Pacjent z nowo rozpoznaną astmą

Dobry wieczór.Witamy Was bardzo ciepło wten chłodny piątkowy wieczór z naszegostudia Remedium w Krakowie.Dzisiaj naszą goś-- naszą gościniąjest Pani doktor Justyna Ledwoch, którajest specjalistką medycyny rodzinnej, absolwentkątutejszego UJ-tu.Jest również przewodniczącą Sekcji Rekomendacjii Wytycznych Polskiego Towarzystwa Medycyny Rodzinnej.A jeżeli chodzi o jejzainteresowania, takie medyczne, to profilaktyka orazleczenie niefarm-- niefarmakologiczne chorób, wchorobach przewlekłych.Cieszymy się bardzo, że dzisiajmożemy się z Panią spotkać.Dobry wieczór.Dobry wieczór.Dziękuję bardzo za zaproszenie.

Pani Doktor, zanim zaczniemy webinar,z okazji którego dzisiaj spotkaliśmy, mamymały sukces.To znaczy, dzisiaj wygraliśmy wgłowach i sercach naszych koleżanek ikolegów z największym polskim świętem,czyli Black Friday.Jak się Pani czuje ztaką myślą?Mam nadzieję, że sprostam temuzadaniu i, te kilka chwil,które spędzimy z astmą będąrównie ekscytujące jak, jak piątkowewyprzedaże.Nie mam wątpliwości co dotego.Natomiast jak się zdarzy, że,nie wiem, jesteście umówieni na przykładna zakupy w pobliskiej galerii,to nic się nie dzieje, ponieważto nagranie z tego spotkaniabędzie na stronie Remedium już zakilka dni.Natomiast warto zostać do końca,ponieważ jedną z części tego spotkaniabędzie sesja Q&A, czyli Waszychpytań i odpowiedzi Pani Doktor.Tak więc zapraszamy, żeby zostaćz nami do końca.W kontekście tych pytań pamiętajcie,że mamy czat, który jest doWaszego użycia.To jest miejsce na Waszepytania, refleksje, jakieś wątpliwości.I na koniec spotkania, podkoniec naszego dzisiejszego spotkania te pytania,wątpliwości czy uwagi przedstawi PaniDoktor i się nad nimi poprostu pochylimy i być możeuda Wam się znaleźć odpowiedź, którejszukacie.Wydaje mi się, że tytułemwstępu to, to wszystko.Rozgośćcie się.Pani Doktor, życzę wspaniałego prowadzenia,Wam wspaniałego odbioru i do zobaczeniaw sesji Q&A.Dobry wieczór jeszcze raz.

Podczas dzisiejszego spotkania chciałabym Państwuprzybliżyć postępowanie z pacjentem z astmą,a w zasadzie z noworozpoznaną astmą w ramach podstawowej opiekizdrowotnej.No i pytanie, czy takipacjent powinien być leczony w podstawowejopiece zdrowotnej?Czy my mamy takie możliwości,kompetencje?Z jakich narzędzi możemy korzystaćsprawując opiekę nad takim pacjentem ina co warto zwrócić uwagę?Na początek przypomnienie czym jestastma.Jeślibym miała określić astmę jednymsłowem, scharakteryzować ją w jakiś sposób,to jest to zmienność, boobjawy astmy są nie tylko zmiennew czasie, ale również zmiennew nasileniu.I oczywiście te objawy toświszczący oddech, duszność, uczucie ściskania wklatce piersiowej czy kaszel iobjawy obturacji oskrzeli, które też sąo zmiennym nasileniu.Co jest stałe i oczywiściejakby stopień nasilenia tego też możebyć różny, to stan zapalnydróg oddechowych i on może występowaćrównież wtedy, kiedy pacjent nieodczuwa objawów związanych z astmą.I ta zmienność, ten stanzapalny dróg oddechowych czyni astmę trudnądo leczenia, ponieważ perspektywa pacjentaw związku z tą zmiennością objawówbywa różna.Czasem ta choroba nie jestpostrzegana jako choroba groźna, w związkuz tym też dostosowanie siępacjenta do leczenia czy przestrzeganie zaleceńbywa różne.Astma może pojawić się wkażdym okresie życia.Zwykle ta, która pojawia sięu dzieci i u młodych dorosłychwiąże się z obrazem alergii,czyli może współistnieć z alergicznym nieżytemnosa, zapaleniem spojówek, z atopowymzapaleniem skóry.Często mówimy tutaj też oobrazie marszu alergicznego.Natomiast kiedy astma pojawia sięw dorosłym życiu, zwykle ona macharakter niealergiczny, co wiąże sięz nieco cięższym przebiegiem i takaastma może być trudniejsza doleczenia.I to, co już mówiłami warto podkreślać to to, żeobraz kliniczny astmy jest zmienny.Czyli mamy okresy, kiedy pacjentczuje się dobrze, jest remisja objawówi mamy okresy zaostrzeń, któreniestety mogą występować również u pacjentów,którzy tą chorobę mają dobrzekontrolowaną.

