Nudności i wymioty

Krótka teoria

Nudności są subiektywnym doznaniem, często związanym z pobudzeniem układu przywspółczulnego, co może powodować bladość, zwiększoną potliwość, ślinotok, hipotonię oraz bradykardię. Z kolei wymioty to aktywny proces wyrzucania treści żołądkowej z udziałem skurczów mięśni brzucha i klatki piersiowej. Należy rozróżnić je od regurgitacji, czyli biernego cofania się zawartości żołądkowej do przełyku, bez skurczów mięśniowych charakterystycznych dla wymiotów.Wymioty klasyfikuje się jako przewlekłe, gdy utrzymują się ponad 7 dni. Ustalenie czasu trwania jest istotne dla diagnostyki, ponieważ przyczyny wymiotów ostrych i przewlekłych istotnie się różnią.

Niezależnie od przyczyny, wymioty mogą prowadzić do:

• odwodnienia (szczególnie w połączeniu z biegunką),
• zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (hipokaliemia, hipochloremia),
• zasadowicy metabolicznej,
• aspiracji i zachłystowego zapalenia płuc,
• pęknięcia przełyku (zespół Boerhaavego) lub uszkodzenia błony śluzowej okolicy połączenia przełykowo-żołądkowego (zespół Mallory’ego–Weissa),
• niedożywienia (szczególnie w przypadku przewlekłych wymiotów).

