Czy stany nagłe powinny interesować każdego lekarza?

Często mówi się w środowisku medycznym o edukacji osób “niemedycznych” w zakresie udzielania pierwszej pomocy. Pozaszpitalne nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) dotyka rocznie 67–170 na 100 000 mieszkańców Europy [1]. Z roku na rok rośnie jednak świadomość ludzi odnośnie do udzielania pomocy osobom z NZK. Powstaje coraz więcej fundacji zajmujących się edukacją w zakresie Basic Life Support (BLS). Jako medycy staramy się dbać o edukację naszych rodzin oraz bliższych i dalszych znajomych. To dobrze! 

Pytanie, które chcę zadać tym artykułem, jest nieco przewrotne: jak wygląda nasza edukacja w tym zakresie? Czy medycy potrafią udzielać pomocy w stanie bezpośredniego zagrożenia życia?

Wewnątrzszpitalne zatrzymania krążenia

Dokładne oszacowanie częstości wewnątrzszpitalnych NZK nie jest proste [1]. Podaje się, że ich roczna częstość występowania w Europie wynosi od 1,5 do 2,8 na 1000 przyjęć do szpitala. Nie ulega wątpliwości, że każda osoba pracująca w szpitalu ma świadomość tego, że mają one miejsce i kluczowe jest szybkie reagowanie. Według danych przytoczonych przez Europejską Radę Resuscytacji w wytycznych z 2021 roku:

• wydłużenie o ponad 1 minutę czasu od zatrzymania krążenia do wezwania pomocy lub rozpoczęcia resuscytacji,
• wydłużenie o ponad 3 minuty czasu od zatrzymania krążenia do defibrylacji

wiążą się z gorszym ogólnym wynikiem leczenia [1]. 

Pytanie brzmi: czy w każdym szpitalu istnieje zespół wczesnego reagowania (ZWR)? Czy pracownicy są przeszkoleni ze schematu, jaki należy wdrożyć w przypadku NZK w czasie oczekiwania na ZWR? Czy w przypadku braku ZWR personel danego oddziału potrafi prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową?

Nauka ALS tylko na studiach i stażu podyplomowych? 

Ciężar szkolenia lekarzy w zakresie zasad zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych  (ang. advanced life support, ALS) jest rozłożony w planie kształcenia od czasu studiów. W ciągu pierwszych 6 lat edukacji, studenci na kierunku lekarskim odbywają zajęcia z pierwszej pomocy (18h lekcyjnych), praktyki wakacyjne z zakresu pomocy doraźnej na SOR (30h lekcyjnych) oraz medycyny ratunkowej (100h lekcyjnych). Warto tutaj również podkreślić, że choć studia mają przygotować do działań w zakresie zaawansowanych czynności ratunkowych, certyfikowane są jedynie umiejętności BLS i to na nich zwykle skupiają się prowadzący, wychodząc z założenia, że działać w standardach zaawansowanych studenci najlepiej nauczą się w pracy. W zależności od jednostki szkolącej, mniejszy lub większy nacisk kładzie się na ćwiczenia praktyczne. Zdarza się, że jedyny kontakt ze schematem postępowaniem ALS w przypadku NZK ma się na egzaminie, a praktyczne umiejętności kończy się tam, gdzie trzeba omówić przygotowanie amiodaronu do podania w pętli. Ponadto, obecnie większość Uniwersytetów Medycznych dysponuje centrami symulacji, które to najczęściej wykorzystuje się właśnie do ćwiczeń z zakresu medycyny ratunkowej. Jednak już teraz w dużych jednostkach bywa problem z pomieszczeniem studentów w salach symulacji, jak przygotowani zostaną więc będą studenci coraz chętniej otwieranych kierunków lekarskich na uczelniach niemedycznych, które nie dysponują własnym zapleczem? Po studiach, już jako lekarze stażyści, odbywa się 3 tygodnie stażu podyplomowego na szpitalnych oddziałach ratunkowych. Jak wygląda taki staż, gdy na oddziale jest 10 stażystów? Dla wielu osób prawdziwe szkolenie i sprawdzenie własnych umiejętności w praktyce odbywa się jednak dopiero w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Dla większości lekarzy jest to również pierwszy moment, w którym biorą pełną odpowiedzialność za decyzje podejmowane w trakcie RKO. Czy studia i staż podyplomowy dostatecznie przygotowują na takie sytuacje?

Czy tylko niektóre specjalizacje wymagają wiedzy nt. prowadzenia RKO?

Od stycznia 2023 roku wprowadzane są nowe programy szkoleń specjalizacyjnych z wielu dziedzin medycyny. W przypadku niektórych specjalizacji (np. dermatologii i wenerologii, okulistyki), lekarzy rekrutujących się na specjalizację w sesji wiosennej 2023 będzie obowiązywał nowy plan.

Dlaczego to istotne w kontekście tego tekstu? Rzecz w tym, że np. w planie szkolenia z dermatologii i wenerologii całkowicie zniknął kurs z ratownictwa medycznego. Abstrahując od poziomu nauczania medycyny ratunkowej podczas takiego kursu (szczególnie w dobie szkoleń on-line), czy to rzeczywiście odpowiednia praktyka - dążyć do obcinania u lekarzy szkoleń z zakresu udzielania pomocy w stanach nagłych? Co roku NZK dotyka około 350 000 – 700 000 osób. Nie zdarza się to jedynie na oddziałach o profilu internistycznym czy oddziałach ratunkowych. Co więcej, nie zdarza się to jedynie na oddziale - każda osoba ma obowiązek udzielić pierwszej pomocy, od medyków wymaga się szerszej wiedzy i działania. Czy na pewno każdy lekarz wie, jak takiej pomocy udzielić? W tym kontekście nieco zastanawia fakt redukcji godzin poświęconych na naukę czynności ratunkowych. 