Jak diagnozujemy astmę?Diagnostyka astmy opiera się przedewszystkim na obrazie klinicznym, czyli musimystwierdzić i udokumentować u pacjentacharakterystyczne objawy ze strony dróg oddechowychi co oczywiście ważne udokumentowaćzmienność w ich nasileniu i częstotliwości.Czyli wywiad, szczególnie ten wywiad,co się działo w przeszłości upacjenta, jest bardzo ważny dlapostawienia tego rozpoznania.Drugim elementem diagnostyki astmy jestpotwierdzenie nadmiernej zmienności czynności płuc iobturacji oskrzeli.Jeśli chodzi o objawy, tomamy pewien taki zestaw objawów, którybędzie charakterystyczny dla astmy, czyliświszczący oddech, duszność, uczucie ściskania wklatce piersiowej czy kaszel.Co ważne, te objawy właśniecechują się zmiennością w nasileniu iczęstotliwości, a także często pojawiająsię pod wpływem jakichś czynników wyzwalających,takich jak wysiłek fizyczny czyekspozycja na alergeny, zimne powietrze.Te objawy również mogą nasilaćsię podczas wirusowych infekcji dróg oddechowych.Natomiast są też takie aspektytego obrazu klinicznego, które będą namprzemawiać przeciwko rozpoznaniu astmy.Czyli na przykład u dorosłychpacjentów izolowany kaszel rzadko wskazuje naastmę.Tutaj warto się nad tympacjentem pochylić i poszukiwać innych przyczyn,na przykład spływania wydzieliny, refluksuczy też-Objawów niepożądanych leczenia farmakologicznego.Tutaj klasycznie inhibitory konwertazy angiotensyny.Również przewlekłe odkrzuszanie plwociny, szczególnieu pacjenta, który jest po czterdziestymroku życia, który ma narażeniena palenie tytoniu, no też będzienas bardziej skłaniało ku diagnostycew kierunku przewlekłej obturacyjnej choroby płuc.

Jak potwierdzić zmienność czynności płuci obturacji u pacjenta?Takim badaniem, które najbardziej danam największą ilość informacji o czynnościpłuc u pacjenta jest spirometriaz próbą rozkurczową.I to badanie jest oczywiścieważne celem postawienia diagnozy astmy, alerównież jako diagnostyka różnicowa, bobędzie nam różnicowało astmę, na przykładz przewlekłą obturacyjną chorobą płuc.Da nam również informację otym, czy na przykład u pacjentanie występują jakieś zaburzenia ocharakterze restrykcji.No i tak pytanie, czyspirometrię z próbą rozkurczową możemy wykonaćw podstawowej opiece zdrowotnej?I tak, i nie.To badanie jest dostępne wramach podstawowej opieki zdrowotnej wtedy, kiedydana placówka realizuje opiekę koordynowanąw ścieżce pulmonologicznej.Tylko wówczas możemy to badaniezlecić z poziomu POZ.Obecnie jest to już jednatrzecia placówek w Polsce, więc myślę,że całkiem sporo.I co wskazuje na to,że mamy do czynienia z astmąw wyniku spirometrycznym?Czyli wykonujemy spirometrię podstawową, anastępnie spirometrię z próbą rozkurczową.I tutaj kluczowe dla rozpoznaniaastmy jest stwierdzenie dodatniej próby rozkurczowej,czyli wzrostu FEV1 i lubFVC o dwanaście procent lub io dwieście mililitrów w porównaniuz wartością wyjściową.Oczywiście zdarza się tak, żeu pacjenta, u którego podejrzewamy astmę,mamy klasyczny objaw, te badaniaczynności płuc wyjdą prawidłowe, czyli spirometriapodstawowa może wyjść prawidłowo.I czy wówczas u takiegopacjenta wykonywać próbę rozkurczową?Tak.No bo pomimo tego, żeczynność płuc jest w wartościach normy,to może się okazać, żeu tego pacjenta po inhalacji lekurozkurczającego ta czynność płuc okażesię zdecydowanie lepsza.Czyli tak zwany personal bestpacjenta po wykonaniu próby rozkurczowej będziedużo lepszy i to teżbędzie nam mówiło o tym, żeta zmienność czynności płuc istnieje.Natomiast oczywiście, jeśli pacjent jestw okresie remisji choroby, nie manasilonych objawów, to ta spirometriarównież może wychodzić prawidłowo i tapróba rozkurczowa nie musi byćdodatnia.Wówczas, jeśli mamy silne podejrzenieastmy, obraz kliniczny nam na towskazuje, no to możemy postawićtakie rozpoznanie pomimo prawidłowych badań czynnościpłuc lub też możemy posłużyćsię alternatywnymi metodami diagnostycznymi, na przykładzmiennością pomiarów PEW.Taka zmienność w dwutygodniowych pomiarachpowyżej dziesięciu procent również stanowi podstawędo rozpoznania astmy.

