Opis przypadku: pierwszy w życiu epizod zawrotów głowy - postępowanie w POZ

Zawroty głowy potrafią być prawdziwym wyzwaniem w gabinecie lekarskim. Dotyczą one ok. 5-10 % populacji,  a częstość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem – mogą się pojawić u 30% osób po 65. roku życia [1]. Pacjenci często miewają trudności z precyzyjnym opisaniem objawów. Symptomy zgłaszane przez chorych są dla nich dokuczliwe, nierzadko wiążą się ze znacznym pogorszeniem jakości życia i utrudnieniem normalnego funkcjonowania (praca, życie rodzinne) [2,3]. Konieczne jest zebranie dokładnego wywiadu podczas wizyty, co, ze względu na czasochłonność, może okazać się trudne w gabinecie POZ, ponadto nierzadko zachodzi konieczność wykonania specjalistycznych badań. Szczegółowa diagnostyka różnicowa jest istotna – zawroty głowy często są pierwszym objawem wielu chorób, stanowiąc powód ok. 1,5% hospitalizacji [1]. W tym artykule, na podstawie przypadku pacjenta z pierwszym w życiu epizodem zawrotów głowy, omówimy zasady postępowania z pacjentem i możliwe do zalecenia w warunkach POZ leczenie pierwszego rzutu. 

Przypadek kliniczny

Pacjent lat 37, zgłosił się do lekarza POZ z powodu objawów określanych przez siebie jako “zawroty głowy”, które pojawiły się nagle kilka dni temu. Zawrotom głowy o typie vertigo towarzyszy pogorszenie koncentracji, uczucie osłabienia, bez towarzyszących szumów usznych czy pogorszenia słuchu. Opisuje je jako “wirowanie obrazu przed oczami”. Napady trwają kilka minut, występują o różnych porach dnia, również np. po wstaniu z pozycji leżącej. Objawy te pojawiły się po raz pierwszy w życiu chorego. Są one dla pacjenta dokuczliwe, wskutek ich nasilenia ma on trudności w pracy, nie może również prowadzić samochodu. Ponadto, chory odczuwa silny lęk przed nasileniem się dolegliwości. W wywiadzie brak utraty przytomności. Chory neguje bóle głowy, urazy głowy, ból w klatce piersiowej czy uczucie kołatania serca. Obecnie nie przyjmuje żadnych leków. Nie nadużywa alkoholu, nie pali papierosów. Pracuje w biurze, wiele godzin spędza przy komputerze, co jakiś czas miewa bóle odcinka szyjnego kręgosłupa. Stwierdzona dyskopatia odcinka lędźwiowego (MRI kręgosłupa, wykonane prywatnie 2 lata wcześniej). Pacjent zgłasza również uczucie drętwienia w obu kończynach górnych w godzinach porannych, tuż po przebudzeniu (objawy te występują od ok. 2 miesięcy). Miesiąc wcześniej mężczyzna przeszedł infekcję gardła z gorączką (leczenie objawowe, bez antybiotykoterapii). Jest zaszczepiony przeciw COVID-19 (preparatem Pfizer Comirnaty), trzema dawkami. W wywiadzie rodzinnym – u ojca pacjenta migotanie przedsionków, u matki – migreny. 

W badaniu przedmiotowym: stan pacjenta ogólny dobry, wydolny oddechowo i krążeniowo, kontakt słowno-logiczny zachowany. Skóra prawidłowo ucieplona, bez wykwitów. Gardło blade, błony śluzowe  wilgotne. Temperatura ciała 36,6 st. C. Ciśnienie tętnicze - 120/80 mm Hg. Osłuchowo szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, brak szmerów patologicznych. Akcja serca miarowa -  HR 70/min, brak szmerów. Brzuch miękki, niebolesny. W badaniu otoskopowym obustronnie prawidłowa, cała perłowoszara błona bębenkowa, obecny refleks świetlny, w uchu prawym śladowe ilości woskowiny w przewodzie słuchowym zewnętrznym. W badaniu neurologicznym objawy oponowe nieobecne, brak objawów niedowładów nerwów czaszkowych. Słuch w badaniu akumetrycznym prawidłowy (L,P). Próby stroikowe w normie. Chód prawidłowy. Pacjentowi wykonano pomiar glikemii (glikemia przygodna=159 mmol/l) oraz morfologię krwi, elektrolity, a także spoczynkowe EKG. Uzyskano następujące wyniki: RCB=4,5 mln, WBC=7 000/µl, HCT=43,5%, PLT=350 000/μl, Na=139 mmol/l, K=4,0 mmol/l, CRP=2,56 mg/l, ALT=21U/l, AST=24U/l, TC=176mg/dl, LDL=116 mg/dl, HDL=39 mg/dl. fT4 i TSH w normie (w zakresie wartości referencyjnych). W badaniu EKG rytm serca miarowy, HR=72/min, brak zaburzeń rytmu. Badanie oczopląsu: oczopląs ujemny. Próba Romberga ujemna.