Jakość nauczania w zakresie medycyny ratunkowej

Inną zmianą, która zaszła w nowych programach szkoleń specjalizacyjnych, jest zniesienie kursu z ratownictwa medycznego. Na jego miejsce w ramach niektórych szkoleń specjalizacyjnych wprowadzono obowiązkowe staże w szpitalnych oddziałach ratunkowych. Takie staże w większości szkoleń z modułem podstawowym z chorób wewnętrznych będą trwały 12 pełnych tygodni. Wiele osób zastanawia się, czy czas, który lekarz w trakcie specjalizacji spędzi na SOR, będzie “łataniem dziur” na zielonej części SOR czy rzeczywistą nauką działań z zakresu medycyny ratunkowej. Wiele w tym kontekście zależy na pewno od miejsca realizowania takiego szkolenia, ale wiadomo, że mniejsze ośrodki, w których braki kadrowe to codzienność, staną się dla młodych lekarzy raczej polem walki z systemem niż miejscem, w którym można będzie nauczyć się medycyny ratunkowej w praktyce i w potrzebnym zakresie. 

Ponadto, w ramach niektórych szkoleń specjalizacyjnych (np. otolaryngologii), szkolenie z medycyny ratunkowej w ogóle nie jest przewidziane. Czy to oznacza, że w ramach takich oddziałów wiedza na temat stanów nagłych nie jest konieczna? A może po prostu jednorazowy kurs przewidziany wcześniej nie spełniał swojego zadania i nie znaleziono lepszej alternatywy?  

Czy zmiany zawsze na lepsze?

Wiemy, że szybka i skuteczna reakcja na NZK jest kluczowa w kontekście przeżycia pacjenta. W tych szpitalach, w których nie ma zespołów wczesnego reagowania, ciężar działań związanych z RKO spoczywa na zespole terapeutycznym konkretnych oddziałów. Nie ma przy tym znaczenia, czy do NZK doszło na oddziale chorób wewnętrznych, okulistyki czy intensywnej terapii. Poza tym, nawet jeśli pracuje się w szpitalu z ZWR, w przypadku nagłego zatrzymania krążenia, resuscytację należy podjąć niezwłocznie, w obrębie zespołu dostępnego na oddziale. W takich momentach, nawet najlepiej przyswojona wiedza teoretyczna nie daje poczucia pewności w kontekście prowadzenia zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych. Zakładając, że właśnie swoje szkolenie specjalizacyjne zaczynają osoby, których zajęcia na studiach już był prowadzone w dużych grupach klinicznych, a na stażu nie miały styczności z pacjentem z NZK, może okazać się, że pierwszy raz w życiu prowadzić będą RKO na oddziale macierzystym, zwykle znając prawo serii na samodzielnym dyżurze, ze specjalistą, tylko albo aż, pod telefonem. Nawet najlepiej przyswojona wiedza teoretyczna (najprawdopodobniej do egzaminu 1-2 lata wcześniej), bez praktyki, może okazać się wtedy niewystarczająca. 

Z drugiej strony należy podkreślić, że nawet najlepiej przeprowadzony jednorazowy kurs podczas szkolenia specjalizacyjnego nie daje umiejętności na zawsze. Wiedza, której się nie powtarza i nie używa - zanika, to wie każdy, kto przechodził studia. Nie zmienia to jednak faktu, że usuwanie z programu szkolenia tych części, które powinny skupiać się na ALS, pokazuje, że w gruncie rzeczy te umiejętności nie są chyba aż tak potrzebne, albo osoby ustalające program stwierdziły, że wszyscy w tym aspekcie już wszystko wiedzą. 

Czy kursy ALS powinny być obowiązkowe?

Choć nie istnieje rozwiązanie idealne, na pewno można zmienić “bylejakoś” w dobrze i znaleźć sposoby, dzięki którym wiedza teoretyczna zostanie przekuta w praktykę. Każdy medyk może uczestniczyć w certyfikowanych kursach ALS, które przy odpowiednim prowadzeniu dają wiele umiejętności praktycznych. Takie kursy wymagają jednak poświęcenia swojego czasu wolnego, i - co chyba istotniejsze - stanowią spory wydatek.

W idealnym świecie kursy ALS mogłyby być darmowe, prowadzone bezpośrednio w miejscu pracy, powtarzane co roku, obligatoryjne i certyfikowane. Taki certyfikat z datą ważności mógłby być obowiązkowy do pracy na oddziale. I choć wielu może się to wydawać niewygodnym obowiązkiem, jeśli spojrzymy na to przez pryzmat przygotowania do codziennej pracy (i nieprzewidzianych sytuacji w życiu codziennym), taki kurs daje nieco pewności w kontekście podejmowania samodzielnych działań w stanach nagłych. Skuteczne działanie podczas NZK wymaga przede wszystkim opanowania, znajomości schematów postępowań, pracy zespołowej i pewnej automatyzacji działań, której nie da się wyćwiczyć “na sucho”, jedynie czytając, nawet najbardziej aktualną literaturę naukową.