Mówiąc o diagnostyce astmy, oopiece nad pacjentem z astmą, muszępowiedzieć parę słów o opiecekoordynowanej, ponieważ jest to taka dużazmiana systemowa dla podstawowej opiekizdrowotnej, która daje nam nowe możliwościsprawowania, myślę, takiej lepszej ibardziej kompleksowej opieki nad pacjentem.Co nam daje opieka koordynowana?No te dodatkowe badania zbudżetu powierzonego w przypadku ścieżki pulmonologicznejmamy tutaj spirometrię i spirometrięz próbą rozkurczową.Mamy coś takiego jak poradakompleksowa.Jest to raz w rokufinansowana przez Narodowy Fundusz Zdrowia porada,podczas której mamy możliwość takiejcałościowej oceny pacjenta, zwrócenia uwagę nato, jakie leki stosuje, jakiepostępowanie niefarmakologiczne u niego zastosować, jakiebadania diagnostyczne zlecić.Podczas tej porady tworzymy pacjentowiindywidualny plan opieki medycznej.To jest taki plan nanajbliższy rok co u pacjenta planujemyw zakresie diagnostyki, właśnie postępowaniafarmakologicznego, niefarmakologicznego.Czy planujemy u pacjenta jakieśdodatkowe porady?Bo opieka koordynowana również wprowadzacoś nowego do podstawowej opieki zdrowotnej,jak usystematyzowanie porad edukacyjnych orazporady dietetyczne i pacjent z rozpoznanąjednostką chorobową, na przykład zastmą, może skorzystać z sześciu takichporad edukacyjnych w roku, cow przypadku pacjenta z astmą wydajesię kluczową taką interwencją, jeślichodzi o postępowanie i o zrozumienieteż istoty choroby.Tą poradę edukacyjną może realizowaćlekarz, może też realizować pielęgniarka POZ.Porady dietetyczne do trzech narok.No i pytanie, po cou pacjenta z astmą porada dietetyczna?Oprócz tego, że to możebyć pacjent oczywiście z wielochorobowością, toistnieją takie schorzenia jak naprzykład otyłość czy choroba refluksowa, którychzła kontrola będzie również przenosiłasię na gorszą kontrolę astmy iw związku z tym postępowanieniefarmakologiczne w tych schorzeniach da namjako efekt lepszą kontrolę również

astmy samej w sobie. Co jest jeszczenowego w opiece koordynowanej?To to, że mamy możliwośćskonsultowania pacjenta ze specjalistą dziedzinowym, czyliz pulmonologiem lub alergologiem, bezkonieczności kierowania pacjenta do ambulatoryjnej opiekispecjalistycznej.Czyli pacjent niejako zostajew POZ-cie, a my mając jakąśwątpliwość kliniczną, czy to doleczenia, czy do postępowania diagnostycznego, możemysię skonsultować z takim specjalistąi ta konsultacja może się odbyćalbo w formie lekarz specjalista-pacjent,albo może być w formie takiegomini konsylium.Czyli my, jako lekarz podstawowejopieki zdrowotnej możemy się skonsultować ztym lekarzem specjalistą, dziedzinowym bezudziału pacjenta.I jeszcze jedna taka dodatkowarzecz.Dodatkowa osoba, która wchodzi wskład zespołu sprawującego opiekę nad pacjentem.To jest koordynator i tojest osoba, która wspiera pacjenta wrealizacji tego planu opieki medycznej.Umawia mu badania diagnostyczne, poradyedukacyjne, wizyty kontrolne u nas wgabinecie.Także taki pacjent w zasadziez relacji, którą miał niejako lekarz-pacjent,wchodzi w taki większy zakresopieki i ma więcej opcji, jeślichodzi też o postępowanie niefarmakologiczne.Ale wracając do pacjenta znoworozpoznaną astmą.Czy realizujemy opiekę koordynowaną, czynie, to taki pacjent z astmątrafi do naszego gabinetu.I co z takim pacjentemzrobić?Czy leczyć go w podstawowejopiece zdrowotnej, czy raczej odesłać doambulatoryjnej opieki specjalistycznej?Ja jestem tego zdania, żepacjenta z astmą, szczególnie z astmąlekką i umiarkowaną i toteż mówią wytyczne, powinno się leczyćw podstawowej opiece zdrowotnej.Więc co zrobić z takimpacjentem?

