SSRI, diuretyki, NLPZ – najczęstsi sprawcy hiponatremii w POZ

Hiponatremia (Na⁺ <135 mmol/l) to jedno z najczęstszych zaburzeń elektrolitowych spotykanych w warunkach w POZ. Przewlekła, nawet skąpoobjawowa, zwiększa ryzyko upadków, zaburzeń poznawczych i śmiertelności. Szczególną uwagę należy zwrócić na leki ją indukujące, zwłaszcza SSRI, diuretyki i NLPZ.

SSRI – cisi sprawcy zaburzeń elektrolitowych

SSRI to jedne z najczęściej stosowanych leków przeciwdepresyjnych w POZ, jednak ich działanie wiąże się z ryzykiem hiponatremii, głównie poprzez indukcję SIADH. Częstość tego powikłania szacuje się na 4–30%, szczególnie w pierwszych tygodniach terapii.

Czynniki ryzyka obejmują:

• podeszły wiek,
• jednoczesne stosowanie diuretyków,
• niska masa ciała,
• choroby współistniejące.

SSRI, które najczęściej indukują hiponatremię, to:

• citalopram,
• escitalopram,
• sertralina,
• paroksetyna.

Objawy hiponatremii związanej z SSRI – najczęściej występują niespecyficzne objawy neurologiczne, zwłaszcza w pierwszych tygodniach terapii

W celu wczesnego wykrycia hiponatremii u pacjentów przyjmujących SSRI wskazane są:

• kontrola Na+ w surowicy w 1–2 tygodniu terapii i po zmianach dawkowania,
• szczególna ostrożność u pacjentów z grup ryzyka.

Diuretyki – podwójne oblicze leczenia nadciśnienia

Diuretyki tiazydowe odgrywają kluczową rolę w leczeniu nadciśnienia tętniczego oraz przewlekłej niewydolności serca. Ich działanie natriuretyczne sprzyja jednak rozwojowi hiponatremii, której częstość sięga nawet 30% w populacjach wysokiego ryzyka.

Czynniki predysponujące do wystąpienia hiponatremii podczas stosowania leków moczopędnych to m.in.:

• podeszły wiek,
• płeć żeńska,
• niska masa ciała,
• stosowanie wysokich dawek diuretyków,
• jednoczesna terapia SSRI lub innymi lekami wpływającymi na gospodarkę wodno-elektrolitową.

Wśród diuretyków tiazydowych najczęściej indukujących hiponatremię należy wymienić:

• hydrochlorotiazyd,
• indapamid,
• chlortalidon.

Hiponatremia indukowana diuretykami często przebiega skąpoobjawowo. W przypadkach klinicznie jawnych dominują objawy neurologiczne:

• osłabienie,
• splątanie,
• zaburzenia równowagi (zwiększające ryzyko upadków!).

Postępowanie w POZ powinno obejmować:

• obowiązkową kontrolę stężenia sodu w surowicy w początkowej fazie leczenia i po modyfikacji dawki,
• w przypadku hiponatremii: rozważenie redukcji dawki, zmiany diuretyku lub modyfikacji terapii hipotensyjnej.

NLPZ – zagrożenie hiponatremią ukryte w leczeniu bólu

Niesteroidowe leki przeciwzapalne są powszechnie stosowane w terapii bólu i stanów zapalnych. Ze względu na wpływ na funkcję nerek, mogą jednak przyczynić się do zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej.

Zwiększone ryzyko obniżenia stężenia sodu w surowicy podczas stosowania NLPZ występuje u pacjentów:

• przewlekle przyjmujących NLPZ,
• leczonych jednocześnie diuretykami lub inhibitorami ACE,
• z przewlekłą chorobą nerek,
• w podeszłym wieku.

Ryzyko nie zależy od rodzaju preparatu, lecz od czasu trwania terapii, dawek oraz współistniejących czynników obciążających gospodarkę wodno-elektrolitową.

Hiponatremia związana z NLPZ występuje rzadziej niż w przypadku SSRI czy diuretyków, jednak może rozwinąć się podstępnie, zwłaszcza w przypadku długotrwałej terapii. Objawy są niespecyficzne i często przypisywane chorobie podstawowej.

Wczesne wykrywanie hiponatremii wywołanej NLPZ jest możliwe w warunkach POZ dzięki:

• monitorowaniu funkcji nerek i elektrolitów u pacjentów z grup ryzyka,
• edukacji chorych nt. potencjalnych powikłań.

Hiponatremia polekowa – diagnostyka i dalsze postępowanie 

Hiponatremię należy podejrzewać u pacjentów z niespecyficznymi objawami neurologicznymi przy jednoczesnym stosowaniu leków wysokiego ryzyka. Diagnostyka opiera się na oznaczeniu stężenia sodu oraz ocenie osmolalności.

Postępowanie