Borderline a ChAD – kluczowe różnice w diagnostyce i leczeniu

Zaburzenie osobowości borderline i choroba afektywna dwubiegunowa (ChAD) to dwa stany, które charakteryzuje wiele podobieństw. Ich rozróżnienie bywa trudne nawet dla doświadczonych klinicystów.

Definicje i mnogość obrazów klinicznych

W przypadku klasycznej postaci choroby afektywnej dwubiegunowej, a więc obecności wyraźnie rozróżnialnych epizodów maniakalnych i depresyjnych (typ I ChAD) postawienie prawidłowej diagnozy wydaje się proste. Więcej trudności mogą sprawiać inne typy choroby dwubiegunowej:

• typ II – duża depresja + spontaniczne epizody hipomaniakalne;
• typ II 1/2 – duża depresja + cyklotymia;
• typ III – duża depresja + hipomania wywołana lekami przeciwdepresyjnymi;
• typ III 1/2 – duża depresja + hipomania wywołana alkoholem lub innymi substancjami psychoaktywnymi;
• typ IV – duża depresja u osoby z temperamentem hipertymicznym;
• typ V – depresja z epizodami mieszanymi [1].

Ponadto szczególne wyzwaniem mogą okazać się epizody o charakterze rapid cycling (4 lub więcej nawrotów w ciągu roku), ultra-rapid cycling (fazy choroby trwają od jednego do kilku dni) lub ultra-ultra-rapid cycling (zmiany faz w ciągu tego samego dnia co kilka godzin) [2]. Mnogość obrazów klinicznych mogących wskazywać na chorobę afektywną dwubiegunową sprawiła, że coraz więcej badaczy i klinicystów wskazuje na istnienie spektrum ChAD [1].

Co więcej, osobowość borderline oraz zaburzenie afektywne dwubiegunowe typu I lub II współwystępują u około 10-20% pacjentów z którymkolwiek z tych zaburzeń [3, 4]. Należy jednak pamiętać, że chociaż zaburzenie osobowości borderline często współwystępuje z zaburzeniem afektywnym dwubiegunowym, ta dodatkowa diagnoza nie powinna być stawiana w epizodzie choroby afektywnej dwubiegunowej, jeśli nie ma jasnych dowodów na to, że typowy wzorzec objawów zaburzeń osobowości utrzymuje się w czasie [5].

Diagnostyka różnicowa

Chorobę afektywną dwubiegunową oraz osobowość borderline łączy wiele objawów i cech klinicznych. Dysregulacja afektywna, dokonywanie samookaleczeń, próby samobójcze w wywiadzie, nadużywanie substancji psychoaktywnych to tylko kilka z wielu podobieństw [1, 6]. W tabeli poniżej zostały zebrane cechy różnicujące, których identyfikacja może być przydatna w codziennej praktyce [1, 6, 7].

Z uwagi na trudności diagnostyczne przydatnym może być poszerzenie wywiadu o informacje od rodziny, znajomych i bliskich.

Leczenie – choroba afektywna dwubiegunowa

Farmakoterapia choroby afektywnej dwubiegunowej polega na leczeniu epizodów choroby (depresyjnego, maniakalnego oraz mieszanego) oraz profilaktyce zapobiegania nawrotom.

Stosowane są leki normotymiczne oraz przeciwdepresyjne. Normotymiki możemy podzielić na leki I generacji, takie jak sole litu, walproiniany i karbamazepina, jak i II generacji, czyli lamotrygina oraz atypowe leki przeciwpsychotyczne: olanzapina, kwetiapina, arypiprazol, risperidon i klozapina [2, 8]. Szczegółowe leczenie znajduje się w tabeli poniżej.

Psychoterapia pełni rolę wspomagającą. Polecanymi nurtami są terapia poznawczo-behawioralna (CBT), terapia interpersonalna i rytmu społecznego (IPSRT) oraz terapia rodzinna (FFT), szczególnie w przypadku adolescentów [2].

Warto podkreślić rolę psychoedukacji, której głównym celem jest poprawa przestrzegania zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego poprzez pomoc pacjentom w zrozumieniu biologicznych mechanizmów choroby oraz wychwytywanie sygnałów zwiastujących nawrót i czynników go wyzwalających.

Amerykańskie Towarzystwo Psychologiczne wskazuje również na istotność opieki systemowej nad pacjentami z chorobą afektywną dwubiegunową, która powinna polegać między innymi na ścisłej współpracy między członkami zespołu lekarsko-pielęgniarskiego, częstymi wizytami ambulatornymi oraz psychoedukacją [9].

Leczenie – osobowość borderline

Podstawą leczenia zaburzeń osobowości pozostaje psychoterapia. Towarzystwa psychiatryczne oraz psychologiczne przede wszystkim rekomendują dopasowanie nurtu psychoterapii do preferencji danej osoby oraz nasilenia objawów. Jako zalecane rodzaje wymienia się dialektyczną terapię behawioralną (DBT), terapię schematów (SFT), terapię opartą na mentalizacji (MBT), psychoterapię skupioną na przeniesieniu (TFP), a także, między innymi według brytyjskich zaleceń, terapię poznawczą (CT) i poznawczo-behawioralną (CBT). Zaznacza się również szczególną użyteczność dialektycznej terapii behawioralnej w przypadku nasilenia samouszkodzeń [9, 10]. Terapia ma zwykle charakter długofalowy (1-3 lata) [10].

Obecnie nie ma żadnych zarejestrowanych leków dla tego rozpoznania. Jednakże w praktyce klinicznej stosuje się farmakoterapię w przypadku dekompensacji i znacznego nasilenia objawów takich jak labilność emocjonalna, impulsywność i zachowania autoagresywne, zaburzenia myślenia oraz poznawcze [2]. Warto zaznaczyć, że nie jest to leczenie przyczynowe i pełni charakter jedynie dodatkowy. Istnieją pojedyncze badania, w których obserwowano skuteczność leków, między innymi fluoksetyny, fluwoksaminy, lamotryginy, kwasu walproinowego, topiramatu, arypiprazolu, olanzapiny, kwetiapiny, kwasów omega-3 w łagodzeniu objawów głównie z kręgu impulsywności, wahań nastroju oraz gniewu i agresji [2, 11].

Podsumowanie

Prawidłowe postawienie diagnozy to jeden z najważniejszych elementów opieki nad pacjentem. W przypadku wyzwania jakim jest rozróżnienie choroby afektywnej dwubiegunowej i osobowości borderline, należy być szczególnie uważnym. Warto pamiętać, że u pacjentów ze zmiennym nastrojem i zaburzeniami funkcjonowania w pierwszej kolejności powinno się rozważyć diagnozę choroby afekywnej dwubiegunowej, a dopiero później – zaburzenia osobowości [1].