Tutaj z Państwem omówię takąścieżkę i na początku warto zawszeprzyjrzeć się temu pacjentowi, dokonaćtakiej całościowej oceny pacjenta.Na tej podstawie zastosować interwencjeniefarmakologiczne, a także dobrać odpowiednie leczeniefarmakologiczne, co jest w przypadkuastmy nie takie do końca proste,jakby się wydawało.I tutaj po dobraniu leczeniafarmakologicznego zawsze pacjenta należy nauczyć właściwejtechniki inhalacji.Zaplanować wizyty kontrolne, na którychsprawdzimy, czy pacjent rozumie zasady leczenia,rozumie technikę inhalacji.Porady edukacyjne, jeśli mamy donich dostęp, również będą służyć kontrolii nauki techniki inhalacji.I co też jest ważnew opiece nad pacjentem z astmą.Co Gina też podkreśla, pisemnyplan postępowania w astmie, o czympowiem na koniec tego spotkania.

Na czym polega ta ocenacałościowa pacjenta z astmą?Wydaje się to może jakieśwydumane, ale są to całkiem prosteczynności, które w zasadzie robimyna każdej wizycie z pacjentem, czyliprzede wszystkim wywiad.Objawy.Do oceny objawów u pacjentaz astmą możemy stosować gotowe kwestionariuszei te kwestionariusze u niektórychpacjentów sprawdzą się również jako takielement edukacyjny pacjenta.Czyli pacjent uzupełniając ten kwestionariuszbędzie się też uczył, na jakieobjawy zwracać uwagę, jakie objawywiązać z astmą.W tym wywiadzie powinniśmy uwzględnić,jak często u pacjenta występują objawyw dzień, jak często wnocy.Oczywiście pytania o aktywność fizyczną,o styl życia, nawyki żywieniowe, używki,w tym palenie tytoniu orazto, jeśli pacjent już stosuje jakieśleki wziewne, jak często wymagastosowania leków doraźnych, szczególnie tych opartycho SABA.Wiadomo, że w wywiadzie należyuwzględnić schorzenia współistniejące, szczególnie te, którychprzebieg będzie wpływał na kontrolęastmy.Dotychczas stosowane leki.Historię szczepień.Wywiad rodzinny.Do oceny objawów Gina zalecazadanie pacjentowi takich czterech pytań.Właśnie są to pytania oobjawy astmy w ciągu dnia, oobjawy astmy w nocy, oużywanie SABA i o ograniczenie aktywno--aktywności związane z objawami astmy.I na podstawie tego, jakpacjent odpowie na te pytania mówimyo tym, że mamy astmękontrolowaną, częściowo kontrolowaną lub niekontrolowaną.Taka ocena objawów będzie nampomocna w ustalaniu farmakoterapii, w deeskalacjibądź eskalacji leczenia na późniejszychetapach.

W ocenie całościowej pacjenta należyrównież szukać czynników ryzyka zaostrzeń równieżu pacjentów z dobrą kontroląobjawów, bo w astmie niestety tezaostrzenia mogą występować nawet upacjentów z astmą dobrze kontrolowaną irównież poszukiwać czynników ryzyka utrwalonejobturacji oskrzeli.Tych czynników ryzyka jest całkiemsporo.No główne tutaj te czynnikito niestosowanie glikokortykosteroidów wziewnych, a takżenadmierne stosowanie SABA.Wywiad poprzednich zaostrzeń, pobyty wszpitalu związane z astmą, szczególnie pobytyna oddziale intensywnej terapii.Problemy socjoekonomiczne, psychologiczne, niestosowanie siępacjenta do zaleceń, nieprawidłowa technika inhalacji,palenie tytoniu, schorzenia współistniejące.Jeśli chodzi o czynniki obturacjioskrzeli, no to tutaj również niestosowanieglikokortykosteroidów wziewnych, narażenie na dymtytoniowy, niskie FEV1, przedwczesny poród, niskamasa urodzeniowa to są teczynniki ryzyka, o które gdzieś tamwarto dopytać.Bo jeśli będziemy u pacjentaplanować jakieś kontrole, na przykład spirometryczne,no to możliwe, że utych pacjentów z czynnikami ryzyka obturacjitrzeba będzie je zrobić na

