Co lekarz POZ powinien wiedzieć o lekach przeciwpadaczkowych?

Choć rozpoznawanie i leczenie padaczki leży w kompetencji neurologów, pacjenci z tym rozpoznaniem uczęszczają także do POZ. Tym samym znajomość podstawowych interakcji oraz działań niepożądanych leków przeciwpadaczkowych będzie przydatna, podobnie jak wiedza o postępowaniu w stanie padaczkowym. Ponadto leki te są także z powodzeniem stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego i w niektórych rozpoznaniach psychiatrycznych.

Leki przeciwpadaczkowe dostępne w Polsce

Najczęściej stosowane leki przeciwpadaczkowe w Polsce to:

• lamotrygina,
• kwas walproinowy / walproinian sodu,
• pregabalina,

choć należy pamiętać, że lista dostępnych substancji jest znacznie dłuższa i zawiera także: karbamazepinę, okskarbazepinę, fenobarbital, prymidon, fenytoinę, etosuksymid, liczne pochodne benzodiazepiny, np. diazepam, gabapentynę, topiramat, tiagabinę, lewetyracetam, brywaracetam, zonisamid, lakozamid, wigabatrynę, kannabidiol, stiripentol czy cenobamat [1].

Z uwagi na ograniczenia objętościowe, przyjrzymy się najczęściej stosowanym lekom: lamotryginie, kwasowi walproinowemu i walproinianowi sodu oraz pregabalinie. 

Stan padaczkowy – postępowanie

First things first – o ile wizyta w POZ to nie czas i miejsce na diagnostykę w kierunku padaczki, o tyle wiedza o tym, jak postępować w stanach nagłych, do których z pewnością zalicza się stan padaczkowy, to obowiązek każdego lekarza i lekarki.

Stan padaczkowy zazwyczaj definiuje się jako napad padaczkowy trwający dłużej niż 30 min albo kilka napadów padaczkowych, pomiędzy którymi chory nie odzyskuje przytomności. Przyjęło się jednak uznawać, że leczenie należy włączyć po 5 minutach od momentu rozpoczęcia drgawek [2, 3].

• Zapewnij sobie pomoc, wezwij ZRM.
• Zapewnij drożność dróg oddechowych pacjenta, zadbaj o ochronę chorego przed obrażeniami, ale bezwzględnie nie wkładaj palców i innych przedmiotów do jego ust.
• Ustal czas od początku drgawek, monitoruj podstawowe czynności życiowe.
• Podaj 10 mg diazepamu i.v. – dawkę można powtórzyć 1 raz;
  1. alternatywnie możesz podać 10 mg domięśniowo lub 20 mg w postaci wlewki doodbytniczej (po 10 minutach możesz podać ponownie podać 10 mg p.r.);
  2. u dzieci o m.c. >15 kg – podaj 10 mg w postaci wlewki doodbytniczej (w razie konieczności powtórz dawkę)
  3. u dzieci o m.c. >10 kg – podaj 5 mg w postaci wlewki doodbytniczej (w razie konieczności powtórz dawkę) [2, 3].

Wystąpienie napadu drgawkowego po raz pierwszy w życiu stanowi bezwzględne wskazanie do skierowania pacjenta/pacjentki do dalszej diagnostyki w ramach poradni neurologicznej [4].

Lamotrygina

Stosowana w różnych postaciach padaczki oraz w chorobie afektywnej dwubiegunowej.

• Dostępne preparaty doustne: 2-200 mg.
• Profil działań niepożądanych: osutka i zmiany skórne – aby ich uniknąć, należy bardzo powoli zwiększać dawkę; zawroty głowy, niewyraźne widzenie, podwójne widzenie, niestabilność postawy, nudności i wymioty, bóle głowy, drżenie.
• Najniższy potencjał teratogenny spośród dostępnych leków przeciwpadaczkowych.
• Wybrane, istotne interakcje:
  • stężenie lamotryginy zmniejsza się pod wpływem estrogenów i progestagenów;
  • stężenie lamotryginy zwiększa się pod wpływem kwasu walproinowego [1, 4].

