Diagnozuj i lecz: gdy „ból kolana” zaczyna się w biodrze

Nie każdy ból kolana jest efektem patologii w tej okolicy. Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego może manifestować się bólem uda lub kolana, dlatego w gabinecie trzeba zbadać także staw powyżej miejsca wskazywanego przez pacjenta.

Do gabinetu POZ zgłosił się 64-letni mężczyzna z powodu „coraz gorszego działania prawego kolana”. Dolegliwości pojawiły się ok. 10 miesięcy temu, ale przez ostatnie 3 miesiące wyraźnie się nasiliły. Pacjent oceniał ból na 7/10 w skali NRS podczas dłuższego chodzenia i na 3/10 w spoczynku. Nie przypominał sobie urazu. Negował obrzęk, zaczerwienienie, blokowanie kolana i uczucie jego niestabilności.

Dopytany przyznał, że czasem odczuwa także „ciągnięcie” w prawej pachwinie i przedniej części uda. Najwięcej trudności sprawiają mu: 

• zakładanie skarpet i butów, 
• wsiadanie i wysiadanie z samochodu, 
• wchodzenie po schodach,
• pierwsze kroki po dłuższym siedzeniu. 

Sztywność poranna trwa 10–15 minut. Ból wybudza go przy obracaniu się na prawy bok, ale nie występuje jako stały, samoistny ból nocny. Pacjent neguje występowanie gorączki, spadku masy ciała, nocnych potów ani osłabienia.

Od kilku tygodni mężczyzna stosował paracetamol 1 g doraźnie, zwykle 1–2× dziennie, bez satysfakcjonującej poprawy. Farmaceuta polecił mu żel z diklofenakiem, który pacjent nakładał na okolicę kolana, co również nie przyniosło zadowalającego efektu. Nie przyjmował doustnych NLPZ, ponieważ z powodu napadowego migotania przedsionków przyjmuje apiksaban 5 mg 2×/dobę i wcześniej został poinformowany o ryzyku krwawienia.

W wywiadzie ponadto: 

• nadciśnienie tętnicze (peryndopryl + amlodypina 5+5 mg/dobę),
• dyslipidemia (atorwastatyna 20 mg/dobę),
• otyłość I stopnia. 

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo-oddechowo, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Uwagę zwraca chód z dyskretnym skróceniem fazy podporu na prawej kończynie.

W pomiarach:

• BP 132/78 mmHg, 
• HR 68/min, miarowa,
• masa ciała 94 kg przy wzroście 177 cm (BMI 30,0 kg/m²). 

Osłuchiwanie klatki piersiowej i palpacja jamy brzusznej bez istotnych odchyleń.

Badanie kolana: bez wysięku, zaczerwienienia i wzmożonego ucieplenia; bez istotnej bolesności szpar stawowych; pełny wyprost i zgięcie do 130°; kolano stabilne w testach więzadłowych; brak bólu przy ucisku rzepki.

Badanie biodra: po stronie prawej zgięcie ograniczone do około 95°, rotacja wewnętrzna do 5° i wyraźnie bolesna; ruchy bierne wywoływały ból w pachwinie oraz znajomy ból rzutowany do okolicy kolana. Test log-roll dodatni. Siła odwodzicieli nieznacznie zmniejszona z powodu bólu.

Badanie kręgosłupa i neurologiczne: brak bólu korzeniowego, objaw Lasègue’a ujemny, siła mięśniowa i czucie w kończynach dolnych prawidłowe. Tętno na tętnicach stóp wyczuwalne symetrycznie. 

Obraz kliniczny przemawia za objawową chorobą zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego z bólem rzutowanym do kolana. Nie stwierdza się objawów alarmowych sugerujących złamanie, infekcję, zapalną chorobę stawów, nowotwór ani ucisk korzenia nerwowego.

Czy potrzebne jest obrazowanie?

Typową chorobę zwyrodnieniową można często rozpoznać klinicznie. W tym przypadku lokalizacja zgłaszanych dolegliwości była jednak myląca, a wynik badania mógłby wpłynąć na dalsze leczenie i ewentualne skierowanie do poradni ortopedycznej. Zlecono więc RTG miednicy w projekcji AP oraz prawego biodra w projekcji osiowej/bocznej. Są to badania dostępne w koszyku diagnostycznym POZ.

