Diagnozuj i lecz: ADHD u dorosłej pacjentki ze współistniejącymi zaburzeniami lękowymi

Nadpobudliwość psychoruchowa z deficytem uwagi (ADHD) u dorosłych kobiet bywa rozpoznawana późno, ponieważ objawy nieuwagi, wewnętrznego niepokoju oraz trudności z organizacją mogą być maskowane lub przypisywane zaburzeniom lękowym [1,2]. Współistnienie obu zaburzeń wymaga starannego różnicowania oraz indywidualnego doboru leczenia, uwzględniającego nasilenie objawów, ich wpływ na funkcjonowanie i tolerancję wcześniejszej farmakoterapii [1,2].

Do poradni zdrowia psychicznego zgłosiła się 32-letnia pacjentka z powodu utrzymujących się trudności z koncentracją uwagi, organizacją codziennych obowiązków oraz kończeniem rozpoczętych zadań. Pacjentka często zapomina o terminach, gubi potrzebne przedmioty, odkłada wykonanie obowiązków i rozpoczyna kilka czynności jednocześnie. Zgłasza również wewnętrzny niepokój, nadmierne zamartwianie się oraz trudności z zasypianiem. Pacjentka wskazuje, że obecnie największe trudności w codziennym funkcjonowaniu powodują objawy ADHD. Objawy lękowe pozostają obecne, jednak w mniejszym stopniu wpływają na jej funkcjonowanie zawodowe i domowe.

ADHD rozpoznano u niej w wieku 31 lat na podstawie pogłębionego wywiadu diagnostycznego, obejmującego ocenę kryteriów DSM-5-TR/ICD-11, przebiegu rozwojowego, występowania objawów w co najmniej dwóch środowiskach oraz ich wpływu na funkcjonowanie. Uzyskano także, w miarę dostępności, informacje od osoby bliskiej lub z dokumentacji dotyczącej okresu dzieciństwa. Wykluczono inne zaburzenia psychiczne, stosowanie substancji psychoaktywnych i choroby somatyczne, które mogłyby lepiej wyjaśniać zgłaszane trudności [1–4]. U pacjentki rozpoznano również zaburzenia lękowe uogólnione. Neguje występowanie objawów psychotycznych, epizodów manii oraz myśli i zamiarów samobójczych; zachowaniem ich nie zdradza.

Wcześniej podjęto próbę leczenia metylofenidatem o przedłużonym uwalnianiu. Mimo częściowej poprawy koncentracji lek odstawiono z powodu nasilenia lęku i bezsenności. Obecnie pacjentka nie choruje przewlekle somatycznie, nie przyjmuje leków na stałe. Neguje występowanie chorób sercowo-naczyniowych, epizodów kołatania serca, wysiłkowego bólu w klatce piersiowej, duszności oraz omdleń o niewyjaśnionej przyczynie. Nie pali papierosów, nie spożywa alkoholu i nie używa substancji psychoaktywnych. Nie jest w ciąży i nie karmi piersią. Wywiad rodzinny nieobciążony poważnymi chorobami serca ani przypadkami nagłej śmierci sercowej u krewnych pierwszego stopnia przed 60. r.ż.

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Ciśnienie tętnicze 118/72 mmHg, tętno 76/min. BMI 22,6 kg/m². Skóra różowa, ciepła, bez widocznych zmian patologicznych.

Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Akcja serca miarowa, bez słyszalnych szmerów dodatkowych. Brzuch miękki, niebolesny podczas palpacji, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Objaw Chełmońskiego ujemny. Nie stwierdzono obrzęków obwodowych.

Pacjentka prawidłowo zorientowana auto- i allopsychicznie. Nastrój lekko lękowy, napęd prawidłowy. W trakcie rozmowy widoczny łagodny niepokój ruchowy o nieswoistym charakterze – pacjentka często zmienia pozycję na krześle, porusza stopą i manipuluje długopisem. Tok myślenia logiczny i spójny. Bez objawów psychotycznych, myśli i zamiarów samobójczych.

U pacjentki wcześniej potwierdzono ADHD u osoby dorosłej oraz zaburzenia lękowe uogólnione – rozpoznanie zweryfikowane w aktualnym badaniu. W aktualnej ocenie uwzględniono utrzymywanie się typowych objawów ADHD, a także odrębnie występujące objawy lękowe.

Ze względu na częściowe nakładanie się obrazu klinicznego obu zaburzeń, dalsze postępowanie powinno uwzględniać równoległą ocenę nasilenia objawów ADHD i zaburzeń lękowych oraz ich wpływu na codzienne funkcjonowanie [1,2].

Postępowanie farmakologiczne

Ponieważ w aktualnej ocenie największe zaburzenie funkcjonowania wynikało z objawów ADHD, a objawy GAD nie miały nasilenia wymagającego pilnego, odrębnego leczenia farmakologicznego, po omówieniu dostępnych możliwości zdecydowano o rozpoczęciu leczenia ADHD z równoległym monitorowaniem lęku. Przy ciężkim, niestabilnym lub dominującym obrazie zaburzenia lękowego pierwszeństwo mogłoby mieć leczenie GAD. 