Pacjentowi zalecono Artigo (20 mg cynaryzyny + 40 mg dimenhydraminy), 3 razy dziennie przez 4 tygodnie. Wydano również skierowania do poradni neurologicznej i poradni otolaryngologicznej. Lekarz skierował pacjenta na RTG odcinka szyjnego kręgosłupa oraz USG Doppler tętnic dogłowowych. Chory został poinformowany, że w przypadku nagłego pogorszenia stanu zdrowia oraz wystąpienia niepokojących objawów (nagła utrata przytomności, wzmożona senność, problemy z chodzeniem, poruszaniem się, niedowład połowiczy, pogorszenie słuchu etc.), powinien natychmiast zgłosić się na SOR. 

Wizyta kontrolna i wnioski z konsultacji specjalistycznych

Pacjent zgłosił się ponownie do lekarza POZ na wizytę kontrolną po 4 tygodniach. Zaobserwował poprawę swojego samopoczucia. Nastąpiło zmniejszenie nasilenia zawrotów głowy, obecnie brak objawów. Badanie neurologiczne: brak deficytów ruchowych i czuciowych, brak zaburzeń równowagi. Próba palec-nos prawidłowa, bez znaczącej niezborności. Stwierdzono wzmożone napięcie mięśni przykręgosłupowych oraz ograniczenie wyprostu w odcinku szyjnym. Pacjent nie zgłosił się na RTG, natomiast wykonał prywatnie MRI z kontrastem odcinka szyjnego kręgosłupa. W badaniu uwidoczniono zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa C, obecna przepuklina C4/C5 zwężająca prawy i lewy otwór międzykręgowy, bez cech mielopatii. 

W MRI głowy z kontrastem nie wykazano zmian ogniskowych w mózgowiu, kompleksy nn. VII i VIII w kątach mostowo-móżdżkowych prawidłowe. USG doppler tętnic domózgowych: CCA, ICA, ECA drożne o prawidłowych spektrach i prędkościach przepływu bez cech zwężeń, pogrubienie kompleksu IM w prawej CCA do 0,8 mm, po lewej stronie  grubość prawidłowa (ok. 0,5 mm); brak istotnych zaburzeń hemodynamicznych w tt. domózgowych. Test Dix-Hallpike’a ujemny. W badaniu laryngologicznym brak istotnych  odchyleń od normy, trąbki słuchowe obustronnie drożne. W badaniu otoskopowym: obustronnie prawidłowa, cała perłowoszara błona bębenkowa, obecny refleks świetlny, w uchu prawym śladowe ilości woskowiny w przewodzie słuchowym zewnętrznym. Słuch prawidłowy. Próba Romberga ujemna. Uczulona próba Romberga ujemna. Chód prawidłowy. Próba Unterbergera ujemna. W badaniu audiometrycznym brak odchyleń od normy.

Pacjent otrzymał skierowanie na zabiegi fizjoterapeutyczne w związku ze zmianami zwyrodnieniowymi odcinka szyjnego kręgosłupa. 

Cynaryzyna + dimenhydramina w terapii zawrotów głowy

Postępowanie w gabinecie POZ z pacjentem z zawrotami głowy powinno rozpocząć się od próby znalezienia przyczyny występujących u chorego objawów. Podstawę stanowi starannie zebrany wywiad i dokładne badanie przedmiotowe, w tym ocena neurologiczna i otolaryngologiczna. Istotne jest przede wszystkim ustalenie lokalizacji patologii w obrębie układu równowagi – czy doszło do uszkodzenia części obwodowej układu równowagi (narząd przedsionkowy) czy też jego części ośrodkowej (jądra przedsionkowe, móżdżek, mózg) [1]. Ważne jest też wykluczenie innych chorób somatycznych – w tym kardiologicznych, zaburzeń metabolicznych, udaru niedokrwiennego, zatrucia substancjami toksycznymi, patologii w obrębie OUN (w tym nowotworów) [1,4,5]. Objawy mogą występować także na podłożu psychogennym [5]. W gabinecie POZ jednoznaczne określenie przyczyny zawrotów głowy często bywa niemożliwe [3]. Jednocześnie, wielu pacjentów oczekuje pomocy w walce z zawrotami głowy już w trakcie wizyty u lekarza rodzinnego – objawy mogą przyczyniać się do znacznego ograniczenia codziennej aktywności oraz pogarszają jakość życia chorych [3,6]. Konieczność wykonania długotrwałej, wysokospecjalistycznej diagnostyki sprawia, że na poziomie POZ istotne jest zastosowanie terapii objawowej, skutecznej w zawrotach głowy o różnym patomechanizmie [3,6]. 