przykład troszeczkę częściej. W ważnym elementem ocenypacjenta jest również ocena podejściapacjenta do choroby, do leczenia.Warto się dowiedzieć, co pacjentwie o chorobie, jak ją postrzega,jak postrzega proponowane przez nasleczenie.Czy zgodzi się na proponowaneprzez nas np.Rodzaje inhalatorów?To są rzeczy, które akuratw astmie są takim głównym czynnikiemtego, czy nasz, czy uzyskamysukces terapeutyczny.No i jeszcze ważny aspektocena schorzeń współistniejących.Są takie schorzenia, które będąwpływać negatywnie na przebieg astmy- wsensie ich zła kontrola będziewpływać na negatywnie na przebieg astmyi to jest przewlekły nieżytnosa.Alergiczny czy też niealergiczny refluksżołądkowo-przełykowy, otyłość, obturacyjny bezdek senny izaburzenia lękowe i depresyjne.O co chodzi w leczeniuastmy?Jakie mamy cele?Po pierwsze osiągnięcie i utrzymaniekontroli objawów, która pozwoli pacjentowi nautrzymanie normalnej aktywności życiowej, wtym zdolności do podejmowania wysiłku.Drugim takim celem jest zminimalizowanieryzyka zaostrzeń.Do celów leczenia astmy zaliczasię też minimalizowanie skutków ubocznych leczeniai zmniejszanie prawdopodobieństwa progresji dotrwałej obturacji oskrzeli.Czyli właśnie poszukiwanie między innymitych czynników ryzyka.

Jeśli one są modyfikowalne, noto próba jakiejś podejmowania interwencji.Jeśli chodzi o leczenie niefarmakologiczne,to jeśli oczywiście mamy pacjenta palącegobądź narażonego na dym tytoniowy,no to tutaj należy podjąć upacjenta interwencje antynikotynowe.Takie interwencje antynikotynowe warto podejmowaćna każdej wizycie, a także właśniena poradach edukacyjnych.Do tego też możemy jewykorzystać.Zalecanie regularnej aktywności fizycznej, teżocena tolerancji wysiłku pacjenta, tego, jakąaktywność fizyczną pacjent ma.Kluczowe edukacja o chorobie, ozaostrzeniach, która powinna być poparta pisemnąinformacją wydaną pacjentowi.Bardzo ważnym aspektem postępowania niefarmakologicznegosą szczepienia.Pacjentom z astmą należy szczepieniazalecać, zalecać je aktywnie, przypominać onich.Wiadomo coroczne szczepienie przeciwko grypie.Uzupełnienie szczepień przeciwko COVID zgodniez aktualnymi wytycznymi.Szczepienie przeciw pneumokokom zgodnie zPSO dla grup ryzyka.Co dziesięć lat szczepienie przypominająceprzeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi.Dwie nowe szczepionki.Szczepionka przeciwko półpaścowi astma jakoczynnik ryzyka, szczególnie jeśli im pacjentstarszy, tym ryzyko półpaśca większei dla pacjentów po sześćdziesiątym rokużycia obecnie jest zarejestrowana szczepionkaprzeciwko wirusowi RS, który też upacjentów z astmą prowadzi dozaostrzeń często kończących się hospitalizacjami.

