Pielęgnacja skóry w pieluszkowym zapaleniu skóry u dzieci i dorosłych

Krótka teoria 

Pieluszkowe zapalenie skóry (PZS) to określenie objawów wywoływanych lub zaostrzonych przez noszenie pieluch. Za podłoże choroby uważa się zaburzenia bariery skórnej, wywoływane m.in. czynnikami drażniącymi takimi jak kał i mocz. 

Zmiany skórne pojawiające się w okolicy pokrytej pieluchą, zazwyczaj mają charakter ognisk rumieniowo-grudkowych z powierzchniowym złuszczaniem naskórka i mogą wywoływać ból, świąd i uczucie pieczenia. W niektórych przypadkach może dochodzić do powstawania nadżerek lub wtórnych zakażeń bakteryjnych i grzybiczych. Objawy te mogą wystąpić u wszystkich osób, niezależnie od wieku, zazwyczaj jednak pojawiają się u dzieci do 2 roku życia. Wśród starszych pacjentów często występują u chorych przewlekle leżących, z zaburzeniami poznawczymi lub cierpiących z powodu nietrzymania moczu o różnej etiologii. Warto pamiętać, że ten ostatni problem może dotyczyć aż 2,5 mln osób w Polsce. Ze względu na wstydliwy charakter choroby statystyki te mogą być jednak mocno zaniżone. 

Podstawą profilaktyki i leczenia PZS jest właściwa pielęgnacja, zapewniająca prawidłową ochronę tej okolicy. 

Wywiad

• Czy zmiany skórne występują jedynie w okolicy pieluchy? Czy zaobserwowano inne objawy? – odpowiedzi na te pytania będą podpowiedzią czy choroba może być związana z pieluchami, czy należy rozważyć dermatozy o innej etiologii. W przypadku PZS zmiany pojawiają się zazwyczaj jedynie w okolicy mającej styczność z pieluchą i nie zajmują fałdów skórnych. 
• Jak często zmieniana jest pielucha? – zbyt rzadkie zmienianie pieluch to jedna z częstszych przyczyn powstawania PZS.
• Jak pielęgnowana jest skóra w okolicy, w której pojawiły się zmiany? – należy dążyć do zidentyfikowania możliwej przyczyny wystąpienia reakcji zapalnej, czyli m.in. błędów w pielęgnacji. 
• Czy w ostatnim czasie wprowadzono jakieś nowe produkty do pielęgnacji? – zmiany skórne w okolicy pieluszkowej mogą wynikać z reakcji alergicznej. 
• Jakie leki przyjmuje pacjent? Czy choruje na coś przewlekle? – długotrwała antybiotykoterapia, biegunki, nietrzymanie moczu i kału, zaburzenia poznawcze to czynniki ryzyka PZS. 

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne/pediatryczne, ze szczegółową oceną całej powierzchni skóry. Należ obejrzeć i odnotować:

• kolor i rodzaj zmian skórnych, 
• lokalizację zmian, 
• charakterystykę granicy pomiędzy zmienioną i niezmienioną skórą, 
• obecność zmian w fałdach skórnych,
• czy występuje łuszczenie się naskórka.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Zajęcie fałdów skórnych, owrzodzenia, pęcherze, łuski sugerują nadkażenie i wymagają wdrożenia odpowiedniej farmakoterapii w tym antybiotykoterapii.
• Przewlekające się mimo leczenia PZS oraz zmiany skórne w innych okolicach ciała mogą wskazywać na inną dermatozę np. łuszczycę czy histiocytozę z komórek Langerhansa i wymagają skierowania do dermatologa.

Postępowanie diagnostyczne

Rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Należy dążyć do ustalenia przyczyny wystąpienia pieluszkowego zapalenia skóry (m.in. identyfikacji błędów popełnianych w trakcie pielęgnacji) i wykluczyć inne jednostki chorobowe.

W różnicowaniu należy mieć na uwadze również rzadsze choroby takie jak:

• łuszczyca,
• łojotokowe zapalenie skóry,
• histiocytoza z komórek Langerhansa,
• paciorkowcowe okołoodbytnicze zapalenie skóry,
• liszajec pęcherzowy,
• zakażenie HSV, HPV, enterowirusami,
• półpasiec,
• świerzb,
• choroba Kawasakiego.

Zalecenia 

Zasady pielęgnacji

Pielęgnacja ma kluczowe znaczenie w odbudowie bariery ochronnej skóry i terapii pieluszkowego zapalenia skóry, dlatego należy edukować pacjentów w tym zakresie. Zaleca się:

• Zmianę pieluch co 3-4 godziny lub częściej.
• Dobór odpowiedniego rozmiaru i stosowanie pieluch jednorazowych o silnych właściwościach absorbujących. Unikanie materiałów okluzyjnych (ceratek, plastików, gumy).
• Delikatne przemywanie skóry ciepłą wodą, wacikami lub nawilżanymi chusteczkami (unikając przy tym potencjalnych czynników drażniących). Delikatne osuszanie skóry zamiast pocierania.
• Wdrożenie okresów w ciągu dnia bez stosowania pieluchy, aby umożliwić wentylację zakrytej okolicy.
• Stosowanie emolientów, tłustych maści i preparatów ochronnych np. zawierających tlenek cynku – np. Sudocrem (szczególnie w przypadku utrzymywania się objawów lub ich nasilenia).

