Case Study: Kobieta z trądzikiem osób dorosłych

Pierwsza wizyta u dermatologa

Do dermatologa zgłosiła się 27-letnia kobieta. Zdecydowała się na wizytę u lekarza ze względu na nieustępujące od 9 miesięcy zmiany trądzikowe okolicy twarzy. Pacjentka w czasie wywiadu informuje, że borykała się z nasiloną postacią trądziku w wieku dojrzewania, jednak skuteczna okazała się wówczas antybiotykoterapia doustna. Kobieta podaje, że zmiany skórne nigdy nie ustąpiły całkowicie, a jedynie zmniejszyły swoje nasilenie do satysfakcjonującego stopnia.

Pacjentka od kilku miesięcy stosuje miejscowo na skórę twarzy nadtlenek benzoilu z adapalenem w postaci żelu. Jednak w ostatnich tygodniach trądzik nasilił się, a miejscowo stosowany lek nie poprawia już dostatecznie stanu skóry. Z tego powodu cztery miesiące temu kobieta miała zleconą 12-tygodniową antybiotykoterapię doustną, która również okazała się niewystarczająco skuteczna.

W pogłębionym wywiadzie:

Pacjentka nie zgłasza dolegliwości bólowych. Podkreśla, że zmiany skórne zaczynają negatywnie wpływać na jej nastrój i samopoczucie - podaje, że chodzi przez to rozdrażniona. Kobieta zauważyła, że trądzik pozostawia na jej twarzy drobne przebarwienia, a w okolicy kąta żuchwy pojawiła się blizna. Jednym z powodów zgłoszenia się do lekarza była obawa przed dalszym, stałym bliznowaceniem.

Wywiad ujawnił styl życia mogący predysponować do trądziku - kobieta często korzysta z gotowych, przetworzonych produktów spożywczych. Jak sama podaje, regularnie odreagowuje emocje sięgając po słodycze, takie jak czekolada lub żywność typu “fast food”. Pacjentka informuje, że nie ma problemów ze snem, jednak ostatnio często się stresuje ze względu na trudną sytuację finansową firmy, w której pracuje. 

Pacjentka neguje alergie i uczulenia. Podaje spożycie alkoholu 3-4 razy w tygodniu (nie więcej niż 4-5 jednostek jednorazowo) oraz palenie papierosów w liczbie 5-6 sztuk na dobę. Nie przyjmuje na stałe żadnych leków. Ostatnia kontrola ginekologiczna przed trzema laty. Kobieta współżyje, jednak nie planuje ciąży - korzysta z antykoncepcji mechanicznej.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie logiczno-słownym zachowanym. Temperatura ciała 36,7°C. Zmierzona masa ciała - 79 kg przy wzroście 165 cm (BMI 29). Na skórze twarzy liczne zmiany skórne w postaci grudek, krost i zapalnych guzków, miejscowo zauważalne przebarwienia i bliznowacenie. Nieliczne zmiany o tym samym charakterze na ramionach. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 81/min. BP 130/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Zalecenia

W związku z brakiem skuteczności antybiotykoterapii doustnej, leczenia miejscowego oraz z rozpoznaniem trądziku w stopniu ciężkim (ryzyko powstawania trwałych blizn), podjęto decyzję o włączeniu terapii doustną izotretynoiną. Przed rozpoczęciem leczenia poinformowano pacjentkę o ryzyku teratogennego działania izotretynoiny oraz przedyskutowano konieczność przeprowadzania regularnych badań laboratoryjnych, wykonywania co miesiąc testu ciążowego, a także utrzymania skutecznej antykoncepcji do miesiąca od zakończenia przyjmowania leku. Zalecono uzupełnienie mechanicznej antykoncepcji drugą metodą, ustaloną z lekarzem ginekologiem po wizycie kontrolnej.

Zlecono panel badań, które należy wykonać przed wdrożeniem planowanego leczenia: 

• morfologia krwi obwodowej, 
• lipidogram,
• AIAT, AspAT,
• β-hCG.

Zaplanowano kolejną wizytę w celu analizy wyników z informacją, aby miała ona miejsce po kontroli ginekologicznej i włączeniu skutecznej metody antykoncepcji.

Postępowanie niefarmakologiczne

Poinformowano pacjentkę o konieczności zmiany stylu życia, ze szczególnym uwzględnieniem nawyków żywieniowych. W czasie wizyty wyjaśniono, w jaki sposób dieta może nasilać trądzik, podkreślając szczególny wpływ nabiału oraz produktów o wysokim indeksie glikemicznym. Wytłumaczono, jak istotna jest prawidłowa pielęgnacja skóry twarzy i opisano zasady odpowiedniego mycia oraz pielęgnacji, w tym nawilżania i natłuszczania. 

Wizyta kontrolna (1)

Po miesiącu pacjentka zgłosiła się na wizytę z wynikami badań laboratoryjnych. Poinformowała o rozpoczęciu stosowania antykoncepcji hormonalnej, jako uzupełniającej metody zapobiegania ciąży. W badaniu przedmiotowym oraz podmiotowym bez zmian.