RTG wykazało zwężenie szpary stawowej w części górno-bocznej, sklerotyzację podchrzęstną i osteofity brzeżne, bez cech złamania lub destrukcji kostnej. Obraz potwierdził chorobę zwyrodnieniową prawego biodra.

Jakie jeszcze badania można zlecić w POZ?

Ze względu na nietypową prezentację oraz planowane leczenie zlecono morfologię krwi obwodowej i CRP, a także kreatyninę z eGFR oraz aktywność aminotransferaz w celu oceny czynności nerek i wątroby. Wyniki nie wskazywały na aktywny proces ogólnoustrojowy ani na ograniczenia dotyczące planowanej farmakoterapii. 

Wykonano także EKG w gabinecie: rytm zatokowy 68/min, prawidłowe przewodzenie przedsionkowo-komorowe.  

Dlaczego dotychczasowe leczenie nie zadziałało?

Pacjent leczył miejsce bólu, a nie jego źródło. 

• Żel z diklofenakiem stosowano w okolicy kolana, mimo że źródłem bólu był staw biodrowy. Ponadto skuteczność miejscowych NLPZ w chorobie zwyrodnieniowej biodra jest ograniczona ze względu na głębokie położenie stawu [1].
• Paracetamol nie przynosił satysfakcjonującej poprawy. NLPZ p.o. mógłby zmniejszyć ból, ale u pacjenta przyjmującego apiksaban zwiększałby ryzyko krwawienia, dlatego nie wybrano go do regularnej terapii. 

Postępowanie niefarmakologiczne

• Fizjoterapia: poprawa zakresu ruchu biodra, wzmacnianie odwodzicieli i prostowników, trening chodu oraz ćwiczenia w domu.
• Laska używana w lewej ręce podczas dłuższych wyjść.
• Stopniowe zwiększanie aktywności zamiast oszczędzania kończyny i unieruchamiania.
• Redukcja masy ciała o 5–7% w ciągu 6 miesięcy.
• Skierowanie do poradni ortopedycznej, jeśli mimo leczenia zachowawczego ból nadal istotnie ogranicza jakość życia lub gdy pacjent będzie gotowy rozważyć endoprotezoplastykę.

Decyzja farmakologiczna

Ze względu na przewlekły ból w przebiegu choroby zwyrodnieniowej biodra, jego umiarkowane do dużego nasilenie, ograniczoną skuteczność paracetamolu oraz niekorzystny bilans ryzyka regularnego doustnego NLPZ, zdecydowano o krótkiej, kontrolowanej próbie dołączenia do schematu farmakoterapii preparatu łączonego tramadol + mleczan magnezu (np. Trabumag) 50 mg + 736,1 mg [4]:

• przez pierwsze 3 dni 1 tabletka rano i 1 tabletka wieczorem; 
• od 4. dnia 1 tabletka rano i 2 tabletki wieczorem. 

Tabletkę można przyjmować z jedzeniem lub niezależnie od posiłku [4].

Omówiono zagrożenia związane z samodzielnym zwiększaniem dawki oraz przyjmowaniem innych produktów zawierających tramadol lub magnez. Pacjent miał unikać alkoholu. Zalecono nieprowadzenie pojazdów, jeśli pojawią się senność, zawroty głowy, zaburzenia widzenia lub spowolnienie reakcji, szczególnie w pierwszych dniach terapii [4].

Pacjent zgłosił się na kolejna wizytę zgodnie z planem. Przez pierwsze 2 dni występowały łagodne nudności, bez wymiotów; ustąpiły one samoistnie. Chory nie obserwował nadmiernej senności, zawrotów głowy, omdlenia, duszności ani biegunki. Wypróżnienia pozostawały regularne. Pacjent nie prowadził samochodu w pierwszych dniach terapii.

Ból podczas chodzenia zmniejszył się do 5/10, a pacjent po raz pierwszy od kilku tygodni przespał dwie noce bez wybudzenia. Nie stosował NLPZ. Nie zwiększał dawki i nie zgłaszał potrzeby wcześniejszego uzupełnienia recepty. Zdecydowano o kontynuacji do pełnej oceny po 4 tygodniach, bez eskalacji ponad schemat ChPL.

