Diagnozuj i lecz: Niewystarczająco kontrolowana astma

Astma oskrzelowa jest przewlekłą, heterogenną chorobą zapalną dróg oddechowych prowadzącą do zmiennej obturacji oskrzeli i występowania napadów duszności, świstów, kaszlu i uczucia ucisku w klatce piersiowej. Objawy te nasilają się zwłaszcza po ekspozycji na alergeny, wysiłek, infekcje wirusowe, zimne powietrze lub czynniki drażniące.

Rozpoznanie astmy wymaga stwierdzenia typowych objawów i potwierdzenia zmiennej obturacji w badaniach czynnościowych układu oddechowego. U dorosłych pacjentów częstym problemem klinicznym jest niewystarczająca kontrola choroby, wynikająca najczęściej z braku leczenia przeciwzapalnego (wGKS), nieprawidłowej techniki inhalacji lub nadużywania leków doraźnych (SABA). Nadużywanie SABA zwiększa ryzyko zaostrzeń, hospitalizacji i zgonu.

Opis przypadku

Wywiad

Do gabinetu POZ zgłosił się 42-letni mężczyzna z powodu nasilających się od kilku miesięcy objawów ze strony układu oddechowego. Pacjent od 19. roku życia choruje na astmę, jednak od kilku lat stosuje leczenie nieregularnie, ograniczając się wyłącznie do doraźnego przyjmowania salbutamolu. W wywiadzie podaje, że w ostatnich tygodniach zużywa po 6–8 inhalacji leku doraźnego na dobę, co pozwala mu jedynie chwilowo zmniejszyć uczucie duszności. Objawy nasilają się szczególnie nocą i nad ranem, powodując wybudzenia z powodu nagłego braku tchu i świstów w klatce piersiowej. 

Pacjent zauważa także postępujące ograniczenie tolerancji wysiłku – zrezygnował z biegania, które wcześniej było częścią jego rutyny. Podczas ostatnich sześciu tygodnia trzykrotnie wymagał pomocy w trybie doraźnym z powodu zaostrzenia astmy, choć nie był hospitalizowany. Pacjent pracuje w biurze, gdzie sporadycznie ma kontakt z kurzem. Nie pali papierosów, jednak czasami przebywa w środowisku osób palących. Współistnieje u niego sezonowy alergiczny nieżyt nosa, który według pacjenta również nasila się w okresach pogorszenia kontroli astmy. W wywiadzie rodzinnym występują choroby atopowe – matka choruje na astmę, a brat na atopowe zapalenie skóry. Pacjent neguje występowanie objawów infekcji.

Badanie fizykalne

Pacjent w stanie ogólnym dobrym, wydolny krążeniowo i oddechowo niespokojny. Oddech przyspieszony, z częstością około 21/min, z widocznym lekkim wysiłkiem oddechowym. Klatka piersiowa porusza się symetrycznie. Przy osłuchiwaniu wyraźnie słyszalne świsty wydechowe nad polami płucnymi po obu stronach. Szmer pęcherzykowy prawidłowy, bez furczeń. Saturacja wynosiła 96%, tętno było miarowe, 92/min, ciśnienie tętnicze krwi 128/78 mmHg. Jama ustna i gardło bez cech infekcji, błona śluzowa nosa obrzęknięta. Skóra i błony śluzowe prawidłowo ukrwione, bez obrzęków obwodowych. Brzuch był miękki i niebolesny, objawy otrzewnowe ujemne.

Diagnostyka różnicowa

• POChP,
• niewydolność serca,
• indukowany skurcz krtani,
• przewlekły kaszel z górnych dróg oddechowych,
• aspiracja ciała obcego,
• śródmiąższowe choroby płuc,
• refluks żołądkowo-przełykowy.

Rozpoznanie

Niewystarczająco kontrolowana astma oskrzelowa u osoby dorosłej – rozpoznanie postawiono na podstawie obrazu klinicznego, wywiadu i występowania zmiennych objawów typowych dla astmy.

Zgodnie z kryteriami STAN4T – ≥3 odpowiedzi twierdzące w ocenie kontroli:

• częste użycie SABA
• objawy nocne
• ograniczenie aktywności
• zwiększone ryzyko zaostrzeń

Dodatkowo:

• ryzyko ciężkich zaostrzeń – wysokie
• nadużywanie SABA  – potwierdzone (6–8 dawek/dobę)
• brak leczenia przeciwzapalnego, co stanowi główny powód zaostrzeń

Plan leczenia

• Budezonid + formoterol, np. Bufomix Easyhaler 160/4,5 µg – 1 inhalacja 2× dziennie. W razie braku poprawy – możliwość zwiększenia dawki.

Maksymalna dawka możliwa do zastosowania: 2 inhalacje 2× dziennie (czyli łącznie 4 inhalacje/dobę).

• Zmiana SABA na terapię MART wziewnym GKS + formoterolem (wGKS/LABA), np. Bufomix Easyhaler 160/4,5 µg doraźnie 
• Mometazon 1–2 dawki do każdego nozdrza 1× dziennie, cetyryzyna – 10 mg 1× dziennie – kontrola alergicznego nieżytu nosa.
• Prowadzenie dzienniczka objawów.
• Pomiar PEF rano i wieczorem, szczególnie przy nasileniu objawów.
• Unikanie ekspozycji na dym tytoniowy, kurz archiwalny, zimne powietrze.
• Stopniowe zwiększanie aktywności fizycznej po uzyskaniu kontroli objawów.
• Kontrola za 4–6 tygodni – ocena poprawy, rozważenie modyfikacji terapii.
• Nauka inhalacji – ocena techniki podczas każdej wizyty.
• Plan bezpieczeństwa:
  1. jeśli narastają objawy mimo terapii doraźnej MART  → natychmiastowa konsultacja,
  2. objawy alarmowe: trudności w mówieniu, sinica, SpO₂ <94%.

Podsumowanie

U 42-letniego mężczyzny z objawami niewystarczająco kontrolowanej astmy, leczonego dotąd niezgodnie z aktualnymi wytycznymi (brak leczenia przeciwzapalnego – wGKS) wdrożono leczenie leczenie przeciwzapalne i kontrolujące przebieg choroby. Zastosowano budezonid + formoterol, np. Bufomix Easyhaler 160/4,5 µg w dawce 1 inhalacja 2× dziennie, z możliwością zwiększenia dawki do 2 inhalacji dwa razy na dobę w przypadku niewystarczającej kontroli objawów. Podkreślono konieczność prawidłowego stosowania inhalatora. W celu kontroli alergicznego nieżytu nosa zastosowano mometazon w 1–2 dawkach do każdego nozdrza 1 raz dziennie oraz cetyryzynę w dawce 10 mg 1 raz dziennie. W trakcie wizyty omówiono także znaczenie regularnego stosowania leczenia przeciwzapalnego, unikania czynników wyzwalających oraz konieczność monitorowania objawów w celu oceny skuteczności terapii. Zalecono kontrolę po kilku tygodniach, aby ocenić odpowiedź na wprowadzone leczenie i w razie potrzeby je zmodyfikować. Dzięki właściwie dobranej terapii z wykorzystaniem budezonidu i formoterolu (np. Bufomix Easyhaler) możliwe jest uzyskanie stabilizacji przebiegu astmy, zmniejszenie ryzyka zaostrzeń oraz poprawa jakości życia pacjenta.