Case Study - zaostrzenie AZS

Opis przypadku

35-letni pacjent zgłosił się do lekarza rodzinnego w fazie zaostrzenia atopowego zapalenia skóry. W wywiadzie AZS od 15. roku życia z zaostrzeniami nawet do 20 razy w ciągu roku oraz dobrze kontrolowana astma od 10 lat. Neguje alergie oraz stosowanie używek, choć ze względu na pojawiający się w ostatnim czasie stres pacjent zaczął palić około 2-5 papierosów dziennie. W rodzinie na AZS choruje siostra i matka. 

Pacjent nie stosuje przewlekle żadnych leków. Dotychczasowe zaostrzenia atopowego zapalenia skóry leczone były miejscowo glikokortykosteroidami. 

Pacjent podaje, że ze względu na pracę w ostatnim czasie jest narażony na wzmożony stres. W okresach jego większego natężenia częściej pojawiają się zaostrzenia AZS, a wraz z nimi świąd, który istotnie obniża jakość życia pacjenta (problemy ze snem, obniżona koncentracja, poddenerwowanie). W skali 10-stopniowej świąd ocenia na 8, w ostatnim tygodniu uległ on pogorszeniu o 2. Pacjent zgłosił, że w ostatnim czasie pojawiły się również nowe zmiany w okolicach szyi i dekoltu. 

Badanie przedmiotowe 

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temperatura 36,6 stopni Celsjusza. Skóra w okolicach zgięć łokciowych oraz w okolicy szyi i dekoltu zmieniona chorobowo - ścieńczony naskórek, wysypka z intensywnie swędzącymi rumieniowymi grudkami i pęcherzykami z wysiękiem i strupami. Bez cech nadkażenia w obrębie zmian skórnych. Osłuchowo obustronnie szmer pęcherzykowy. Opukowo bz. Tony serca czyste, miarowe HR 60/min. BP 125/75 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny w czasie badania palpacyjnego, bez oporów patologicznych, perystaltyka słyszalna prawidłowo. Objawy otrzewnowe ujemne. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez zmian. Zakres ruchów biernych i czynnych kończyn stosowny do wieku.

Zalecenia

Pacjentowi zaproponowano terapię miejscowymi inhibitorami kalcyneruny (mIK).  Przepisano takrolimus w stężeniu 0,1% na miejsca widocznych zaostrzeń (2 razy dziennie przez 14 dni) oraz stosowanie proaktywne (czyli na miejsca wcześniej zajęte chorobowo co 2-3 dni, raz dziennie przez 12 miesięcy). Poinformowano o konieczności stosowania ochrony przed promieniowaniem słonecznym (stosowanie kremów SPF-50), unikania solarium i leczenia PUVA (działania konieczne podczas stosowania mIK). Zalecono stosowanie emolientu do ciała oraz bilastyny 20mg 2 x dziennie przy nasilonym świądzie. Zalecono regularne stosowanie leków, poinformowano, że samodzielna modyfikacja leczenia może prowadzić do groźnych następstw. Zalecono zaprzestanie palenia papierosów, poinformowano pacjenta o możliwym wpływie palenia oraz stresu na wystąpienie zaostrzenia AZS. Zaproponowano wizytę u specjalisty zdrowia psychicznego w celu ustabilizowania nastroju i wypracowania mechanizmów radzenia sobie ze stresem. Wizyta kontrolna za 14 dni w celu oceny skuteczności leczenia. W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. 

Pierwsza wizyta kontrolna 

Wywiad

Kontrola po 14-dniowym leczeniu mIK. Pacjent zgłasza zmniejszenie nasilenia świądu oraz mniejszą rozległość zmian skórnych. Pacjent zaprzestał palenia papierosów. Nie zgłasza innych dolegliwości. Pozostały wywiad jak wcześniej.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjent w kontakcie  słowno-logicznym zachowanym. Temperatura 36,6 st. C. Skóra okolic zgięciowych (zgięcia łokciowe), szyi oraz dłoni sucha, widoczne nieliczne grudki i pęcherzyki. Pozostałe części badania bez zmian patologicznych. 

Zalecenia i leczenie

Zalecono kontynuację stosowania proaktywnego miejscowych inhibitorów kalcyneuryny - takrolimus w stężeniu 0,1% (miejsca wcześniej zajęte chorobowo co 2-3 dni, raz dziennie przez 12 miesięcy). Przekazano zalecenia jak podczas pierwszej wizyty.

Druga wizyta kontrolna 

Wywiad

Kontrola po 12 miesiącach leczeniu proaktywnego mIK. Pacjent zgłasza znaczną różnicę w częstości zaostrzeń w ciągu roku (z 24 do <2) oraz zauważalne odbudowanie skóry w okolicach jej wcześniejszego ścieńczenia. Pacjent neguje używki i alkohol. Nie zgłasza innych dolegliwości. Pozostały wywiad jak wcześniej.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny bardzo dobry. Pacjent w kontakcie słowno-logicznym zachowanym. Temperatura 36,6 st. C. Skóra okolic zgięciowych (zgięcia łokciowe), szyi oraz dłoni prawidłowo ocieplona, sucha, widoczne nieliczne grudki, zauważalna odbudowa bariery skórno-naskórkowej w miejscach poprzednio ścieńczałego naskórka. Pozostałe części badania bez zmian patologicznych. 

Zalecenia i leczenie

Zalecono stosowanie terapii mIK miejscowo w momencie nasilenia zmian w związku z zauważalną i długofalową poprawą przebiegu AZS. Zalecono dalsze unikanie czynników wywołujących zaostrzenia choroby (stres, palenie tytoniu). W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest pilna konsultacja lekarska. 

Komentarz 

Atopowe zapalenie skóry (wyprysk atopowy, AZS) to przewlekła choroba skóry charakteryzująca się występowaniem okresów zaostrzeń i remisji. 

Podstawę terapii AZS stanowią:

• edukacja pacjenta i jego rodziny, 
• terapia emolientowa, 
• leczenie przeciwzapalne,
• unikanie kontaktu z alergenami i czynnikami drażniącymi.

Lekiem pierwszego wyboru w terapii zaostrzeń AZS mają miejscowe leki przeciwzapalne, w tym wypadku miejscowe glikokortykosteroidy (mGKS). Jeśli są one nieskuteczne (jak w przypadku pacjenta opisanego powyżej), należy albo zastosować mGKS o większej sile działania, albo zalecić miejscowe inhibitory kalcyneuryny (mIK) [1,2]. 

mIK znajdują zastosowanie szczególnie w przypadku zmian zlokalizowanych we wrażliwych obszarach skóry, takich jak okolice twarzy, szyi czy fałdów skórnych. Posiadają szereg korzystnych właściwości w terapii AZS: 

• działanie przeciwzapalne, 
• działanie przeciwświądowe, 
• poprawa funkcji bariery naskórkowej, 
• zwiększenie stopnia nawilżenia skóry atopowej [3]. 

Wszystkie powyższe znalazły zastosowanie w ujęciu historii medycznej przedstawionego pacjenta. Zastosowana terapia proaktywna - długoterminowa, przerywana terapia miejscowymi preparatami przeciwzapalnymi - znalazła w tym przypadku swoje zastosowanie i wpłynęła znacząco na jakość życia pacjenta, redukując liczbę zaostrzeń oraz stymulując odbudowę bariery skórno-naskórkowej naruszonej przez przewlekłe, miejscowe stosowanie GKS.