Wywiad

• Od kiedy trwają wymioty? – przy wymiotach ostrych pomyśl o przyczynach infekcyjnych, toksynach, ostrym brzuchu.
• Kiedy występują wymioty?
  • rano – u kobiet w wieku rozrodczym – ciąża; należy pamiętać o patologiach wewnątrzczaszkowych (wymioty chlustające, często bez towarzyszących nudności); mocznica u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek; zapalenie żołądka związane z nadużywaniem alkoholu; refluks żołądkowo-przełykowy, hipoglikemia;
  • wymioty krótko po posiłku – zwężenie odźwiernika, ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, trzustki, zapalenie żołądka, nadwrażliwość pokarmowa, zatrucia pokarmowe wczesne; zaburzenia psychiczne: bulimia, duża depresja;
  • wymioty >4-6 h po posiłku – atonia żołądka, zwężenie dalszych odcinków przewodu pokarmowego, toksyny bakteryjne o późnym działaniu, refluks żołądkowo-jelitowy.
• Jaka jest treść wymiotów?
  • treść krwista/fusowata – krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego;
  • treść żółciowa – niedrożność poniżej brodawki Vatera;
  • treść kałowa – niska niedrożność, przetoki żołądkowo-jelitowe;
  • niestrawiony pokarm – choroby przełyku: achalazja, uchyłki, znaczne zwężenie (choroba wrzodowa, nowotwór); nadwrażliwość pokarmowa (reakcja typu natychmiastowego);
  • częściowo strawiony pokarm – zwężenie odźwiernika, atonia żołądka, nadwrażliwość pokarmowa (reakcja typu późnego).
• Czy wymioty są poprzedzone nudnościami? Czy wymioty przynoszą ulgę?
• Czy wymioty nastąpiły po obfitym posiłku bogatym w tłuszcze? Czy pacjent miał wcześniej stwierdzoną bezobjawową kamicę żółciową bądź objawy kolki żółciowej? – nudności i wymioty po spożyciu tłustego posiłku, szczególnie u pacjenta ze stwierdzoną kamicą żółciową, mogą sugerować kolkę żółciową.
• Czy przed wystąpieniem wymiotów pacjent zjadł pokarm, który mógł być zepsuty? Czy zjadł grzyby nieznanego pochodzenia? – podejrzenie błędu dietetycznego/zatrucia.
• Czy pacjent zauważył związek wymiotów ze specyficznym pokarmem? Czy ma nadwrażliwość pokarmową, inne choroby alergiczne? – podejrzenie nadwrażliwości pokarmowej.
• Czy spożywa alkohol? Czy wymioty wystąpiły po odstawieniu po dłuższym okresie picia? – wtedy należy zapytać o objawy alkoholowego zespołu abstynencyjnego: potliwość, ból głowy, bezsenność, pobudzenie, złe samopoczucie, osłabienie, przemijające omamy lub iluzje, napady drgawkowe (dodatkowo w badaniu przedmiotowym stwierdza się: tachykardię/hipertensję, drżenie języka, powiek, wyciągniętych rąk).
• Czy wymioty są związane z nadużyciem alkoholu? – nadużywanie alkoholu może prowadzić do zapalenia żołądka.
• Czy przyjmował w ostatnim czasie leki? Jakie i w jakich dawkach? Czy pacjent jest w trakcie chemio- lub radioterapii?
• Czy pacjent ma biegunkę/gorączkę? Czy ktoś w jego bliskim otoczeniu ma podobne objawy? – sugeruje ostry infekcyjny nieżyt żołądkowo-jelitowy.
• Czy występuje ból brzucha? Jaka jest jego lokalizacja, promieniowanie, charakter i nasilenie?
• Czy pacjent oddaje gazy i stolec? – jeśli nie – podejrzenie ostrego brzucha.
• Czy pacjent ma objawy dyspeptyczne? – mogą one wynikać z zapalenia żołądka o różnej etiologii, choroby wrzodowej, nowotworów żołądka, trzustki albo być zaburzeniem czynnościowym.
• Czy towarzyszy zgaga, uczucie cofania się treści żołądkowej do przełyku, szczególnie po obfitych posiłkach i w pozycji leżącej? – GERD.
• Czy pacjent ma dysfagię/odynofagię? – podejrzenie chorób przełyku, w tym nowotworów.
• Czy pacjent odczuwa ból za mostkiem? Czy choruje na choroby układu sercowo-naczyniowego? Czy występowały u niego bóle dławicowe/duszność przy wysiłku lub w spoczynku? Czy ma obciążony wywiad rodzinny w tym kierunku? – możliwa choroba niedokrwienna serca, wyklucz OZW.
• Czy pacjent ma ból głowy, zaburzenia widzenia, zaburzenia przytomności? – szczególnie w połączeniu ze sztywnością karku czy ubytkami neurologicznymi w badaniu przedmiotowym – podejrzenie patologii w OUN.
• Czy nudnościom i wymiotom towarzyszy ból głowy o pulsującym charakterze, jest zlokalizowany jednostronnie i pogarsza się przy ruchach? Czy pacjent odczuwa nadwrażliwość na światło i dźwięki? – nasuwa to podejrzenie migreny.
• Czy pacjent cierpi na zawroty głowy, szum lub dzwonienie w uszach? – podejrzenie chorób błędnika.
• Czy pacjent stracił na masie ciała? – utrata masy ciała może sugerować przewlekłe choroby układu pokarmowego lub choroby nowotworowe.
• Czy pacjent przebył operację w zakresie jamy brzusznej? – najczęstszą przyczyną niedrożności jelita cienkiego są zrosty pooperacyjne.
• Czy pacjent leczy się na cukrzycę? Czy zauważył u siebie nadmierne oddawanie moczu i nadmierne pragnienie? – podejrzenie kwasicy ketonowej.
• Czy pacjent ma zdiagnozowaną niedoczynność nadnerczy? Jeśli tak, to czy nie odstawił GKS, nie doznał stresu lub nie miał infekcji w ostatnim czasie? – wykluczenie przełomu nadnerczowego; w przypadku nierozpoznanej niedoczynności nadnerczy przełom często poprzedzają niespecyficzne objawy, takie jak utrata masy ciała, osłabienie.
• Czy pacjent cierpi na nadczynność tarczycy? Jeśli tak, czy nie odstawił tyreostatyków lub nie miał infekcji w ostatnim czasie? – podejrzenie przełomu tarczycowego;
• Czy pacjent nie miał wcześniej objawów kolki nerkowej? Czy pacjent oddaje mocz? – silny ból w okolicy lędźwiowej, dodatni objaw Goldflama oraz krwiomocz sugerują kamicę moczową.
• Czy u pacjenta występują czynniki ryzyka nowotworów przełyku, żołądka i trzustki? Czy pali papierosy? Czy choruje na chorobę refluksową przełyku?
• U kobiet – jaki był termin ostatniej miesiączki? Czy istnieje możliwość ciąży?