Badania laboratoryjne wykazały: 

• morfologię bez istotnych klinicznie odchyleń, 
• AlAT 60 IU/l, AspAT 55 IU/l,
• cholesterol całkowity 203 mg/dl, LDL 135 mg/dl, HDL 51 mg/dl, triglicerydy 85 mg/dl, 
• β-hCG poniżej 10 mlU/ml.

Zalecenia

Wyniki badań nie wykazały zmian dyskwalifikujących pacjentki z terapii retinoidami, choć należy zwrócić uwagę na nieco zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych. Zdecydowano o rozpoczęciu leczenia izotretynoiną w dawce 40 mg na dobę. Poinformowano, że ze względu na wyniki badań, konieczna będzie dalsza kontrola odnotowanych nieprawidłowości.

Pacjentce wytłumaczone zostały potencjalne działania niepożądane związane z zastosowanym leczeniem. Opisano możliwość nadmiernego wysuszenia skóry i śluzówek oraz zalecono odpowiednią pielęgnację, a także ochronę przeciwsłoneczną przez cały czas trwania terapii. Wyjaśniono zasadność włączenia podwójnej antykoncepcji. Zwrócono szczególną uwagę na wyniki badań parametrów wątrobowych i zalecono, aby “nie obciążała wątroby” podczas przyjmowania izotretynoiny, tj. zminimalizowała spożycie alkoholu oraz zmieniła styl życia, uwzględniając dietę.

Wyjaśniono, że zalecona farmakoterapia jest długotrwała i początkowo może sprawiać wrażenie nieskutecznej ze względu na brak szybkich spektakularnych efektów. Wytłumaczono, że jej działanie będzie widoczne z czasem, lecz decyzja o zakończeniu leczenia musi zostać podjęta przez lekarza.

Zalecono pacjentce wykonywanie badań w celu monitorowania wskaźników laboratoryjnych (lipidogram, enzymy wątrobowe) po miesiącu od rozpoczęcia leczenia, następnie co 2-3 miesiące oraz wykonywanie testu ciążowego raz w miesiącu. Zaplanowano kolejną wizytę za 4 tygodnie, ponownie z kontrolą wyników badań, z zaleceniem, aby kobieta zgłosiła się szybciej w przypadku wystąpienia jakichkolwiek niepokojących objawów.

Wizyta kontrolna (2)

Po czterech tygodniach od włączenia terapii izotretynoiną pacjentka zgłosiła się na wizytę kontrolną. Kobieta nie zgłasza poważnych działań niepożądanych, choć odnotowuje wysuszenie czerwieni wargowej. Zaobserwowała niewielką poprawę w zakresie intensywności zmian trądzikowych, którą wiąże zarówno z rozpoczęciem leczenia izotretynoiną, jak i zmianami sposobu odżywiania (poinformowała o zmniejszeniu masy ciała o 2 kilogramy).

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie logiczno-słownym zachowanym. Temperatura ciała 36,5°C. Zmierzona masa ciała - 77 kg przy wzroście 165 cm (BMI 28,3). Na skórze twarzy zmiany skórne w postaci grudek i guzków intensywnie zabarwionych na kolor czerwony, miejscowo zauważalne bliznowacenie, jednak nie w nowych lokalizacjach. Nieliczne zmiany o tym samym charakterze obserwowalne na ramionach. Poza tym skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Gardło blade, migdałki bez nalotów, śluzówki różowe. Węzły podżuchwowe niewyczuwalne palpacyjnie. Osłuchowo nad obydwoma polami płucnymi szmer pęcherzykowy prawidłowy. Opukowo bez zmian. Tony serca czyste, HR 83/min. BP 130/85 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku. 

Wyniki badań

• AlAT 62 IU/l, AspAT 56 IU/l,
• cholesterol całkowity 206 mg/dl, LDL 135 mg/dl, HDL 55 mg/dl, triglicerydy 83 mg/dl,
• test ciążowy ujemny.

Zalecenia

W związku z brakiem istotnych działań niepożądanych oraz obserwowalnymi efektami terapii izotretynoiną, zdecydowano o podtrzymaniu leczenia bez zmiany dawki. Przypomniano pacjentce zalecenia z wcześniejszej wizyty, ze szczególnym uwzględnieniem modyfikacji stylu życia (dieta, spożycie alkoholu) ze względu na nadal zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych.

Komentarz

Jednym z przeciwwskazań do stosowania izotretynoiny jest niewydolność wątroby. Przeciwwskazanie stanowi także zwiększone stężenie lipidów we krwi, zaś sama terapia izotretynoiną wymaga regularnego oznaczania nie tylko aktywności enzymów wątrobowych, ale także stężenia lipidów [1, 2]. 

U pacjentów z grupy wysokiego ryzyka - na przykład z cukrzycą, otyłością, nadużywających alkoholu czy ze zdiagnozowanymi zaburzeniami metabolizmu lipidów - konieczne może być częstsze monitorowanie parametrów laboratoryjnych. W innym wypadku wystarczające są badania kontrolne przed rozpoczęciem terapii, po miesiącu od jej rozpoczęcia oraz co trzy miesiące aż do zakończenia leczenia.