Łokieć tenisisty – jak pomóc pacjentom z tendinopatią?

Łokieć tenisisty, znany również jako zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej, to rodzaj tendinopatii, czyli przewlekłej choroby ścięgien. Schorzenie stanowi częstą przyczynę bólu bocznej części łokcia. Najnowsze badania wskazują, że u podłoża łokcia tenisisty leży przewlekły proces degeneracyjny i nieprawidłowe gojenie się ścięgna, a nie jego stan zapalny. Pomimo sugestywnej nazwy, tylko niewielki odsetek pacjentów stanowią tenisiści.

Zapalenie nadkłykcia bocznego kości ramiennej – objawy

Wśród dolegliwości, z jakimi zgłaszają się pacjenci, na szczególną uwagę zasługują:

1. ból i pieczenie okolicy bocznego nadkłykcia kości ramiennej; może promieniować dystalnie i proksymalnie,
2. tkliwość okolicy bocznej części łokcia,
3. trudności w chwytaniu i podnoszeniu przedmiotów.

W wywiadzie kluczowe znaczenie mają wiek pacjenta (zazwyczaj powyżej 35 lat) oraz okoliczności pojawienia się objawów, które zazwyczaj nie są poprzedzone wystąpieniem urazu. Nie można jednak wykluczyć rozwoju choroby u młodych, aktywnych fizycznie dorosłych.

Wystąpienie bólu często wiąże się z wysokim obciążeniem fizycznym, takim jak:

1. powtarzane ruchy przedramienia i nadgarstka, np. wielogodzinne skręcanie mebli,
2. długotrwała praca przy komputerze z nadgarstkami opartymi o stół i lekko uniesionymi dłońmi,
3. nieprawidłowe, powtarzane ruchy łokcia i nadgarstka, np. zła technika gry w squasha.

W badaniu fizykalnym występuje ból i tkliwość uciskowa okolicy bocznej łokcia. Natomiast zakres ruchu stawu łokciowego jest prawidłowy.

W badaniu fizykalnym zastosowanie mają następujące testy kliniczne:

1. test Thomsena – badający stawia opór ruchowi wyprostu nadgarstka przy aktywnie oporującym pacjencie i wyprostowanym łokciu; osłabienie lub ból wskazują na łokieć tenisisty;
2. test Milla – badający uciska okolicę bocznego nadkłykcia, jednocześnie pasywnie pronując (nawracając) przedramię, zginając nadgarstek i prostując łokieć pacjenta; ból należy interpretować jako wynik dodatni;
3. test Maudsleya – badający oporuje wyprost trzeciego palca ręki pacjenta przy zgiętym pod kątem prostym łokciu i pronacji przedramienia; ból nad bocznym nadkłykciem wskazuje na pozytywny wynik testu;
4. test krzesła – pacjent podnosi krzesło z przywiedzionymi barkami, wyprostowanymi łokciami i pronacją przedramion; ból nad bocznym nadkłykciem wskazuje na łokieć tenisisty;
5. test Cozena – pacjent siedzi z wyprostowanym łokciem, maksymalną pronacją przedramienia, odwiedzionym promieniowo nadgarstkiem i zaciśniętą pięścią; badający oporuje zgięcie grzbietowe nadgarstka; ból jest pozytywnym wynikiem.

Z czym różnicować łokieć tenisisty?

W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę schorzenia takie jak: 

1. choroba zwyrodnieniowa stawu łokciowego, 
2. zespół kanału promieniowego, 
3. ucisk nerwu łokciowego, 
4. zapalenie stawów, 
5. uszkodzenia więzadeł, 
6. złamania. 

W zależności od przesłanek klinicznych można rozważyć:

1. USG – badanie obrazowe pierwszego rzutu umożliwiające potwierdzenie lub wykluczenie rozpoznania;
2. MRI – zalecany w przypadku wątpliwości diagnostycznych, jeśli wynik USG jest niejednoznaczny lub przy prawidłowym wyniku USG, ale utrzymujących się objawach;
3. RTG – zastosowanie ograniczone do przypadków podejrzenia złamania lub choroby zwyrodnieniowej stawu łokciowego.

Czy łokieć tenisisty wymaga operacji?

Łokieć tenisisty zazwyczaj ustępuje samoistnie w ciągu 6-12 miesięcy, nawet bez interwencji. Jednak całkowite ustąpienie bólu i dysfunkcji może trwać nawet 24 miesięcy. Nie istnieje jeden przyjęty schemat terapii. Można zaproponować pacjentowi leczenie zachowawcze i operacyjne. Standardowo zaczyna się od leczenia zachowawczego, w skład którego wchodzą:

1. fizjoterapia – powinna być leczeniem pierwszego rzutu i obejmuje terapię manualną, ćwiczenia, rozciąganie, ultradźwięki, pracę nad postawą i głęboki masaż tkanek; warto poinformować pacjenta, że ćwiczenie dotkniętej kończyny nie wpływa negatywnie na przebieg choroby;
2. ortezy/opaski uciskowe – można rozważyć ich krótkotrwałe zastosowanie; wykazują gorsze efekty niż fizjoterapia;
3. leki przeciwzapalne (NLPZ) – są stosowane doustnie i miejscowo, ale ich długoterminowa skuteczność jest ograniczona;
4. glikokortykosteroidy – przynoszą krótkotrwałą ulgę w bólu i mają zastosowanie w postaci iniekcji wykonywanych pod kontrolą USG;
5. inne metody (osocze bogatopłytkowe, plastry z tlenkiem azotu, kwas hialuronowy, toksyna botulinowa, autologiczne komórki macierzyste pochodzące z tkanki tłuszczowej, autologiczne tenocyty, suche igłowanie) – ich skuteczność jest wątpliwa.

Leczenie operacyjne rozważane jest rzadko, zazwyczaj po roku niepowodzenia leczenia zachowawczego.