Jakie żelazo wybrać, aby uniknąć dyskomfortu?

Szanowni Państwo, temat dzisiejszego mojegowykładu: jakie żelazo wybrać, abyuniknąć dyskomfortu?Troszkę jest to tytuł przewrotny,bo będąc pediatrą w zasadzie powinniściePaństwo pamiętać i pracując zdziećmi, że w wielu przypadkach, aleteż z dorosłymi, co pokażęna dzisiejszym moim wykładzie, czasami trzebawyprzedzić sytuację, kiedy w ogólerozpocząć profilaktykę niedoboru żelaza, aby niedopuścić do ciężkiego niedoboru żelazai do niedokrwistości.

Ale oczywiście wiedzą państwo, żesą różne preparaty żelaza i niejednokrotniepacjent nie może danego, danejgrupy preparatów żelaza przyjmować.Stąd warto znać, jakie mamypreparaty żelaza dla dorosłych, dla dzieci<w Polsce, aby odpowiednie żelazozastosować dla odpowiedniego pacjenta.To jest mój konflikt interesu.

Szanowni Państwo, żelazo odgrywa ogromnąrolę w organizmie, bo to nietylko produkcja czerwonych krwinek, alerównież transport tlenu z płuc dowszystkich komórek ciała.Czyli jeżeli pacjent ma niedobórżelaza, to jednym na przykład zobjawów może być szmer nadsercem jako ten dowód niedoboru tlenu.To także kofaktor wielu procesówmetabolicznych, składnik wielu enzymów i równieżdzieci, pacjenci dorośli, którzy mająniedobór żelaza, mają gorszą odporność organizmu,mają, mogą częściej popadać naróżne infekcje.

Chciałabym, żeby państwo te angielskiedwa skróty, bo mi jakoś bardziejodpowiadają, zapamiętali i umieli rozróżnić,bo to jest główny cel tegowykładu.Tak jak powiedziałam, kiedy mamyniedobór żelaza, a kiedy mamy jużniedokrwistość, czyli widzimy nieprawidłowości wmorfologii krwi, czyli rozpoznajemy niedokrwistość zniedoboru żelaza.

Występuje ono najczęściej w grupachtych pediatrycznych u niemowląt, ale zwłaszczau dzieci urodzonych przedwcześnie, szczególnie,też po szóstym miesiącu życia.Kiedyś mówiliśmy o tak zwanejniedokrwistości trzeciego kwartału, pierwszego kwartału.Ona oczywiście też teraz jestobserwowana, ale kiedy?Właśnie wtedy, kiedy zapomnimy, żepodstawą pediatrii, podstawą medycyny to jestwywiad.Więc jeżeli nie zbierzemy wywiadu,że na przykład mama miała niedokrwistośćw ciąży, że była przedłużonażółtaczka, to wte-- ciąża mnoga tojeden z tych czynników albokilka czynników, które warunkuje, że dośćwcześnie dzieci mają niedokrwistość.

Natomiast jeżeli nie ma tychwarunków, o których państwo wspomniałam, czylinie mamy tego obciążonego wywiadu,to jeżeli dziecko jest karmione piersią,karmienie piersią ma wszystkie zaletyoprócz dwóch: nie ma tam witaminyD, więc musimy suplementować witaminęD i jednak nie ma żelaza.

Więc te dzieci, które sąkarmione piersią, a nie rodzice wodpowiednim momencie nie będą podawalizupy jarzynowej, zupy jarzynowej z mięsemto około dziewiątego miesiąca życia,pierwszy rok życia, początek drugiego dzieckomoże mieć niedokrwistość.Wiek przedszkolny, który też częstosię wiąże z nieprawidłową dietą.No i nastoletnie dziewczęta, gdziedieta, ale również miesiączki mogą miećwpływ na niedobór żelaza.To są takie trzy ważneetapy, kiedy musimy pamiętać i myśleć,że dziecko może mieć niedobórżelaza, czytaj niedokrwistość.