Do powszechnie przepisywanych preparatów należą leki z kilku grup: przeciwhistaminowe, cholinolityczne (skopolamina), blokery kanałów wapniowych (cynaryzyna, flunarazyna) czy analogi histaminy (np. betahistyna) [7]. Na rynku dostępne są również leki zawierające więcej niż jedną substancję czynną – np. cynaryzyna 20mg  + dimenhydramina 40 mg (Artigo). Połączenie cynaryzyny 20 mg i dimenhydraminy 40 mg stosuje się z powodzeniem w terapii zawrotów głowy o różnym pochodzeniu od ponad trzech dekad [3]. Oba składniki leku uzupełniają się i wykazują synergizm działania, co wzmacnia skuteczność preparatu [3]. Cynaryzyna jest blokerem kanałów wapniowych, ponadto wykazuje słabe działanie przeciwhistaminowe [1]. Działa na obwodową część układu równowagi (ucho wewnętrzne, błędnik), hamuje wpływ kinin na naczynia krwionośne, co powoduje zwiększenie przepływu w naczyniach, zwłaszcza w obrębie ucha wewnętrznego [1,8,9]. Zmniejsza również oczopląs [1]. Z kolei dimenhydramina działa ośrodkowo, wykazuje efekt przeciwwymiotny i zmniejsza nasilenie zawrotów głowy (na poziomie OUN) [8]. Dzięki temu połączenie cynaryzyny i dimenhydraminy (np. Artigo) może być z powodzeniem stosowane w zawrotach głowy zarówno o etiologii obwodowej, jak i ośrodkowej [6]. Efekt kliniczny leku potwierdzono w kilku badaniach, w tym meta-analizie badań z randomizacją [3]. W badaniu z 2011 r. na grupie 177 pacjentów z zawrotami głowy o różnej etiologii (pochodzenia ośrodkowego, obwodowego, mieszanej), preparat łączący obie substancje czynne (cynaryzyna 20 mg + dimenhydramina 40 mg) okazał się być skuteczniejszy niż monoterapia cynaryzyną lub dimenhydraminą [7]. Na uwagę zasługuje też szybkość działania leku. W badaniu z 2018 r., w którym oceniano redukcję objawów w skali Vertigo Symptom Scale (VSS) u 216 uczestników z zawrotami głowy przyjmujących cynaryzynę + dimenhydraminę, dolegliwości zmniejszyły się już w 3. dniu od rozpoczęcia terapii, a po 5 dniach redukcja objawów wynosiła aż 86,426% [10]. W innych badaniach zauważono, że dzięki synergistycznemu działaniu obu składowych leku, połączenie cynaryzyny + dimenhydraminy cechuje się większą skutecznością i lepszym profilem bezpieczeństwa niż inne tradycyjnie stosowane preparaty, np. betahistyna [5]. Lek podawany przez 4 tygodnie, skuteczniej niż betahistyna zmniejszał zawroty głowy oraz towarzyszące zaburzenia autonomiczne [1]. 

Podsumowanie

Pacjent z zawrotami głowy wymaga szczególnej uwagi i starannego podejścia diagnostyczno-terapeutycznego. Konieczność wykonania specjalistycznych badań sprawia, że niejednokrotnie postawienie ostatecznej diagnozy w gabinecie POZ może być niemożliwe. Dokuczliwość zgłaszanych przez chorych objawów sprawia, że w warunkach POZ istotne jest zastosowanie leku o możliwie szybkim początku działania i skutecznego w zawrotach głowy o różnym mechanizmie. Przydatną opcję terapeutyczną stanowi połączenie cynaryzyny 20 mg i dimenhydraminy 40 mg.