Po 4 tygodniach pacjent oceniał ból podczas chodzenia na 4/10, a spoczynkowy na 1/10. Pacjent był w stanie przejść około 900 m bez konieczności zatrzymania się z powodu bólu. Zakładanie skarpet nadal sprawiało dyskomfort, ale nie wymuszało pomocy żony. Pacjent rozpoczął fizjoterapię i wykonywał ćwiczenia domowe 5 dni w tygodniu. Nie sięgał po dodatkowe leki przeciwbólowe.

Nie występowały zawroty głowy, sedacja, upadki ani objawy zespołu serotoninowego. Zgłosił przejściowe zaparcia, które ustąpiły po zwiększeniu podaży płynów i błonnika. Ocena zachowania nie wskazywała na nadużywanie leku.

Osiągnięto uzgodniony cel kliniczny: ból podczas ruchu zmniejszył się o połowę, poprawił się sen i ogólne funkcjonowanie. Zaplanowano kolejną ocenę po 4 tygodniach, kontynuację rehabilitacji oraz konsultację ortopedyczną. Pacjent został poinformowany, że poprawa nie oznacza automatycznie terapii bezterminowej – zasadność opioidu będzie ponownie oceniana, a przy stabilizacji funkcji zostanie wdrożony indywidualny plan stopniowego odstawienia [4,7].

Tramadol działa ośrodkowo jako agonista receptorów opioidowych oraz wpływa na przekaźnictwo noradrenergiczne i serotoninergiczne. Magnez jest fizjologicznym antagonistą receptorów NMDA. Taki mechanizm stanowi farmakodynamiczne uzasadnienie koanalgezji, ale nie zwalnia z zasad ostrożnego stosowania opioidu [4,8,9].

Bezpieczeństwo i skuteczność połączenia tramadolu z mikronizowanym mleczanem magnezu oceniano w 28-dniowym badaniu rejestracyjnym III fazy INRETRAM3/2014, przeprowadzonym z randomizacją według schematu non-inferiority. Do badania włączono 209 dorosłych z chorobą zwyrodnieniową biodra i/lub kolana. Pacjenci w grupie produktu złożonego otrzymywali przez pierwsze 3 dni 100 mg tramadolu na dobę, a następnie 150 mg na dobę; w grupie kontrolnej stosowano odpowiednio 100 mg, a następnie 200 mg tramadolu na dobę. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między grupami w natężeniu bólu ocenianym za pomocą skali PI-NRS ani w drugorzędowych punktach końcowych, obejmujących WOMAC i EQ-5D. Wyniki te wskazują na podobny efekt kliniczny obu zastosowanych schematów w okresie badania [4].

Średnia skumulowana dawka tramadolu była mniejsza w grupie otrzymującej produkt złożony niż w grupie tramadolu w monoterapii: odpowiednio 3175 ± 1468 mg i 4469 ± 1726 mg. W grupie produktu złożonego rzadziej stosowano także przewidziany w protokole schemat leczenia ratunkowego obejmujący diklofenak i omeprazol oraz odnotowano mniej wybranych działań niepożądanych, takich jak zawroty głowy, zaparcia, wymioty i senność [4]. 

W dwóch randomizowanych badaniach farmakokinetycznych u zdrowych ochotników doustne jony magnezu nie zmieniały istotnie farmakokinetyki tramadolu ani O-desmetylotramadolu, a profil bezpieczeństwa był podobny z magnezem i bez niego. Wspiera to interpretację, że obserwowany efekt nie wynika z podwyższania stężenia tramadolu we krwi [8]. 

U tego pacjenta najważniejsza była lokalizacja źródła bólu. Prawidłowe badanie kolana i wyraźnie ograniczona rotacja wewnętrzna biodra pozwoliły uniknąć dalszego nieskutecznego leczenia bólu kolana. Diagnostyka obrazowa była uzasadniona nietypową prezentacją i planowaniem dalszego postępowania.

Leczenie choroby zwyrodnieniowej pozostaje wielokierunkowe: ćwiczenia, edukacja, redukcja masy ciała i pomoce do chodzenia są podstawą. Opioid nie jest leczeniem pierwszego wyboru. U starannie wybranej grupy dorosłych z przewlekłym bólem biodra lub kolana, gdy prostsze metody są nieskuteczne, przeciwwskazane albo źle tolerowane, warto jednak rozważyć preparat łączony tramadol + mleczan magnezu (np. Trabumag).