Ale to, co jest bardzoważne i chciałabym, żebyście z mojegowykładu kilka rzeczy zapamiętali.Pierwsza, że wywiad to jestpodstawa każdej gałęzi medycyny, więc musimy,jeżeli mamy małe dziecko, zapytaćsię o-- mamy, czy nie miałaniedokrwistości, ale jeżeli jest j--opiekujemy się kobietą w ciąży, toteż to monitorować i suplementowaćżelazo, czasami leczniczo, czasami profilaktyczne, zapytaćsię o okres okołoporodowy.Też, no wcześniaki, bliźniacze ciążeto też są wszystko czynniki ryzyka.Natomiast jeżeli mamy już starszedzieci, szczególnie dziewczynki, to dokładnie dopytaćsię na temat miesiączki.

Ale też to, co jestpodstawą na pewno pediatrii, ale niekonieczniemedycyny również to są, tojest pomiary.Masa ciała jest podstawą, więcjeżeli mamy dziecko, które jest niskie,które ma zmiany skórne, które,yym, ma inne też objawy.Może to być i otyłość,niedobór masy ciała.Musimy myśleć o pewnych jednostkachgastroenterologicznych.Ja tutaj takie podstawowe, októrych pamiętamy w pediatrii, to jestceliakia i choroby zapalne jelit.Można by na ten tematosobny wywiad, wykład też powiedzieć,

ale też pamiętajcie, nie pytajciesię ro-- mamy czy taty, czydziecko je mięso, czy dzieckodobry ma apetyt.To muszą być w przypadkuniedokrwistości bardzo ważne i szczegółowe pytaniatrzeba dokładnie zmiareczkować, jakie tosą produkty, jakie to jest mięso,w jakich porach dziecko je,bo wiadomo, że to, co wspołeczeństwie niejednokrotnie uchodzi, że tojest mięso, to praktycznie nie jestto mięso, bo tam żelazaw ogóle nie ma w niektórychproduktach, a niektóre naprawdę majądość dużą zawartość.Ale również dietą wegetariańską możnabardzo sobie to dobrze wyrównać, aletrzeba wiedzieć, co jeść.

Proszę zobaczyć, tu nie trzebapamiętać dokładnie tych liczb zapotrzebowanie nażelazo, ale proszę zobaczyć, żeta dawka żelaza bardzo różni sięod płci, wieku czy ciąży.I jeżeli spojrzymy na kobietęw ciąży, to jest dwadzieścia siedemmiligramów, a jeżeli kobieta niejest w ciąży, to jest osiemnaściemiligramów zapotrzebowania.

Jest to ogromna różnica.Dzieci jedenaście miligramów, a jużs-- starsze dzieci mają też albosiedem miligramów, a jeszcze starszedwanaście.Czyli to zapotrzebowanie jest bardzozróżnicowane, jeżeli chodzi o wiek ipłeć.

Niedobór żelaza...Jeżeli pacjent ma, musimysobie zadać pytanie i taki wywiadprowadzi i odpowiedzieć, czy tenniedobór żelaza jest wynikiem niedostatecznej podaży.Już tutaj wymieniłam podstawowy wywiadi zapytanie dotyczące dietę, ale możebyć nadmierna utrata i tanadmierna utrata może być różna.Bardzo taka trudna do wychwycenia.Jeżeli ktoś wprost nie zadapytań, to na przykład utrata zkałem.Dzieci, które mają, ale teżosoby dorosłe, podkrwawianie małe, czyli nawetnie widzą tego z kałem,który ma krew.To może być.Mamy takich pacjentów, młodzież, któraprzychodzi do nas z hemoglobiną sześći jest dobrze nawet dotego zaadoptowana w miarę, bo nawetdzień wcześniej takie dziecko byłow nocnej pomocy lekarskiej i lekarznie widział nawet potrzeby skierowaćto dziecko na morfologię, czyli niewidział tej bladości, dlatego byłoto-- przyczyną był uchyłek Meckela ito podkrwawianie było takie stopniowe.Natomiast są dzieci, które mająinne choroby, gdzie dochodzi do stanuzapalnego jelit.