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością. Najważniejsze aspekty, które należy uwzględnić:

• Stan ogólny: 
  • stan świadomości, kontakt z pacjentem – pobudzenie psychoruchowe, psychoza mogą być objawami alkoholowego zespołu odstawiennego lub przełomu tarczycowego.
• Ocena podstawowych parametrów: 
  • pomiar ciśnienia krwi, tętna, częstości oddechów, saturacji tlenem i temperatury ciała.
• Stan nawodnienia: 
  • powrót włośniczkowy >2 s, wysuszone błony śluzowe i skóra, zmniejszona elastyczność skóry, wolno prostujący się fałd skórny, zapadnięte gałki oczne, zimna i spocona skóra, tachykardia – świadczą o znacznym odwodnieniu i zagrożeniu wstrząsem hipowolemicznym.
• Ocena skóry:
  • żółtaczka (zwróć uwagę na twardówki) – choroby wątroby i dróg żółciowych, przełom tarczycowy;
  • krążenie oboczne – poszerzone żyły krążenia obocznego na skórze brzucha (“głowa Meduzy”), naczyniaki gwiaździste, teleangiektazje, rumień dłoniowy i podeszwowy, leukonychia, kępki żółte, hirsutyzm, utrata owłosienia na klatce piersiowej i pod pachami u mężczyzn, wybroczyny i krwawienia z błon śluzowych przy skazie krwotocznej – marskość wątroby;
  • bladość – wstrząs lub niedokrwistość;
  • zaczerwienienie skóry, zmniejszone napięcie gałek ocznych – cukrzycowa kwasica ketonowa.
• Badanie brzucha:
  • oglądanie – wysklepienie brzucha, wzdęcie, blizny pooperacyjne;
  • osłuchiwanie – ocena perystaltyki  – niedrożność porażenna: osłabiona bądź brak; w niedrożności mechanicznej: metaliczne tony, szczególnie słyszalne przy nasileniu się bólu, z czasem coraz dłuższe przerwy;
  • opukiwanie – wyklucz wodobrzusze, hepato– i splenomegalię;
  • palpacja – ocena obrony mięśniowej, objawu Blumberga, objawu Chełmońskiego, objawu Rovsinga, objawu Goldflama, wyczuwalnych oporów; wykluczenie wodobrzusza, hepato- i splenomegalii;
  • per rectum – w przypadku podejrzenia krwawienia z przewodu pokarmowego.
• Objawy oponowe:

jeśli wywiad nasuwa podejrzenie zmian w OUN – zbadaj objawy oponowe oraz oceń występowanie deficytów neurologicznych.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

Nudności/wymioty, którym towarzyszą:

• objawy ciężkiego odwodnienia: tachykardia, spadek ciśnienia tętniczego, skąpomocz/bezmocz, zaburzenia świadomości, zaburzenia toru oddychania – podejrzenie wstrząsu, postępowanie: wezwij ZRM, wskazana jest pilna hospitalizacja pacjenta; w oczekiwaniu na ZRM wdróż postępowanie przeciwwstrząsowe: zabezpiecz drogi oddechowe, monitoruj podstawowe parametry, ułóż pacjenta w pozycji leżącej z uniesionymi nogami (wyjątek: niewydolność serca), załóż obwodowe wkłucie dożylne i podaj płyny (zacznij od 500 ml 0,9% NaCl);
• silny ból brzucha o nagłym początku, obrona mięśniową, dodatni objaw Blumberga – podejrzenie ostrego brzucha, postępowanie: wezwij ZRM, wskazana jest pilna hospitalizacja pacjenta;
• fusowate wymioty bądź wymioty z domieszką krwi, smoliste stolce (konieczne wykonanie badania per rectum) – podejrzenie krwawienia do górnego odcinka przewodu pokarmowego, postępowanie: skierowanie do szpitala w trybie pilnym;
• ból brzucha, dusznością, bólem w klatce piersiowej – podejrzenie ostrego zespołu wieńcowego, postępowanie: niezwłocznie wykonaj EKG spoczynkowe 12-odprowadzeniowe i w przypadku stwierdzenia zmian odcinka ST lub innych cech świeżego niedokrwienia wezwij ZRM;
• zatrucie egzogennymi toksynami, np. grzybami – postępowanie: pacjent powinien zostać jak najszybciej przetransportowany do szpitala;
• hipotensja, osłabienie, utrata masy ciała, hipoglikemia, hiperkaliemia i hiponatremia – podejrzenie przełomu nadnerczowego, postępowanie: wezwij ZRM, w oczekiwaniu na ZRM, rozpocznij podawanie płynów (0,9% NaCl);
• gorączka, objawy neurologiczne (pobudzenie psychiczne, niepokój, niestabilność, majaczenie, drgawki, psychoza, śpiączka), tachykardia, objawy niewydolności serca, zaburzenia rytmu, ból brzucha, biegunka – podejrzenie przełomu tarczycowego, postępowanie: wezwij ZRM, w oczekiwaniu na ZRM rozpocznij podawanie 0,9% NaCl;
• poliuria, polidypsja, osłabienie, nadmierne zmęczenie czy senność, ból brzucha, wymioty, ból głowy, ból w klatce piersiowej, objawy odwodnienia wynikające z poliurii, ew. hipotensja, tachykardia, oddech Kussmaula, zapach acetonu z ust, zaczerwienienie skóry, zapadnięcie gałek ocznych, zwiększone napięcie mięśni brzucha – podejrzenie cukrzycowej kwasicy ketonowej, postępowanie: wezwij ZRM, w oczekiwaniu na ZRM oznacz glukometrem stężenie glukozy z krwi włośniczkowej oraz rozpocznij podawanie 0,9% NaCl;
• poranne wymioty, szczególnie chlustające i bez poprzedzających nudności u pacjenta z bólami głowy, zaburzeniami świadomości, epizodem drgawek, ogniskowymi neurologiczne objawami ubytkowymi – objawy zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, postępowanie pilne skierowanie do szpitala.

Postępowanie diagnostyczne

• Należy ustalić, czy występują objawy alarmujące w przypadku wymiotów przewlekłych – należy zachować czujność, szczególnie onkologiczną i przeprowadzić pogłębioną diagnostykę wymiotów u pacjentów, u który występuje:
  • wiek >55 lat,
  • niezamierzona utrata masy ciała,
  • dysfagia,
  • ból brzucha,
  • żółtaczka,
  • uporczywe wymioty,
  • objawy krwawienia do przewodu pokarmowego,
  • świeża krew w stolcu, smoliste stolce,
  • dodatni wywiad rodzinny w kierunku nowotworów przewodu pokarmowego.
• Ostre wymioty bez objawów alarmowych – najczęstszą przyczyną będzie ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy. W takiej sytuacji:
  • wymiotom może towarzyszyć biegunka (zwykle wodnista), gorączka, bóle mięśni i stawów,
  • osoby z bliskiego otoczenia pacjenta mogą mieć podobne objawy,
  • nie ma potrzeby dalszej diagnostyki,
  • badanie ogólne kału wykonuje się przy biegunce trwającej >7 dni, przy biegunce krwistej, o ciężkim przebiegu,
  • wyklucz przyjmowanie leków mogących wywołać wymioty i kontakt z toksynami.
• Objawy kolki żółciowej – rozpoznanie postawić można na podstawie obrazu klinicznego, bez konieczności wykonania badań laboratoryjnych. Skieruj pacjenta na badanie USG brzucha. Jeżeli napad trwa >5 h, bólowi towarzyszy gorączka i dreszcze, podejrzewaj ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego, które jest wskazaniem do hospitalizacji (skierowanie do szpitala do oddziału chorób wewnętrznych).
• Przy bólu okolicy lędźwiowej, promieniowaniu bólu do pachwin, gorączce, objawach dyzurycznych skieruj diagnostykę w stronę kamicy nerkowej lub ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek. 
• Nudności i wymioty u kobiet w wieku rozrodczym – zleć samodzielne wykonanie testu ciążowego.
• Pacjenci z cukrzycą – należy wykonać morfologię krwi obwodowej, sód, potas, mocznik, badanie ogólne moczu oraz glikemię.