• Atomoksetyna (np. Auroxetyn):
  • rozpoczęcie leczenia od dawki 40 mg 1× dziennie, rano;
  • utrzymanie dawki początkowej przez co najmniej 7 dni;
  • w przypadku dobrej tolerancji i niewystarczającej odpowiedzi klinicznej zwiększenie dawki do 80 mg/dobę;
  • zalecana dawka podtrzymująca wynosi 80–100 mg/dobę;
  • maksymalna zalecana dawka dobowa wynosi 100 mg;
  • lek może być przyjmowany niezależnie od posiłków.
• W ukierunkowanym wywiadzie i badaniu nie stwierdzono przeciwwskazań do zastosowania atomoksetyny (np. Auroxetyn). Oceniono w szczególności stan układu sercowo-naczyniowego, choroby wątroby, jaskrę z wąskim kątem, drgawki i tiki, przebyte objawy psychotyczne lub maniakalne, ryzyko samobójcze, ciążę i karmienie piersią oraz wszystkie aktualnie i niedawno stosowane leki, w tym preparaty dostępne bez recepty.

Monitorowanie leczenia

• Wczesna kontrola kliniczna:
  • ocena tolerancji dawki początkowej;
  • pomiar ciśnienia tętniczego i tętna;
  • ocena snu, apetytu, masy ciała i nasilenia lęku;
  • decyzja dotycząca zwiększenia dawki.
• Kontrola po każdej zmianie dawkowania:
  • pomiar ciśnienia tętniczego i tętna;
  • ocena działań niepożądanych;
  • ocena snu, apetytu i masy ciała;
  • ocena pojawienia się lub nasilenia lęku, obniżonego nastroju, myśli i zachowań samobójczych, objawów maniakalnych lub psychotycznych oraz istotnych zmian zachowania;
  • ocena wpływu leczenia na funkcjonowanie zawodowe i domowe.
• Kontrola długoterminowa:
  • pomiar ciśnienia tętniczego i tętna nie rzadziej niż co 6 miesięcy;
  • regularny pomiar masy ciała;
  • okresowa ocena jakości snu;
  • ocena utrzymywania się korzyści klinicznych;
  • ponowna ocena zasadności kontynuowania farmakoterapii po roku leczenia.

Skuteczności nie należy oceniać wyłącznie na podstawie subiektywnego odczucia lepszej koncentracji. Ustalono z pacjentką konkretne cele leczenia: zmniejszenie liczby nieukończonych zadań, ograniczenie spóźnień i pomijania terminów, poprawę organizacji obowiązków domowych oraz zmniejszenie przeciążenia wynikającego z konieczności ciągłego kontrolowania własnego zachowania [1,2,4].

Postępowanie niefarmakologiczne

• Psychoedukacja:
  • wyjaśnienie neurorozwojowego charakteru ADHD,
  • omówienie różnic pomiędzy nieuwagą związaną z ADHD a pogorszeniem koncentracji występującym podczas nasilonego lęku,
  • identyfikacja stosowanych przez pacjentkę strategii maskowania i kompensowania trudności,
  • omówienie realistycznych celów leczenia.
• Psychoterapia poznawczo-behawioralna:
  • dostosowana do ADHD,
  • zawierająca interwencje ukierunkowane na lęk.

Interwencje poznawczo-behawioralne mogą być stosowane jako element leczenia multimodalnego wraz z farmakoterapią.

ADHD u dorosłej kobiety ze współistniejącymi zaburzeniami lękowymi to sytuacja wymagająca zarówno starannej diagnostyki różnicowej, jak i indywidualizacji postępowania terapeutycznego [1,2].

Ze względu na złą tolerancję wcześniejszego leczenia psychostymulującego zdecydowano o zastosowaniu atomoksetyny (np. Auroxetyn) jako leku niestymulującego drugiej linii [1]. Warto przy tym pamiętać, że chociaż w standardowym schemacie leczenia ADHD u dorosłych pierwszą linię stanowią zazwyczaj długo działające leki psychostymulujące, w określonych sytuacjach klinicznych atomoksetyna (np. Auroxetyn) może być rozważana jako równorzędny lub preferowany pierwszy wybór – m.in. przy przeciwwskazaniach do psychostymulantów, ich nieskuteczności lub złej tolerancji, istotnym ryzyku nadużywania, a także u pacjentów ze współistniejącymi zaburzeniami lękowymi [1,5].

W aktualnej ocenie przedstawionej pacjentki to objawy ADHD – przede wszystkim trudności z koncentracją, organizacją zadań i kończeniem obowiązków – w większym stopniu niż objawy lękowe pogarszają funkcjonowanie zawodowe i domowe pacjentki. Z tego względu leczenie ukierunkowano przede wszystkim na ADHD, przy jednoczesnym monitorowaniu nasilenia zaburzeń lękowych [1].

Pacjentkę należy poinformować, że efekt terapeutyczny atomoksetyny (np. Auroxetyn) rozwija się stopniowo. Pierwsza odpowiedź może pojawić się wcześniej, natomiast uzyskanie pełnych korzyści klinicznych może wymagać kilku tygodni lub dłuższego okresu leczenia [1]. Istotne jest również regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego, tętna, masy ciała, apetytu, snu oraz nasilenia objawów lękowych, szczególnie po rozpoczęciu terapii i po każdej modyfikacji dawki [1,2,4].

Przedstawiony przypadek podkreśla, że skuteczne leczenie ADHD ze współistniejącymi zaburzeniami lękowymi nie powinno ograniczać się do redukcji pojedynczych objawów, lecz prowadzić do poprawy codziennego funkcjonowania [1,2,4]. Farmakoterapię warto połączyć z psychoedukacją oraz psychoterapią poznawczo-behawioralną ukierunkowaną zarówno na trudności z organizacją, planowaniem i kończeniem zadań, jak i na nadmierne zamartwianie się [1–4].

Dobór leczenia powinien uwzględniać nasilenie obu zaburzeń, wcześniejszą odpowiedź na terapię, tolerancję leków oraz możliwość wystąpienia interakcji i działań niepożądanych [1,4].