Także w przypadku niedokrwistości niewystarczy rozpoznać niedokrwistość na podstawie parametrów,o których zaraz powiem, alezadać sobie pytanie, z jakiego powodujest niedokrwistość czy niedobór żelaza.I proszę zobaczyć, niedostateczna podaż,dieta zawsze jest na pierwszympunkcie, ale też może byćupośledzenie, wchłanianie na przykład z powodustanów zapalnych, celiakii.Dlatego też, jeżeli mamy wtej chwili nie roczne dziecko, aletrzyletnie, kilkunasto nawet letnie.Tutaj myślę, że możemy tew czasie dyskusji rozszerzyć, bo mamywybitnych gastroenterologów.Ale naprawdę chcę państwu powiedzieć,że ja niejednokrotnie jako hematolog dziecięcyrozpoznaję u dziecka celiakię, boprzychodzi niewielki niedobór wzrostu masy ciała,jakieś zmiany na skórze iniedokrwistość.Wtedy zawsze takie dziecko przyjmujemyi wykluczamy albo potwierdzamy celiakię.

Z kolei krwawienie, obfita miesiączkau dziewcząt — tutaj już hematologiczneczerwone światło.Czy nie jest to chorobavon Willebranda?Zaczynają się miesiączki, są obfite,ale również musi takie dziecko dziewczynkamieć wizytę u ginekologa.I to, co wcześniej jużpowiedziałam, to są krwawienia z przewodupokarmowego.To różne choroby stanu zapalnego,czyli choroba Leśniowskiego-Crohna.Choroba wrzodowa oczywiście tak, aleu dzieci, przynajmniej w pediatrii, jestto zdecydowanie rzadziej to, cowidzimy w ogólnej pediatrii czy przyjmowanieniesterydowych leków przeciwzapalnych.Ale o tym też należypamiętać, bo jeżeli będzie to krwawieniepourazowe, no to będzie urazi to będzie widać.Tu chodzi o takie ukryte,ukrytą utratę żelaza, gdzie powinniśmy zawszeo tym pamiętać.

I proszę zobaczyć, to jestniedokrwistość według Światowej Organizacji Zdrowia definicja:poniżej trzynastu gram u mężczyzn,dwunastu u kobiet, u kobiet wciąży poniżej jedenastu.I ona może być łagodna,umiarkowana i ciężka.

Natomiast u dzieci według definicjiAmerykańskiej Akademii Pediatrii, zobaczcie, mówimy oniedokrwistości z niedoboru żelaza, anie ma w tej definicji żelaza,tylko jest hemoglobina, i mówimytutaj oczywiście o tej wartości udzieci powyżej już szóstego miesiącażycia, nie u tych małych iferrytyna.Tu jest Ferrytyna dwanaście.Natomiast taką wartość dolną zazwyczajuznajemy piętnaście, a średnią trzydzieści mikrogramów,ale tylko właśnie w odpowiednimwieku.

I to, co państwu powiedziałam,dostarczanie i utrata krwi przed chwiląto są ważne elementy.Oczywiście nie będę tego omawiała,ale tylko krótko podsumuję, że niedokrwistośćz niedoboru żelaza, kiedy mamyzmniejszone wchłanianie, zawsze powinniśmy wykluczyć enteropatięwywołaną glutenem, czyli zrobić odpowiedniebadania, które potwierdzą czy wykluczą celiakię.

Przewlekła utrata krwi.Tutaj oczywiście, jeżeli mamy dziewczynkę,to obfite miesiączki.Choroba von Willebranda to musząbyć badania potwierdzające czy wykluczające tąchorobę, ale również różne zmianyw przewodzie pokarmowo-pokarmowym.

Również myślmy o stanie zapalnej,przewlekłej infekcji.Przewlekła choroba nerek, choroba zapalnajelit, ale również wprawdzie tu niewymienione,ale też mogą być naprzykład zaczynające się procesy zapalne, któredość długo się rozwijają, zanimrozpoznamy chorobę, na przykład różne chorobyreumatoidalne.

