Zespół policystycznych jajników – wyzwanie terapeutyczne

Zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome, PCOS) jest najczęstszym zaburzeniem hormonalnym dotyczącym kobiet w wieku rozrodczym. Charakteryzuje się:

• występowaniem nieregularnych cykli miesiączkowych,
• nadmierną produkcją androgenów,
• obecnością licznych, drobnych torbieli na jajnikach.

Obraz kliniczny jest zróżnicowany u poszczególnych kobiet, co skłania je do poszukiwania pomocy u lekarzy różnych specjalności i często wiąże się z opóźnieniem rozpoznania i leczenia. Poza zwiększonym ryzykiem występowania zaburzeń metabolicznych i odległych powikłań, PCOS istotnie obniża jakość życia kobiet, stąd konieczne jest objęcie pacjentek wielodyscyplinarną opieką i wdrożenie terapii łączącej zmianę stylu życia oraz farmakoterapię. Z jakimi wyzwaniami mogą spotkać się specjaliści sprawujący opiekę nad pacjentkami z PCOS?

PCOS – skala problemu

Szacuje się, że zespół może dotykać 5-15% kobiet w wieku reprodukcyjnym. PCOS stanowi najczęstszą znaną przyczynę występowania cykli bezowulacyjnych i jest jednym z wiodących czynników żeńskiej niepłodności. Z problemem z zajściem w ciążę może mierzyć się nawet 70-80% kobiet.

Odległe powikłania

PCOS wiąże się z szeregiem schorzeń współistniejących i licznych powikłań. U kobiet z rozpoznaniem zespołu obserwuje się zwiększone ryzyko wystąpienia m.in.:

• otyłości i nadwagi,
• niepłodności,
• powikłań położniczych,
• zespołu metabolicznego,
• insulinooporności,
• cukrzycy typu 2,
• chorób sercowo-naczyniowych,
• depresji,
• zaburzeń lękowych,
• zaburzeń odżywiania,
• raka endometrium.

Obraz kliniczny

Wbrew nazwie, spektrum objawów PCOS wykracza szeroko poza zmiany w narządzie rodnym. Poszczególne pacjentki mogą prezentować różne zestawy objawów i schorzeń współistniejących, które często traktowane są przez lekarzy różnych specjalności jako oddzielne jednostki chorobowe. Niestety, może to skutkować opóźnionym rozpoznaniem zespołu i brakiem wdrożenia adekwatnej terapii.

Kryteria rozpoznania

Rozpoznanie PCOS ustala się w oparciu o zmodyfikowane kryteria Rotterdamskie, u pacjentek spełniających co najmniej 2 z 3 warunków:

• obecność klinicznych i/lub biochemicznych wykładników hiperandrogenizmu,
• oligo- lub anowulacja,
• obraz jajników policystycznych w badaniu USG.

Warunkiem koniecznym do ustalenia rozpoznania w każdym przypadku jest również wykluczenie innych przyczyn hiperandrogenizacji.

Objawy

W obrazie klinicznym zespołu mogą występować w różnych kombinacjach objawy i schorzenia dotyczące różnych układów i narządów:

• objawy zaburzeń miesiączkowania:
  • oligomenorrhea, czyli krwawienie miesiączkowe występujące co ≥35 dni lub rzadziej niż 10 razy w ciągu roku (objaw najczęstszy, dotyczący 70-80% pacjentek),
  • nieregularne miesiączki,
  • wtórny brak miesiączki,
  • cykle bezowulacyjne,
  • trudności z zajściem w ciążę,
• objawy hiperandrogenizacji:
  • hirsutyzm (nadmierne owłosienie typu męskiego),
  • zmiany łojotokowe,
  • trądzik,
  • łysienie typu męskiego,

• zaburzenia metaboliczne:
  • nadwaga i otyłość,
  • insulinooporność i hiperinsulinemia,
  • nieprawidłowa tolerancja glukozy, cukrzyca typu 2.

Objawy mogą być słabiej wyrażone w trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej i ulegać wyraźnemu nasileniu po odstawieniu leków.

Postępowanie

Pacjentki z rozpoznaniem PCOS wymagają długoterminowego, wielodyscyplinarnego podejścia terapeutycznego, opartego na współpracy m.in. ginekologa, endokrynologa, dermatologa, dietetyka, a w części przypadków również psychologa lub psychiatry.

Leczenie ma na celu zmniejszenie nasilenia objawów klinicznych, w tym hirsutyzmu i trądziku, przywrócenie regularnych cykli menstruacyjnych, zwiększenie szans na zajście w ciąże, a także zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego oraz zapobieganie rozwojowi raka endometrium w przyszłości.

Cele terapii ustalane są indywidualnie, w oparciu o występujące objawy, schorzenia współistniejące oraz oczekiwania pacjentki.

Modyfikacja stylu życia

Postępowaniem zalecanym w każdym przypadku jest zmiana stylu życia łącząca modyfikację diety i wdrożenie regularnej aktywności fizycznej, dostosowanej do możliwości i preferencji kobiety. Redukcja masy ciała istotnie przyczynia się do regulacji cykli miesiączkowych, zmniejszenia nasilenia objawów hiperandrogenizmu oraz redukcji ryzyka kardiometabolicznego.

Antykoncepcja hormonalna

Leki antykoncepcyjne stanowią pierwszą linię leczenia zaburzeń miesiączkowania oraz objawów hiperandrogenizmu w PCOS. Preferowane są preparaty dwuskładnikowe, choć nie wykazano przewagi jednego połączenia nad innymi. Pierwsze efekty kliniczne uzyskiwane są zazwyczaj w ciągu 6 miesięcy terapii, a leczenie powinno być kontynuowane przewlekle. Dzięki neutralizacji niezrównoważonego wpływu estrogenów, preparaty antykoncepcyjne przyczyniają się również do obniżenia ryzyka rozwoju raka endometrium.

Leczenie niepłodności

Terapia niepłodności polega w pierwszej kolejności na indukcji owulacji za pomocą skojarzonej modyfikacji stylu życia oraz farmakoterapii klomifenem. Leczeniem wspomagającym, zwiększającym szansę na przywrócenie cykli owulacyjnych u pacjentek z PCOS jest stosowanie metforminy. Kobiety, które nie zaszły w ciążę pomimo leczenia farmakologicznego mogą odnieść korzyści z technik zapłodnienia pozaustrojowego. 

Leczenie zaburzeń metabolicznych

Leczenie metforminą zalecane jest u pacjentek otyłych, ze współistniejącą cukrzycą typu 2 lub insulinoopornością utrzymującą się pomimo modyfikacji stylu życia. Lek przyczynia się również do regulacji cykli menstruacyjnych, dlatego stanowi 2. linię leczenia zaburzeń miesiączkowania, w szczególności u pacjentek z przeciwwskazaniami do stosowania antykoncepcji hormonalnej.

Leczenie objawów hiperandrogenizmu

Leczeniem z wyboru jest stosowanie antykoncepcji hormonalnej zawierającej składnik gestagenny o działaniu antyandrogennym (np. drospirenon, dienogest). W razie nieskuteczności lub hirsutyzmu o znacznym nasileniu, zastosowanie w terapii łączonej znajdują również preparaty antyandrogenne, takie jak finasteryd czy spironolakton. Ponadto, w leczeniu wspomagającym hirsutyzmu wykorzystywane są metody kosmetyczne, takie jak usuwanie nadmiaru owłosienia przy pomocy lasera lub fotodepilacji, bądź miejscowe stosowanie preparatów z eflornityną.