Kwas walproinowy/walproinian sodu

Stosowane w różnych postaciach padaczki oraz jako stabilizatory nastroju. Preparaty łączone substancji są dostępne w postaci o przedłużonym uwalnianiu. Leki zawierające wyłącznie kwas walproinowy wchłaniają się szybko i całkowicie z przewodu pokarmowego. 

• Dostępne preparaty doustne: 100-1000 mg.

• Profil działań niepożądanych: nudności i wymioty, jadłowstręt, biegunka, nadmierne zmęczenie, senność, drżenie, zwiększenie masy ciała; u kobiet może powodować PCOS, hiperandrogenizm, hiperinsulinemię i insulinooporność.
• Zmiany w obrazie morfologii krwi: kwas walproinowy może powodować małopłytkowość.
• Największy potencjał teratogenny spośród dostępnych leków przeciwpadaczkowych.
• Wybrane, istotne interakcje:
  • kwas walproinowy zwiększa stężenie lamotryginy, karbamazepiny, warfaryny, benzodiazepin;
  • stężenie kwasu walproinowego zwiększa się pod wpływem erytromycyny, klarytromycyny, izoniazydu;
  • stężenie kwasu walproinowego zmniejsza się pod wpływem ryfampicyny [1, 4].

Pregabalina

Wąski zakres działania w leczeniu napadów ogniskowych. Stosowana także w leczeniu bólu neuropatycznego i we wskazaniach psychiatrycznych.

• Dostępne preparaty doustne: 25-300 mg.
• Profil działań niepożądanych: zawroty głowy, senność, zwiększony apetyt, zwiększenie masy ciała, obrzęki obwodowe.
• Nie wpływa na skuteczność antykoncepcji hormonalnej i jest wydalana przez nerki, bez udziału enzymów wątrobowych, co znacznie redukuje potencjał interakcji z innymi lekami [1, 4, 5].

Leki przeciwpadaczkowe a ciąża

Ciężarne chorujące na padaczkę powinny być objęte specjalistyczną opieką [4]. Największy potencjał teratogenny wśród leków przeciwpadaczkowych wykazuje kwas walproinowy oraz walproiniany [4].

Zgodnie z rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników z 2024 roku kobiety przyjmujące leki przeciwpadaczkowe powinny suplementować:

• w okresie przedkoncepcyjnym: 400 μg kwasu foliowego + 400 μg 5-MTHF (aktywna forma kwasu foliowego)/dobę;
• w trakcie ciąży i w okresie laktacji: 800 μg 5-MTHF na dobę lub w dawkach łączonych (kwas foliowy + aktywny folian),

aby ograniczyć ryzyko wystąpienia poważnych wad cewy nerwowej u płodu [6].

Leki przeciwpadaczkowe a antykoncepcja hormonalna

Warto także zwrócić uwagę na leki przeciwpadaczkowe, które wpływają na stężenie antykoncepcji hormonalnej, zmniejszając jej skuteczność i narażając pacjentkę na zajście w ciążę. Co ciekawe, nie wpływają one na skuteczność wkładek domacicznych [4].

Najczęstsze interakcje leków przeciwpadaczkowych

• Leki starej generacji, zwłaszcza barbiturany i karbamazepina, przyspieszają metabolizm warfaryny i acenokumarolu, co wymaga zwiększenia dawki antykoagulantów [5].
• Kwas walproinowy nasila działanie warfaryny [4].
• Ryfampicyna przyspiesza metabolizm kwasu walproinowego, lamotryginy.karbamazepiny i fenytoiny [5].
• Imipenem i meropenem zmniejszają stężenie kwasu walproinowego w osoczu [5].
• Większość makrolidów wchodzi w interakcje z lekami przeciwpadaczkowymi – najbezpieczniejszy wybór to azytromycyna i spiramycyna [5].
• Hiponatremia może wystąpić podczas stosowania kwasu walproinowego, karbamazepiny, okskarbazepiny [1, 7].