Znaczenie żelaza w chorobach przewlekłychjest ogromne, dlatego że na skutekprzewlekłego stanu zapalnego następuje zmniejszenieprodukcji krwinek czerwonych w szpiku kostnym,a także dochodzi do skróceniaczasu przeżycia, przeżycia w organizmie.Krwinki czerwone żyją średnio stodwadzieścia dni.W stanach zapalnych następuje takżewzrost białek ostrej fazy, a takimbiałkiem ostrej fazy jest hepcydyna,która hamuje wchłanianie żelaza z przewodupokarmowego oraz uwalnianie go zmakrofagów.Drugim takim białkiem ostrej fazyjest ferrytyna.

Dlatego też diagnozując przynajmniej pierwszyraz, nie wystarczy, tak jak w. Zdwa lata temu chyba wprowadziliśmydo podstawowej opieki zdrowotnej oznaczanie ferrytyny,ale niejednokrotnie sama morfologia iferrytyna na początku diagnozy może byćdla państwa niewystarczające.Ale pamiętajcie najpierw wywiad, którywam bardzo przedłuży-- przybliży rozpoznanie.

W warunkach polskich badanie przedmiotowe,oczywiście tak.Czy mamy, nie mamy powiększonejwątroby, śledziony, ale te takie kliniczneobjawy niedoboru żelaza zazwyczaj polskich,u polskich dzieci mogą nie występować.

No i badania laboratoryjne, profilaktykai leczenie.Chciałam państwa zachęcić do przeczytaniaartykułu, który się ukazał w PrzeglądziePediatrycznym, gdzie właśnie są rekomendacjepediatrów, hematologów dziecięcych dotyczących postępowania wniedokrwistości z niedoboru żelaza.

I co chciałam państwu zwrócićuwagę?Jeżeli to jest noworodek, niemowlęw pierwszych dniach, my tu podaliśmybardzo szeroki zakres na podstawieliteratury, ale zupełnie będzie inne postępowanie,jeżeli w ósmej dobie życiamamy dziesięć hemoglobiny, a inne szesnaście.Proszę zobaczyć tutaj podaję jakiszeroki zakres.Na pewno to dziecko, którema tą dolną wartość wymaga kontroli.Na pewno profilaktyki żelazem.Ale ferrytyna.Proszę zobaczcie w tych pierwszychtrzech miesiącach, czterech, a nawet później,jeżeli nie znamy tego, coza chwileczkę jeszcze podkreślę, no rozrzutmiędzy sto pięćdziesiąt a tysiącto jest nic, nic nam tonie mówi.Więc naprawdę w pierwszym półroczużycia, y ta ferrytyna na pewnonie ma tak dużego znaczenia,oznaczanie jak później.

Dlatego też czytając morfologię trzebazwrócić uwagę szczególnie na tę morfologięz dobrych aparatów, gdzie wskrócie macie Państwo napisane albo'redhe', alboz języka angielskiego 'chr' czycałym wyrazem zawartość hemoglobiny w retikulocytach.Dlatego, że retikulocyty żyją kilkadni i one są naprawdę ważnymwskaźnikiem oceny parametru również gospodarkiżelaza, ale też mogą państwu przybliżyćinne rozpoznanie, na przykład sferocytozęwrodzoną, gdzie te retikulocyty będą podwyższone.

A więc patrząc na morfologięmusimy pamiętać i zlecać nie tylkomorfologię, bo w większości jesttylko same wartości bez tego wskaźnikazawartości hemoglobiny w retikulocytach iw ogóle bez retikulocytów, tylko napewno, przynajmniej na podstawie pierwszychdiagnostyki różnicowania morfologii i retikulocyty, którebo to jest, retikulocyty tojest szybki parametr ilościowy erytropoezy wszpiku.Parametry gospodarki żelaza, czyli ten,ta zawartość hemoglobiny w retikulocytach.Norma to jest powyżej dwadzieściaosiem.Jeżeli jest poniżej dwadzieścia osiemczy dwadzieścia siedem i pół umniejszych dzieci, to znaczy, żemamy niedobór żelaza.