Podejrzenie alkoholowego zespołu abstynencyjnego (AZA) – kluczowe jest odpowiednie zebranie wywiadu. Oceń stopień ciężkości AZA, używając skali CIWA–Ar. Oznacz elektrolity oraz glikemię.

• Przewlekłe wymioty – badania:
  • morfologia krwi obwodowej, ALT, AST, ALP, GGTP, bilirubina całkowita i bezpośrednia, albumina, INR – przy podejrzeniu patologii wątroby;
  • gastroduodenoskopia u pacjentów z przewlekłymi wymiotami z objawami alarmowymi;
  • kolonoskopia – podejrzenie krwawienia z przewodu pokarmowego, nieswoistych zapaleń jelit;
  • USG brzucha – podejrzenie zmian w obrębie trzustki, patologii wątroby, kamicy nerkowej, kamicy żółciowej.

Zalecenia

W przypadku ostrych wymiotów rzadko potrzebne jest zastosowanie leków przeciwwymiotnych.

Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy

• Leczenie domowe: uzupełnianie płynów i soli.
• Antybiotyki niezalecane – zazwyczaj infekcja wirusowa, samoograniczająca się (3–5 dni).
• W przypadku ciężkiego przebiegu lub odwodnienie – skierowanie do szpitala.

Kolka żółciowa

• Leki przeciwbólowe: paracetamol 1 g p.o. (do 4x dziennie), metamizol 500-1000 mg p.o (do 3x dziennie).
• Leki rozkurczowe: drotaweryna 40–80 mg p.o., hioscyna 20 mg p.o. (preparaty złożone z paracetamolem lub metamizolem).
• Silniejszy ból – opioidy lub skierowanie do szpitala.
• Planowa cholecystektomia – skierowanie do poradni chirurgicznej.

Kamica nerkowa

• Leczenie przeciwbólowe i rozkurczowe jak w kolce żółciowej.
• Wskazania do skierowania do szpitala: gorączka, ZUM, skąpomocz, brak efektu leczenia doustnego.
• Po 2–3 miesiącach badania kontrolne: mocz, kreatynina, sód, potas, wapń kwas moczowy, USG (po roku, potem co 2 lata).

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

• Włączenie empirycznej antybiotykoterapii; po uzyskaniu posiewu antybiotykoterapia celowana. 
• Hospitalizacja: brak poprawy, kobiety w ciąży, uporczywe wymioty.

Alkoholowy zespół abstynencyjny

• Leczenie ambulatoryjne w łagodnym/umiarkowanym AZA bez powikłań.
• Spokojne otoczenie, nawadnianie doustne.
• Farmakoterapia: diazepam w pierwszym rzucie.
• Wskazania do skierowania do szpitala: ciężki AZA, ryzyko drgawek, ciąża, choroby somatyczne/psychiczne, duże prawdopodobieństwo nasilenia objawów.
• Diagnostyka po ustąpieniu objawów: morfologia krwi obwodowej, elektrolity, enzymy wątrobowe, USG brzucha.
• Zalecenie abstynencja alkoholowej, skierowanie do poradni leczenia uzależnień.

Migrena

• Podczas ataku migreny pacjent powinien przyjąć NLPZ lub tryptan w połączeniu z lekiem przeciwwymiotnym (np. metoklopramid, prochlorperazyna).

Choroba lokomocyjna

• Profilaktyka: unikanie gwałtownych ruchów głowy, czytania, częste przerwy w podróży.
• Leczenie: imbir, dimenhydrynat 50–100 mg, prometazyna 25 mg p.o. 30 min przed podróżą.

Wymioty związane z GERD/chorobą wrzodową żołądka

• Diagnostyka endoskopowa przed leczeniem.
• Odstawienie IPP i antybiotyków na 2 tyg. przed badaniem H. pylori.
• Leczenie uzależnione od wyników gastroskopii: eradykacja H. pylori, IPP, antagoniści H₂.
• W przypadku silnych wymiotów lub utraty masy ciała – skierowanie do gastroenterologa.

