Hipomania w praktyce klinicznej – diagnostyka różnicowa i pułapki rozpoznania

Hipomania pozostaje jednym z najtrudniejszych do uchwycenia fenomenów w codziennej praktyce psychiatrycznej, ponieważ jej obraz kliniczny bywa subtelny, zmienny i często nakłada się na objawy innych zaburzeń psychicznych.

Jak objawia się hipomania?

Hipomania jest opisywana jako zespół objawów afektywnych o charakterze kontinuum, którego manifestacje mogą wykraczać poza klasycznie ujmowane spektrum choroby afektywnej dwubiegunowej, co utrudnia jednoznaczne przypisanie jej do jednej jednostki nozologicznej. W ujęciu klinicznym stanowi ona wyraźnie odgraniczony okres, w którym występuje nieprawidłowo i uporczywie podwyższony, ekspansywny lub drażliwy nastrój, a równocześnie obserwuje się patologicznie zwiększoną aktywność lub energię.

Typowa symptomatologia obejmuje m.in.:

• wzmożoną energię i aktywność,
• zwiększoną pewność siebie,
• zmniejszoną potrzebę snu,
• większą gadatliwość lub presję mówienia,
• przyspieszony tok myślenia,
• subiektywne poczucie „gonitwy myśli”,
• zwiększona podatność na rozproszenie uwagi,
• wzrost aktywności społecznej lub zawodowej,
• pobudzenie psychoruchowe,
• nadmierne angażowanie się w aktywności o potencjalnie bolesnych konsekwencjach – np. niekontrolowane wydatki, ryzykowna jazda, zachowania seksualne o charakterze impulsywnym.

W praktycznym opisie tego fenotypu klinicznego podkreśla się jego dwuwymiarową strukturę – komponentę „aktywną/euforyczną” oraz komponentę „ryzykowną/drażliwą”.

Kiedy obraz kliniczny powinien wzbudzić podejrzenie hipomanii?

Hipomanię należy podejrzewać przede wszystkim u pacjentów zgłaszających się z objawami depresyjnymi, u których w wywiadzie – często dopiero przy pogłębionym, ukierunkowanym badaniu – ujawniają się okresy wyraźnie odmiennego funkcjonowania, charakteryzujące się nieprawidłowo podwyższonym, ekspansywnym lub drażliwym nastrojem oraz jednoczesnym wzrostem aktywności lub energii, utrzymujące się przez co najmniej kilka dni. Takie epizody powinny wzbudzać czujność diagnostyczną, zwłaszcza jeśli pacjent ocenia je jako „normalne” lub korzystne i nie zgłasza ich spontanicznie jako problemu.

Szczególnie istotne jest podejrzenie hipomanii w sytuacjach, gdy dotychczasowe rozpoznanie depresji jednobiegunowej współistnieje z:

• nietypowym przebiegiem choroby,
• słabą odpowiedzią na leczenie przeciwdepresyjne lub jego paradoksalnym działaniem.

Ponieważ objawy hipomaniakalne nie powodują istotnego upośledzenia funkcjonowania ani konieczności hospitalizacji, a bywają postrzegane przez pacjenta i otoczenie jako okresy zwiększonej wydajności czy poprawy samopoczucia, ich identyfikacja wymaga systematycznego zbierania wywiadu, uwzględniającego:

• obserwacje osób trzecich,
• ocenę zmian w funkcjonowaniu na tle indywidualnej normy pacjenta.

Hipomania a inne zaburzenia psychiczne – wyzwania diagnostyczne

Diagnostyka różnicowa hipomanii wymaga szczególnej ostrożności, ponieważ objawy hipomaniakalne są opisywane jako kontinuum i mogą występować nie tylko w zaburzeniach ze spektrum dwubiegunowego, ale także w innych jednostkach nozologicznych, co sprzyja błędom rozpoznania. Niezbędne jest różnicowanie hipomanii z manią – przede wszystkim na podstawie:

• nasilenia objawów,
• braku istotnego upośledzenia funkcjonowania,
• braku konieczności hospitalizacji.

Pojawienie się objawów psychotycznych przesuwa rozpoznanie w kierunku epizodu maniakalnego.

Istotnym elementem diagnostyki różnicowej jest także ocena, czy obraz kliniczny nie jest wtórny do działania substancji lub leczenia (np. epizod hipomaniakalny pojawiający się w trakcie terapii przeciwdepresyjnej wymaga szczególnej ostrożności interpretacyjnej), aby nie uznać pojedynczych objawów, takich jak drażliwość czy pobudzenie po leku, za wystarczające do rozpoznania hipomanii. Ponieważ zaburzenia ze spektrum dwubiegunowego bywają często mylone z depresją jednobiegunową, a identyfikacja epizodów hipomaniakalnych w wywiadzie jest trudna, w praktyce pomocne mogą być narzędzia przesiewowe oceniające objawy hipomanii, które wspierają wykrywanie cech hipomaniakalnych i ułatwiają różnicowanie między grupami diagnostycznymi, jednak nie zastępują pogłębionej oceny klinicznej.

Rozpoznanie hipomanii – podejście kliniczne

Rozpoznanie hipomanii opiera się na całościowej ocenie klinicznej.

Postępowanie terapeutyczne w hipomanii

Leczenie hipomanii, ze względu na jej mniejsze nasilenie w porównaniu z manią, może być prowadzone w warunkach ambulatoryjnych. Postępowanie terapeutyczne opiera się przede wszystkim na farmakoterapii stosowanej analogicznie do leczenia epizodów maniakalnych, przy czym zwykle wystarczające są niższe dawki leków. W praktyce klinicznej podstawę stanowią:

• leki normotymiczne – np. lit, kwas walproinowy,
• leki przeciwpsychotyczne – np. kwetiapina, arypiprazol, rysperydon, olanzapina.

Leki te są dobierane indywidualnie w zależności od:

• obrazu klinicznego,
• dotychczasowego przebiegu choroby,
• tolerancji leczenia.

Istotnym elementem postępowania jest również krytyczna ocena aktualnie stosowanych leków, w szczególności preparatów przeciwdepresyjnych, które w przypadku wystąpienia objawów hipomaniakalnych mogą wymagać stopniowego odstawienia.

Leczenie powinno być prowadzone z uwzględnieniem długofalowej strategii zapobiegania nawrotom zaburzeń nastroju, a także regularnej kontroli klinicznej, ponieważ hipomania często stanowi element przebiegu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych i może poprzedzać lub następować po epizodach depresyjnych.