Również w tym artykule, proszęzobaczyć, oprócz tej ferrytyny i hemoglobinymamy jeszcze jeden wskaźnik MCV,czyli objętość krwinek czerwonych, który jestteż ważnym wskaźnikiem w przypadkuniedokrwistości z niedoboru żelaza, mamy niedokrwistośćmikrocytarną.Jeżeli objętość krwinek jest bardzoduża, to musimy się kierować wkierunku niedoboru kwasu foliowego, witaminyB12.

To jest rzadsze u dzieci,u dorosłych może występować ciężej.Więc proszę pamiętać, to jestjedna z naszych rekomendacji, którą tamw tym artykule podajemy, żebyoczywiście oznaczać stężenie ferrytyny, ale równieżwziąć pod uwagę ten fakt,że jeżeli mamy stan zapalny, tota norma jest troszeczkę inna,troszeczkę większa i to jest trzydzieścimikrogramów u dzieci do piątegoroku życia, siedemdziesiąt u dzieci popiątym roku życia.W tych rekomendacjach podajemy, żemoże warto oznaczyć CRP.Ja jestem praktykiem, ja prowadzęporadnię hematologiczną.Jeżeli widzę, że jest dzieckozdrowe, mówię o takich infekcjach ostrych.Zazwyczaj nie jest to mojestandardowe badanie, bo tutaj wywiad teżmi bardzo dobrze pomaga.Ale jeżeli państwo chcecie, niemówię, że nie.Natomiast co bym państwa zachęcałajednak na początku pamiętać o oznaczeniustężenia żelaza i TIBC wskrócie, czyli zdolności wiązania żelaza.Dlatego, że jeżeli morfologia jestprawidłowa, TIBC jest w granicach normy,a żelazo jest niskie, tojest to też pośredni dowód, żemamy stan zapalny, a wcalenie jest to pacjent hematologiczny.Czyli pamiętajcie nie leczcie wynikówbadań, tylko leczcie pacjenta.Jeżeli żelazo podzielimy przez TIBCrazy sto, to mamy saturację żelaza,które możemy, ta wartość saturacjitransferyny w procentach.Ona, jeżeli jest poniżej szesnaścieprocent, może przemawiać to za niedoboremżelaza.Natomiast taki poziom optymalny tojest trzydzieści mikrogramów.

I teraz przechodzimy do profilaktykii leczenia.Tutaj na czerwono zaznaczyłam żelazadwuwartościowe dla dzieci siarczanu żelazowego wpłynie nie mamy, ale dlawiększości pacjentów mamy.Oczywiście siarczan żelaza jest tobardzo dobre żelazo, ale daje stosunkowodość dużo objawów ubocznych.Szczególnie jeżeli podawaliśmy w płynie,to rodzice bardzo się bali oczarne zęby, przebarwienie, ale równieżmoże dawać objawy przewodu pokarmowego.Natomiast żelazo trójwartościowe tych preparatówjest troszeczkę więcej, ale od pewnegoczasu mamy żelazo sukrosomalne iteż żelazo elementarne.Proszę pamiętać, że w momencie,kiedy mamy standardowe wchłanianie żelaza, możeono być zaburzone poprzez-Hepcydynę wtedy,kiedy pomijamy żelazo kawą, nabiałem, innymilekami, kiedy mamy stany zapalnejelit.Dlatego proszę pamiętać, że hepcydyna,która jest kluczowym negatywnym regulatorem wchłanianiażelaza w jelitach, a takżeuwalniania żelaza przez makrofagi, stężenie hepcydynyw surowicy koreluje bezpośrednio zferrytyną w surowicy u zdrowych osóbi jest najwyższe w staniezapalnym.

Normalnie standardowo tego parametru nieoznaczamy u nas w kraju, wbadaniach klinicznych czy badaniach naukowych,tak?I najniższe jest u-- wniedokrwistości z niedoboru żelaza, w niedotlenieniu.

Natomiast ferroportyna, która pełni funkcjęgłównego transportera, eksportera żelaza, transportując jeod matki do płodu, przenoszącwchłonięte żelazo z enterocytów do krwiobiegui umożliwiając makrofagom recykling żelazaz uszkodzonych, starzejących się czerwonych krwinekz powrotem do krwiobiegu, jestteż ważnym, tym receptorem ielementem gospodarki żelazowej.