Gastropareza

• Skierowanie do poradni gastroenterologicznej, gastroskopia.
• Dieta: małe objętości posiłków, półpłynna konsystencja, ograniczenie tłuszczu i błonnika, unikanie alkoholu.
• Leki: erytromycyna, metoklopramid, ondansetron, prochlorperazyna – doustnie, krótkotrwale.

Nudności i wymioty u kobiet w ciąży

• Leczenie: antagoniści H₁ (np. dimenhydrynat) lub pochodne fenotiazyny p.o., imbir, dieta, nawadnianie doustne.
• Wskazania do skierowania do szpitala: brak tolerancji leków doustnych, ketonuria/utrata > 5% masy ciała, choroby współistniejące.

Wymioty związane z lekami opioidowymi

• Występują przede wszystkim w ciągu 7–14 dni od rozpoczęcia ich stosowania; częściej u pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie przyjmowali opioidów – należy poinformować pacjenta, że po tym czasie wymioty stopniowo ustępują w związku z wykształceniem się tolerancji.
• Profilaktyka przeciwwymiotna – leki I wyboru: metoklopramid 10 mg 3-4 × dziennie p.o., haloperidol 0,5-1,5 mg p.o. rano i wieczorem.
• Alternatywnie: GKS (deksametazon), neuroleptyki (lewomepromazyna), antyhistaminowe (prometazyna, dimenhydrynat), antagoniści 5-HT3 (ondansetron) p.o.

Wymioty związane z chemioterapią/radioterapią

• Skierowanie do poradni onkologicznej.
• Najczęściej wykorzystywane leczenie: ondansetron, deksametazon, aprepitant (decyzja onkologa).

Przykładowa wizyta

Wywiad 

Pacjent, lat 72, podaje, że od kilku tygodni miewa okresowe pobolewanie brzucha (zwłaszcza po posiłku) w okolicy nadbrzusza, ok. 2 luźne stolce dziennie oraz wzmożone oddawanie gazów. W wywiadzie liczne podróże do krajów słabo globalnego południa (ostatnio 3 miesiące temu wrócił z Malezji i Sri Lanki). Od kilku dni dodatkowo silne uczucie refluksu oraz nudności. Neguje podwyższoną temperaturę ciała, utratę masy ciała, krew w stolcu. W wywiadzie cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia. Przyjmuje na stałe: ramipryl 5 mg 1 raz dziennie, metoprolol 10 mg 1 raz dziennie, metforminę 850 mg 2 razy dziennie, ezetymib 10 mg 1 raz dziennie, opipramol 50 mg 1 raz dziennie. Podaje wartości BP w domu w granicach normy oraz prawidłowe wartości glikemii. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temperatura 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad oboma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, częstość akcji serca 80/min. BP 140/80 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

Wydano skierowania na badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej z rozmazem, AST, ALT, amylaza, fosfataza zasadowa, GGTP, lipidogram, kwas moczowy, kreatynina, mocznik, badanie ogólne moczu i kału, HbA1c, TSH. Wydano skierowanie na USG jamy brzusznej. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. Poinformowano o konieczności ścisłego przestrzegania zaleconego schematu leczenia oraz możliwych konsekwencjach jego modyfikacji bez konsultacji z lekarzem. Zalecono regularny pomiar BP (minimum 7 dni, w pozycji siedzącej po 15–20 min odpoczynku, mankiet odpowiedni do obwodu ramienia, kończyna górna ułożona na wysokości serca, 2 pomiary rano w odstępie 2 minut i 2 pomiary wieczorem). Dieta cukrzycowa i niskocholesterolowa. Kontakt z zapisanymi pomiarami BP i glikemii.

