Infekcje u pacjenta obciążonego kardiologicznie – o czym pamiętać?

Infekcje układu oddechowego to jeden z najczęstszych powodów wizyt w POZ, z kolei schorzenia sercowo-naczyniowe to najpowszechniejsze choroby przewlekłe wśród dorosłych. W jaki sposób prowadzić leczenie infekcji u pacjenta z obciążeniami sercowo-naczyniowymi? Na ten temat wypowiada się prof. dr hab. n. med. Paweł Balsam z I Katedry i Kliniki Kardiologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

– Panie Profesorze, czy lekarze POZ powinni zalecać leki obkurczające błonę śluzową nosa, np. pseudoefedrynę lub ksylometazolinę, pacjentom z obciążeniami sercowo-naczyniowymi? 

Te leki z racji mechanizmu swojego działania powodują u części pacjentów przyspieszenie tętna oraz skurcz naczyń wieńcowych i mniejsze zaopatrzenie w tlen mięśnia sercowego. Literatura wskazuje, że zwiększają ryzyko arytmii, zarówno nadkomorowych, takich jak migotanie przedsionków, jak również komorowych. U chorych z obciążeniami sercowo-naczyniowymi byłbym ostrożny ze stosowaniem tego typu preparatów, zwłaszcza że nie są to leki poprawiające przebiegu samej choroby, tj. długości trwania czy ryzyka niekorzystnych zdarzeń, a jedynie łagodzące objawy. 

U pacjenta z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym zasadniczo nie widzę przeciwwskazań do stosowania, aczkolwiek należy wziąć pod uwagę, że połączenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) z na przykład pseudoefedryną może prowadzić do przejściowego wzrostu ciśnienia tętniczego. Jest to na tyle krótkotrwałe, że nie powinno wpływać na rokowanie, ale musimy być świadomi tego zjawiska i uprzedzić o nim pacjenta.

Podobnie ze stabilną chorobą wieńcową – można stosować te leki z zachowaniem ostrożności. ChPL preparatów zawierających leki z tej grupy często nie specyfikuje stopnia ciężkości, od którego należy ich unikać. Jednak w mojej ocenie przeciwwskazaniem do stosowania pseudoefedryny będą na pewno stany takie jak: ciężkie nadciśnienie tętnicze, niestabilna choroba wieńcowa, ostre zespoły wieńcowe, ciężkie wady zastawkowe, zaostrzenie niewydolności serca bądź niewydolność serca w klasie NYHA IV, ponieważ wyjściowo pacjent jest już zdekompensowany.

– Pacjenci kardiologiczni to pacjenci wielolekowi – czy możemy stosować bezpiecznie połączenie NPLZ i kwasu acetylosalicylowego (ASA)?

Przede wszystkim wskazania do stosowania ASA w dawce kardiologicznej 75-100 mg dziennie stopniowo się zmniejszają i powinny być weryfikowane. Nadal pozostają w mocy zalecenia do stosowania ASA w prewencji wtórnej, a więc po plastyce tętnicy wieńcowej najczęściej przez 12 miesięcy, ale ten okres może być modyfikowany przez prowadzącego kardiologa. W prewencji pierwotnej kwas acetylosalicylowy aktualnie jest wskazany, jeśli pacjent ma zmiany w badaniach radiologicznych jednoznacznie wskazujące na chorobę wieńcową.

W kontekście połączenia ASA z NLPZ, największym problemem jest przewlekłe stosowanie NLPZ u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, natomiast jest to dozwolone w ramach krótkotrwałego leczenia, czyli właśnie w infekcji. Dobre wyniki w tym zakresie ma naproksen, z zastrzeżeniem, że między podaniem ASA i naproksenu powinna być zachowana około 12-godzinna przerwa w ciągu dnia. W takiej kombinacji wskazane jest zastosowanie inhibitorów pompy protonowej w ramach zapobiegania krwawieniom z przewodu pokarmowego. 

Drugą grupą, którą można zastosować, są koksyby – przez lata owiane złą sławą, ze względu na rofekoksyb, powiązany ze zwiększonym ryzykiem zawału serca i udaru mózgu. Obecnie dostępne są nowe, bardziej selektywne koksyby, które blokują cyklooksygenazę typu drugiego, które jak najbardziej warto stosować.

– Pan Profesor na co dzień w swojej praktyce klinicznej zajmuje się elektrokardiologią, w tym wykonywaniem ablacji podłoża migotania przedsionków. Czy jest coś, na co powinniśmy zwrócić uwagę u pacjentów świeżo po ablacji?

Na pewno warto zwrócić uwagę, że przez 2 miesiące po ablacji wszyscy pacjenci przyjmują leczenie przeciwkrzepliwe niezależnie od wyniku w skali CHA2DS2-VA, więc obowiązuje nas ostrożność we włączaniu NLPZ. 

Warto wiedzieć, że pacjent z powodu samej ablacji może mieć gorączkę w przeciągu kilku dni od wypisu. Często jest to wyraz okołozabiegowej odpowiedzi zapalnej, ale nie należy tego bagatelizować. Powodem może być krwiak podskórny w pachwinie, który jest miejscowym powikłaniem zabiegu ablacji w około 5-10% przypadków. Niekiedy dochodzi do jego nadkażenia, co objawia się bolesnością pachwiny, jej zaczerwienieniem, uciepleniem, objawem chełbotania i właśnie gorączką. W badaniach laboratoryjnych zauważymy narastanie wykładników stanu zapalnego. Wtedy już konieczna jest antybiotykoterapia.

– Czy fluorochinolony, dość często używane w POZ w leczeniu infekcji GDO, mogą być stosowane u pacjentów z nieistotnymi hemodynamicznie wadami zastawkowymi?