Profilaktyka — to, co mówiąnasze rekomendacje.

Zalecamy preparaty żelaza trzy dosześć miligramów na kilogram masy ciała.Ale proszę zobaczcie, to jesttrzeci punkt naszych zaleceń.Pierwszy to jest dieta, dietai jeszcze raz dieta.I dopóki prawidłowo nie zalecimyodpowiedniego sposobu diety u pacjentów, tomożemy mieć problem właśnie zprawidłową gospodarką żelaza.

I w tej chwili zalecamyw jednej dawce żelazo wieczorem, dlategoże, -podawanie żelaza napusty żołądek wieczorem może zminimalizować dolegliwościżołądkowo-jelitowe o zmniejszonej motoryce, ym-a zmniejszona motoryka przewodu pokarmowego wczasie snu zwiększa wchłanianie żelaza.

Tutaj są, -różne preparaty,które są zalecane w odpowiednich właśniedawkach.Często możecie Państwo, ym-ymm, tutajzobaczyć na ulotkach czy z posiłkiem.Trzeba oczywiście też to braćpod uwagę, czy przed posiłkiem, czypo posiłku, czy z sokiem.Tak jak powiedziałam, nasze zaleceniejest w tej chwili takie.

Działania niepożądane — już wspomniałamtego żelaza standardowego — bóle brzucha,wzdęcia, zaparcia, biegunki, dyskomfort.

Dlatego też warto spróbować zżelaza sukrosomalnego.

To jest ten nowy preparat,nowa technologia, gdzie mamy pirofosforan żelaza.Jest to forma żelaza trójwartościowego,która zmniejsza ryzyko powstawania wolnych rodnikówi stresu oksydacyjnego.I jest to, yym, takjakby zamknięte to żelazo w takiejfosfo-- na fosfolipidach i macierzyzbudowanej ze struktur sacharozy, kwasów tłuszczowych.Czyli to jest takiorzeszek, który jest w środku otoczonyróżnymi, -różnymi składnikami, abylepiej się wchłaniał.

Ta otoczka sukrosomalna właśnie żelaza— nigdy nie ma-- dzięki tejotoczce żelazo nigdy nie makontaktu z błoną śluzową jelita, stądbardzo, no, jest polecane ico podkreślić, że może być równieżdawane w stanie zapalnym, conormalnie inne żelazo w tym momencieoznacza-- odstawiamy, ale też różnychpacjentów, którzy mają problemy gastroenterologiczne.

To żelazo wchłania się wcałości.Pacjent ma dobrą tolerancję, niema właśnie tych zaparć, biegunek, mdłościczy bólu brzucha.Dlaczego?Dlatego, że to żelazo troszkęinaczej się wchłania niż inne preparatyprzez takie komórki M międzykomórkowoi to powoduje też, że wchłaniasię du-- możemy to żelazopodać czterokrotnie mniej niż zwykłe żelazo.Czyli jeżeli zwykłe obliczymy czterdzieścimiligramów, to sukrosomalne dziesięć miligramów.To żelazo nie jest magazynowanew wątrobie, tylko w czasie popodaniu bardzo aktywnie wykorzystane.

I tutaj jedna z badań,które pokazuje, jaka jest absorpcja tegożelaza sukrosomalnego.To jest na czerwono, tennajwyższy słupek zaznaczony w porównaniu doinnych preparatów.Żelazo ta-- to ma wieleróżnych badań.Możecie państwo prześledzić.Nie będę tutaj ze względujuż na upływający czas omawiała.

Jest ono bezpieczne i dobrzetolerowane, a korzyści z zastosowania tegożelaza to jest przede wszystkimlepsza biodostępność, niższe porcje żelaza dopodawania, lepsza, - przyswajalność, wygodapodawania i brak kontaktu żelaza zbłoną śluzową przewodu pokarmowego ioczywiście nie barwi zębów.

Dziękuję bardzo za uwagę.