Wizyta kontrolna (2)

Wywiad 

Kontrola z wynikiem. W gastroskopii – przepuklina roztworu przeponowego, cechy zapalenia błony śluzowej przełyku, test H. pylori dodatni. Zauważył poprawę po esomeprazolu. Nie zgłasza innych dolegliwości. Neguje przyjmowanie innych leków na stałe, alergie i uczulenia na leki.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent z kontaktem słowno-logicznym zachowanym. Temperatura 36,6 ^oC. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia i leczenie

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. W celu eradykacji H. pylori przepisano esomeprazol 40 mg 2 razy dziennie, bizmutu cytrynian zasadowy 120 mg 4 razy dziennie, tetracyklinę 500 mg 4 razy dziennie, metronidazol 500 mg 3 razy dziennie przez 14 dni oraz probiotyk. Poinformowano o konieczności ścisłego przestrzegania zaleconego schematu leczenia oraz możliwych konsekwencjach jego modyfikacji bez konsultacji z lekarzem. Zalecono regularny pomiar BP i pomiar glikemii. Zalecenia dietetyczne podczas terapii:

• dieta cukrzycowa,
• unikanie alkoholu,
• unikanie produktów kwaśnych i drażniących śluzówkę żołądka,
• spożywanie 5-6 mniejszych posiłków dziennie,
• ostatni posiłek minimum 3 godziny przed snem,
• odpowiednie nawodnienie.

Kontrola za 6-8 tygodni celem wykonania kontrolnego testu na obecność H. pylori. W przypadku wystąpienia działań niepożądanych antybiotykoterapii (biegunka, nudności) – wcześniejszy kontakt z lekarzem.

Kody ICD-10

Referencje

1. Leppert, W., & Woroń, J. (2016). Nudności i wymioty u chorych na nowotwory — zalecenia postępowania terapeutycznego. Gastroenterologia Kliniczna, 8(3), 85–98. Via Medica Journals
2. Krzakowski, M. (2011). Nudności i wymioty związane z chemioterapią — obecne postępowanie. Onkologia w Praktyce Klinicznej, 7(1), 16–20. Via Medica Journals
3. "Nudności i wymioty." (2010). Pediatria i Medycyna Rodzinna, 6(4). 
4. Gajewski, P. (2024). Interna Szczeklika 2024. Medycyna Praktyczna.
5. Johns, T., & Lawrence, E. (2024). Evaluation and Treatment of Nausea and Vomiting in Adults. American family physician, 109(5), 417–425.
6. Tome, J., Kamboj, A. K., & Sweetser, S. (2022). A Practical 5–Step Approach to Nausea and Vomiting. Mayo Clinic proceedings, 97(3), 600–608. https://doi.org/10.1016/j.mayocp.2021.10.030
7. Anderson, W. D., 3rd, & Strayer, S. M. (2013). Evaluation of nausea and vomiting: a case-based approach. American family physician, 88(6), 371–379.
8. Scorza, K., Williams, A., Phillips, J. D., & Shaw, J. (2007). Evaluation of nausea and vomiting. American family physician, 76(1), 76–84. 
9. Evans, L., Rhodes, A., Alhazzani, W., Antonelli, M., Coopersmith, C. M., French, C., Machado, F. R., Mcintyre, L., Ostermann, M., Prescott, H. C., Schorr, C., Simpson, S., Wiersinga, W. J., Alshamsi, F., Angus, D. C., Arabi, Y., Azevedo, L., Beale, R., Beilman, G., Belley-Cote, E., … Levy, M. (2021). Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2021. Critical care medicine, 49(11), e1063–e1143. https://doi.org/10.1097/CCM.0000000000005337
10. Sengupta, N., Feuerstein, J. D., Jairath, V., Shergill, A. K., Strate, L. L., Wong, R. J., & Wan, D. (2023). Management of Patients With Acute Lower Gastrointestinal Bleeding: An Updated ACG Guideline. The American journal of gastroenterology, 118(2), 208–231. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000002130 
11. Przybylska-Feluś, M., & Zwolińska-Wcisło, M. (2023). Eradykacja Helicobacter pylori – co wynika z nowych wytycznych Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii . Medycyna Faktów , 16(4(61), 290-294. https://doi.org/10.24292/01.MF.0423.01 
12. Hesketh, P. J., Kris, M. G., Basch, E., Bohlke, K., Barbour, S. Y., Clark-Snow, R. A., Danso, M. A., Dennis, K., Dupuis, L. L., Dusetzina, S. B., Eng, C., Feyer, P. C., Jordan, K., Noonan, K., Sparacio, D., & Lyman, G. H. (2020). Antiemetics: ASCO Guideline Update. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology, 38(24), 2782–2797. https://doi.org/10.1200/JCO.20.01296