, jak choćby cukrzycę, najważniejsze jestwczesne wykrycie choroby i zapobieganieprogresji, w którym pomagają nam nieinwazyjnemetody, w tym łatwo dostępnew Internecie kalkulatory, które są prostedo wykonania.

Ocena postępu włóknienia za pomocąelastografii jest najlepszym, nieinwazyjnym narzędziem predykcyjnymw określaniu ryzyka dekompensacji iryzyka zgonu z przyczyn wątrobowych zniealkoholową stłuszczeniową chorobą wątroby iMASLD zwiększa ryzyko rozwoju cukrzycy, acukrzyca zwiększa ryzyko rozwoju ipostępu MASLD.A więc nadzór u tychpacjentów powinien być dwukierunkowy.Dziękuję.