W wadach zastawkowych, które nie są istotne hemodynamicznie, nie obawiałbym się stosowania fluorochinolonów, ponieważ nie ma twardych dowodów naukowych na jakikolwiek ich wpływ na pogorszenie wady. Działaniem niepożądanym fluorochinolonów jest wydłużenie odstępu QT, co zostało zaobserwowane w licznych badaniach i jest istotne klinicznie.

– Właśnie, czy w takim razie należy wykonać EKG np. przed włączeniem leków wydłużających QT, stosowanych w leczeniu infekcji? Mam tu na myśli oprócz lewofloksacyny również klarytromycynę.

U pacjenta bez schorzeń sercowo-naczyniowych, który nie przyjmuje żadnych leków kardiologicznych, nie jest to konieczne. Inaczej będzie z pacjentem wyjściowo obciążonym arytmią lub przyjmującym leki takie jak amiodaron czy propafenon. Również pacjenci przewlekle przyjmujący leki z innych wskazań, które wydłużają odstęp QT, a więc:  trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne czy haloperidol, w mniejszym stopniu selektywne inhibitory wychwytu serotoniny czy mirtazapina. U tych pacjentów należy wykonać EKG przed rozpoczęciem leczenia, a następnie po 7 dniach zweryfikować, czy nie doszło do wydłużenia odstępu QT. 

– Na co zwrócić uwagę przy podejrzeniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (IZW)? W jaki sposób klinicznie manifestuje się ta choroba?

Jest to choroba niedorozpoznawana, która często umyka na początkowych etapach. Klasyczne objawy to przewlekające się stany gorączkowe, osłabienie i utrata masy ciała. Naszą uwagę w pierwszej kolejności powinna zwrócić właśnie gorączka niepoddająca się leczeniu, co jest nietypowe dla infekcji dróg oddechowych. W przypadku powstania wady zastawkowej w osłuchiwaniu będzie słyszalny szmer nad sercem. Najczęściej w przebiegu IZW dochodzi do niedomykalności ze stawek, rzadziej ich zwężenia. 

W dalszej kolejności wegetacje na zastawkach mogą się odrywać i prowadzić do zatorów septycznych. Zatory w obrębie ośrodkowego układu nerwowego powodują odchylenia neurologiczne u pacjenta, a obwodowe, małe ogniska niedokrwienia, objawiają się zmianami skórnymi. Rzadka sytuacja, ale istotna klinicznie, to na przykład ropień w okolicach zastawki aortalnej, który może również uszkodzić węzeł przedsionkowo-komorowy i prowadzić do zaburzeń przewodzenia. W EKG będzie się to objawiać wydłużeniem odstępu PR lub blokiem przedsionkowo-komorowym.

– Jak zatem postępować z takim pacjentem? Czy lepiej kierować na diagnostykę ambulatoryjną, ewentualne ECHO w celu potwierdzenia naszej intuicji, czy od razu do szpitala?

Przy podejrzeniu IZW kierujmy pacjenta do szpitala, który w warunkach naszego systemu ochrony zdrowia jest jedynym miejscem mogącym zapewnić pełną diagnostykę i leczenie IZW. Pamiętajmy, że ECHO przezklatkowe ma ograniczoną wartość diagnostyczną w przypadku IZW, a badaniem referencyjnym jest ECHO przezprzełykowe.

– Zapalenia mięśnia sercowego (ZMS) w warunkach POZ: na co zwrócić uwagę w obrazie klinicznym? Czy istnieją typowe odchylenia w EKG?

W zapaleniu mięśnia sercowego powinniśmy pamiętać o dobrze zebranym wywiadzie. Bardzo często choroba jest poprzedzona infekcją, głównie wirusową infekcją górnych dróg oddechowych. Trzeba pamiętać o tym, że ZMS może imitować zawał serca, objawiać się niewydolnością serca lub mieć przebieg stricte arytmiczny. Przebieg arytmiczny może być z przewagą arytmii nadkomorowej, powodując np. pierwszorazowy napad migotania przedsionków, może objawiać się liczną ekstrasystolią komorową, ale możliwe jest też NZK w przebiegu migotania komór. Zmiany w EKG mogą przypominać ewolucję zawału serca, a więc najpierw uniesienie odcinka ST, następnie ujemne załamki T i finalnie obniżenie odcinka ST. Często uniesienie ST w korelacji z uwolnieniem troponin skłania nas do wykonania koronarografii w celu wykluczenia zawału serca. Należy rozważyć skierowanie pacjenta do szpitala, natomiast w ramach POZ możemy obok badań laboratoryjnych (morfologia, CRP) skierować pacjenta na Holter i/lub ECHO, co jest możliwe w ramach opieki koordynowanej. W dalszych etapach konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego serca i biopsji endomiokardialnej w celu potwierdzenia i określenia etiologii ZMS.

– Jakie jest leczenie ZMS i jakie zalecenia otrzymuje pacjent?

O leczeniu zapalenia mięśnia sercowego dopiero się uczymy. Obecnie toczy się badanie w naszej klinice, które ma wykazać, czy kombinacja prednizonu i azatiopryny ma przewagę nad placebo. Jest to element leczenia przyczynowego ZMS, a więc tłumienia nadmiernej reakcji autoimmunologicznej wtórnej do infekcji. Jeśli pacjent rozwija niewydolność serca ze zredukowaną frakcją, to należy wdrożyć wszystkie filary jej leczenia farmakologicznego, a w niektórych przypadkach elektroterapię. Zalecane jest unikanie aktywności fizycznej przez minimum 3-6 miesięcy od rozpoznania.