Jak chronić pacjentów przed zaostrzeniami astmy wywołanych infekcjami?

Sezon jesienno-zimowy wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nabycia infekcji układu oddechowego. Najczęstszym problemem jest przeziębienie o etiologii wirusowej, które w większości przypadków wymaga leczenia objawowego i odpoczynku przez kilka dni. Niestety u osób z grup ryzyka taka nieskomplikowana infekcja może nieść za sobą poważniejsze skutki. Do jednej z tych grup należą pacjenci chorujący na astmę oskrzelową. Czy istnieje sposób, w jaki możemy ochronić pacjentów w tym okresie?

Jak definiujemy zaostrzenie astmy oskrzelowej?

Przypomnijmy – astma to przewlekła choroba układu oddechowego spowodowana trwałym zapaleniem oskrzeli [1]. Według danych NFZ w Polsce w 2019 r. na astmę leczyło się aż 2,2 mln osób (5,7% populacji), a najwięcej chorych odnotowano wśród dzieci w wieku 6–10 lat [1].

Natomiast zaostrzenia, zgodnie z GINA 2024, to epizody charakteryzujące się postępującym nasileniem objawów duszności, kaszlu, świstów, ucisku w klatce piersiowej i postępującym pogorszeniem funkcji płuc, które wymagają zmiany leczenia. Zaostrzenia dotyczą osób z rozpoznaną astmą, ale także mogą być pierwszym jej objawem [2].

Do czynników ryzyka zaostrzeń zaliczamy:

• wirusowe infekcje dróg oddechowych (spowodowane przez np. rinowirusy, wirusa grypy, adenowirusy, RSV),
• ekspozycja na alergen (np. pyłki traw, grzyby),
• zanieczyszczenia powietrza,
• zmiany sezonowe i powrót do szkół,
• słaba odpowiedź na leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami (GKSw) [2].

Jeśli chcesz wiedzieć więcej o rozpoznawaniu astmy, zapraszamy do zapoznania się z  materiałem “Pacjent z nowo rozpoznaną astmą”.

Infekcja jako przyczyna zaostrzeń

Zakażenia dróg oddechowych to jeden z głównych winowajców zaostrzeń astmy, a w szczególności te spowodowane rinowirusami. Wymieniane są tu różne mechanizmy działania, takie jak: 

• zwiększona reaktywność układu oddechowego, 
• wzmożone zapalenie eozynofilowe w drogach oddechowych, 
• wzmożone neutrofilowe zapalenie w dolnych drogach oddechowych.

Zaostrzenia mogą prowadzić do pogorszenia funkcji płuc i zaburzeń wentylacji [4]. Dlatego tak ważne jest zapobieganie i odpowiednie leczenie zaostrzeń.

Jak ocenić stopień zaostrzenia?

Zaostrzenie może być diagnozowane przez porównanie pomiarów szczytowego przepływu wydechowego i nasilonej pierwszosekundowej objętości wydechowej (PEF i FEV1). Natomiast w przypadku ostrego zaostrzenia bardziej przydatne może być porównanie częstotliwości występowania objawów [2].

W praktyce klinicznej stosowane są następujące stopnie zaostrzenia:

• lekkie/umiarkowane – chory/chora mówi pełnymi zdaniami, woli siedzieć niż leżeć, nie prezentuje pobudzenia, nie angażuje dodatkowych mięśni oddechowych; częstość oddechów (RR) jest przyspieszona, ale <30/min, PEF>50%, HR 100-120/min, saturacja >90%;
• ciężkie – chory/chora prezentuje pobudzenie, siedzi w pochyleniu i podparciu rękoma, mowa jest przerywana, angażuje dodatkowe mięśnie oddechowe; RR >30/min, HR >120/min, saturacja <90%;
• zagrażające zatrzymaniem oddychania – chory/chora jest senny/a lub splątany/a; “cicha klatka piersiowa”, tętno znacznie przyspieszone lub obniżone, paradoksalne ruchy oddechowe, sinica, hipoksemia z hiperkapnią i kwasica oddechowa [3].

Dla lekarzy pierwszego kontaktu szczególnie polecamy rozmowę z prof. Piotrem Kuną, w której omówione zostały najnowsze wytyczne Global Initiative For Asthma (GINA) m. in. w kontekście możliwości diagnostyczno-terapeutycznych gabinetów POZ. Na materiał zapraszamy pod linkiem “Co nowego w: GINA 2024. Czy remisja może być celem leczenia astmy oskrzelowej?”.

Kontrola objawów astmy oskrzelowej w infekcji

Wraz z postawieniem diagnozy i włączeniem leczenia, osoba z astmą oskrzelową powinna być odpowiednio przeszkolona, jak radzić sobie samodzielnie z kontrolą objawów. Astma, tak jak i cukrzyca, to choroba, gdzie to na chorym/chorej spoczywa duża odpowiedzialność za sukces terapeutyczny, który wynika zarówno z odpowiedniego stylu życia, regularności przyjmowania leków, ale też dostosowania ich dawek na podstawie wnikliwej obserwacji swojego organizmu.