Terapia farmakologiczna

W niektórych przypadkach (np. u pacjentów z alergicznym zapaleniem skóry) korzystne może być zastosowanie miejscowych glikokortykosteroidów o małej sile działania np:

• 0,5–1,0% hydrokortyzon, 2 razy dziennie do czasu uzyskania poprawy. Po 2-3 dniach zaleć ponowną konsultację – w przypadku braku poprawy, podejrzewaj nadkażenie przez Candida albicans i zaleć np. preparat miejscowy z klotrimazolem.

Jeżeli rozpoznano wtórne zakażenie, w zależności od czynnika etiologicznego, zastosować można:

• miejscowe preparaty przeciwgrzybicze: klotrimazol, ekonazol, mikonazol;
• preparaty przeciwbakteryjne: mupirocyna lub kwas fusydowy; 
• preparaty łączone np. hydrokortyzon z neomycyną i natamycyną.

W ciężkich przypadkach konieczne może być leczenie systemowe. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

68-letnia pacjentka zgłosiła się na wizytę do lekarza POZ z powodu niewielkich dolegliwości bólowych i zaczerwienienia w okolicy pośladków, pachwin i podbrzusza, które pojawiło się nagle, poprzedniego dnia. Kobieta zgłasza, że w związku z rozpoznanym kilka lat temu nietrzymaniem moczu, stosuje na co dzień pieluchomajtki. Zapytana o nawyki pielęgnacyjne przyznaje, że nie stosuje preparatów ochronnych, a pieluchomajtki zmienia nieregularnie – “raz na jakiś czas”. Nie zgłasza innych objawów. Choruje przewlekle na cukrzycę typu II. Na stałe przyjmuje: oksybutyninę 5 mg 2xd oraz metforminę 1000 mg 2xd, osiągając wyrównanie metaboliczne na poziomie HbA1c 6,4%. 

Badanie fizykalne 

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym. Kontakt słowno-logiczny prawidłowy. Temp 36,6 st.C. 

Skóra w okolicy pośladków, pachwin, podbrzusza i okolicy krzyżowej zaczerwieniona z widocznym złuszczaniem naskórka. Zmiany nie występują w fałdach skórnych, ani w innych lokalizacjach i są wyraźnie odgraniczone. 

Pozostałe elementy badania bez istotnych odchyleń.

Zalecenia

Na podstawie wywiadu i badania fizykalnego rozpoznano pieluszkowe zapalenie skóry. Przeprowadzono rozmowę na temat konieczności wdrożenia zasad właściwej pielęgnacji w celu terapii i zapobiegania nawrotom tego schorzenia. 

Pacjentce zalecono:

• częstą zmianę pieluchomajtek (co 3-4 godziny do ustąpienia zmian skórnych, następnie co najmniej 3-4 razy dziennie),
• delikatne przemywanie skóry ciepłą wodą i wacikami,
• dokładne osuszenie skóry przed założeniem pieluchomajtek, 
• stosowanie niewielkiej warstwy kremu ochronnego po każdej zmianie pieluchomajtek np. Sudocrem.

W przypadku pogorszenia stanu zdrowia lub nieustępowania objawów konieczna jest ponowna konsultacja lekarska. 

Kody ICD-10

Referencje

• Cohen B. (2017). Differential Diagnosis of Diaper Dermatitis. Clinical pediatrics, 56(5_suppl), 16S–22S. https://doi.org/10.1177/0009922817706982
• Kisiel K. komentarz do art.: Cohen B.: Diagnostyka różnicowa pieluszkowego zapalenia skóry. Med. Prakt. Pediatr., 2017; 4: 45–55 
• Blume-Peytavi U, Kanti V. Prevention and treatment of diaper dermatitis. Pediatr Dermatol 2018; 35 Suppl 1: s19–s23. 
• Dall’Oglio F, Musumeci ML, Puglisi DF, Micali G. A novel treatment of diaper dermatitis in children and adults. J Cosmet Dermatol 2021; 20 Suppl 1(Suppl 1): 1–4. 
• Benitez Ojeda AB, Mendez MD. Diaper Dermatitis. [Updated 2023 Jul 3]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK559067/ 
• Kaszuba A, Placek W, Czerwionka-Szaflarska M, Kaszuba A, Romańska K, Michalak I. Wieloośrodkowe badanie porównawcze właściwości pielęgnacyjnych i tolerancji preparatów Alantan, Bepanthen, Linomag i Sudocrem® u dzieci z pieluszkowym zapaleniem skóry. Postepy Dermatologii I Alergologii. 2009;26:1–7.
• „Pacjent z NTM w systemie opieki zdrowotnej 2023”, Stowarzyszenie Osób z NTM „UroConti”, Warszawa 2023