W zakresie działań pacjenta/pacjentki, jeśli zaostrzenie nie jest ciężkie, pozostaje:

• zwiększenie częstości inhalacji leku doraźnego,
• intensyfikacja leczenia kontrolującego, w zależności od schematu:
  • tylko GKSw – zwiększyć dawkę 4-krotnie,
  • GKSw z formoterolem – zastosowanie dodatkowych dawek doraźnych (do maks. dawki dobowej formoterolu – 72),
  • GKSw w małej dawce z formoterolem + doraźnie SABA – zwiększyć 4-krotnie dawkę leku kontrolującego (do maks. dawki dobowej formoterolu)
  • GKSw w małej dawce z salmeterolem + doraźnie SABA – zastosować większe dawki GKSw i salmeterolu/przyjmować dodatkowe dawki GKSw z osobnego inhalatora.

W przypadku braku poprawy w ciągu 48 godzin po zintensyfikowaniu leczenia lub gdy zaostrzenie jest ciężkie – pacjenci powinni rozpocząć przyjmowanie GKS doustnie tj. 40-50 mg prednizonu p. o. przez 5-7 dni.

Profilaktyka farmakologiczna

Uznaną prawdą jest, że lepiej zapobiegać, niż leczyć – chociaż nie można wyeliminować ryzyka zaostrzeń, to warto je maksymalnie zmniejszyć.

Jak wiadomo, grypa zbiera swoje żniwa każdej jesieni, powodując wzrost śmiertelności i częstości zaostrzeń. Z tego względu należy wszystkim pacjentom z astmą zarekomendować szczepienie przeciwko grypie oraz COVID-19, co roku przed sezonem infekcyjnym [2].

Ponadto istnieją badania na skuteczność terapii omalizumabem na 4-6 tygodni przed powrotem do szkoły, które zbiega się z rozpoczęciem sezonu jesiennego, a tym samym infekcyjnego, która znacząco zmniejszyła częstość występowania zaostrzeń [4].

Co więcej, niektóre badania pokazały, że obniżony poziom witaminy D był związany z pogorszeniem funkcji płuc, zwiększoną częstością zaostrzeń i gorszą odpowiedzią na glikokortykosteroidy, niestety na ten moment potrzebna jest większa ilość danych [2]. Natomiast warto zachęcać pacjentów do oznaczania stężenia witaminy D w osoczu i suplementować ją w przypadku niedoborów.

W przypadku wystąpienia infekcji, często pierwszym krokiem wśród chorych jest sięgnięcie po niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ). Leki te są dostępne bez recepty i skutecznie redukują najczęstsze objawy, czyli ból i gorączkę. Należy jednak pamiętać o możliwości indukcji astmy aspirynowej, która występuje u 7% dorosłych osób chorujących na astmę [2]. Charakteryzuje się występowaniem napadów, często z towarzyszącym katarem, podrażnieniem spojówek oraz zaczerwienieniem skóry głowy i szyi w ciągu kilkunastu minut do kilku godzin od przyjęcia aspiryny lub NLPZ [3]. Według zaleceń, nie ma przeciwwskazań do stosowania NLPZ-ów, jeśli nie stwierdzono nadwrażliwości w przeszłości. U osób z astmą aspirynową można natomiast zalecić inhibitory COX-2 lub paracetamol [2]. Dlatego warto dobrze przeprowadzić wywiad z pacjentem, wypytując o niepokojące objawy występujące po przyjęciu tych popularnych leków.

Profilaktyka zaostrzeń spowodowanych infekcjami – nie tylko leki

Wśród pacjentów z ciężką astmą, niereagujących na leczenie, u których ponadto udowodniono przebudowę dróg oddechowych, zastosowano termoplastykę oskrzeli. Wykazano długoterminową poprawę jakości życia, rzadsze interwencje medyczne oraz zmniejszoną częstość zaostrzeń. Na podstawie biopsji płuca stwierdzono zmiany w mięśniach gładkich, zakończeniach nerwów i komórkach zapalnych [4]. Taka interwencja powinna być zarezerwowana dla pacjentów z ciężką astmą, niekontrolowaną pomimo optymalizacji leczenia, bez możliwości zastosowania leczenia biologicznego, jako potencjalna opcja leczenia, pod kontrolą niezależnej komisji albo w ramach badań klinicznych, tak aby umożliwić długotrwałą obserwację skuteczności i bezpieczeństwa oraz zbieranie tych danych w celach naukowych [2].

Wśród łatwiej dostępnych opcji, potwierdzoną skuteczność w redukcji zaostrzeń ma na pewno rzucenie palenia tytoniu i e-papierosów, regularna aktywność fizyczna, zdrowa dieta oraz redukcja masy ciała w przypadku nadwagi i otyłości, o czym należy przypominać pacjentom przy każdej wizycie.

Należy zachęcać chorych do używania źródeł ciepła nie wytwarzających zanieczyszczeń [2] (co niestety w wielu przypadkach może być utrudnione, gdyż wiąże się z dużymi kosztami) oraz do unikania zanieczyszczeń powietrza, gdy ich poziom na zewnątrz jest bardzo wysoki. Pacjenci powinni monitorować ostrzeżenia związane ze smogiem i pozostać w domu, gdy wskaźniki pokazują zbyt duże zagrożenie. Warto również wspomnieć swoim pacjentom o możliwościach technologicznych, pod postacią oczyszczaczy powietrza, które skutecznie zmniejszają poziom zanieczyszczeń, a tym samym stężenie czynników nasilających objawy, natomiast przed zakupem powinni zapoznać się ze specyfikacją urządzenia, która powinna być dostosowana do astmatyków.