Jeśli chodzi o leczenie farmakologiczne,czy my w podstawowej opiece zdrowotnejmożemy pacjenta leczyć na astmę?Możemy zaczynać leczenie u pacjentana astmę?Czy możemy mu zmodyfikować leczenie?Tak, możemy.Do włączenia modyfikacji terapii niejest wymagana konsultacja pulmonologiczna ani alergologiczna.Wystarczy prawidłowo udokumentowane rozpoznanie.Także pacjenta z astmą możemyleczyć w podstawowej opiece zdrowotnej.Oczywiście są sytuacje kliniczne, wktórych pacjenta będziemy kierować do ambulatoryjnejopieki specjalistycznej i nawet jeślisię decydujemy na skierowanie pacjenta dotakiej opieki, to i taktaką inicjację terapii możemy zastosować, bojak wiemy czas od naszegozlecenia konsultacji w AOS-ie do trafieniapacjenta na wizytę bywa długii przez ten czas pacjent powinienjednak jakoś być zaopatrzony.Co w leczeniu farmakologicznym jestnajistotniejsze?To właściwa technika inhalacji iona tutaj jest kluczem do skutecznejfarmakoterapii.Gina w swoich zaleceniach mataki cykl: oceń, dostosuj leczenie, oceńodpowiedź.Czyli zaczynamy od tego, cojuż było mówione.Potwierdzamy rozpoznanie, oceniamy objawy, oceniamymodyfikowalne czynniki ryzyka, choroby współistniejące, technikęinhalacji, stosowanie się do zaleceń.Uwzględniamy indywidualne cele pacjenta.Następnie oceniamy odpowiedź, czyli czypacjent, jakie pacjent ma objawy, czyu pacjenta wystąpiły zaostrzenia, czypacjent ma jakieś działania niepożądane.Sprawdzamy czynność płuc i wogóle satysfakcję pacjenta z zastosowanych interwencji.No i oczywiście jeśli tenasze interwencje nie są wystarczające, noto dostosowujemy takie, takie leczeniepoprzez albo modyfikację, czyli eskalację bądźdeeskalację terapii, poprzez edukację, naukętechniki inhalacji, poprzez strategie niefarmakologiczne.

Jakie leki stosujemy w astmie?Mamy taki podział podstawowy naleki, które kontrolują przebieg choroby, czylibędą wpływać na kontrolę objawów,a także na ryzyko zaostrzeń.I tutaj kluczowymi lekami sąglikokortykosteroidy wziewne.Do innych należą labalama, którepowinny być zawsze stosowane wyłącznie wpołączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi, atakże leki przeciwleukotrienowe i leki biologiczne.I mamy leki objawowe przyjmowanedoraźnie.To mamy Saba, Sama iw tej grupie znalazł się równieżformoterol z tego względu, żeformoterol jest lekiem, który działa zarównoszybko, czyli daje pacjentowi natychmiastowezniesienie objawów, a także ma takiefekt do dwunastu godzin rozszerzającyoskrzel. GINA w leczeniu przewlekłym do doraźnegostosowania zaleca pacjentowi stosowanie małejdawki glikokortykosteroidów wziewnych w połączeniu zformoterolem.Bardziej niż SABA, z tegowzględu, że wpływa to na ryzykozaostrzeń i na takim leczeniudoraźnym również z użyciem glikokortykosteroidu wziewnegow połączeniu z formoterolem takontrola objawów jest lepsza.Ogólnie mówiąc o leczeniu farmakologicznymastmy, o czym należy pamiętać?O tym, że nie zalecasię stosowania SABA w monoterapii.Pacjenci są bardzo emocjonalnie przywiązanido SABA, głównie z tego względu,że jest to lek, którydziała od razu.Natomiast stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych jestobarczone pewnymi mitami, które zniechęcają pacjentado jego stosowania.Pacjenci boją się stosować glikokortykosteroidówwziewnych ze względu na to, żewiążą je z licznymi jakimiśobjawami niepożądanymi, co w ogóle jestodwrotnością tego, co wpływa napostęp choroby, co wpływa na kontrolęobjawów.Nadużywanie SABA wiąże się zwiększym ryzykiem zaostrzeń, natomiast glikokortykosteroidy wziewnedziałają oczywiście na plus iGINA w swoich zaleceniach zaleca opar--terapię opartą o glikokortykosteroidy wziewnecelem redukcji ryzyka zaostrzeń i kontroliobjawów dla dzieci w wiekuod sześciu do jedenastu lat ioczywiście dla osób po dwunastymroku życia.Glikokortykosteroidy wziewne mogą być stosowanew terapii codziennej, czyli tzw.Leczenie podtrzymujące również w schemacieMART, o czym za chwilkę powiemtroszeczkę więcej.I u osób z astmąlekką jako leczenie doraźne, czyli terapiaAIR.I tu, co ważne, leczenieglikokortykosteroidami wziewnymi należy rozpocząć jak najszybciejpo rozpoznaniu astmy.No co też tutaj sprawia,że rola podstawowej opieki zdrowotnej wleczeniu astmy jest istotna.No bo ten okres właśnie,gdybyśmy nawet nie nie chcieli pacjentaw POZ leczyć na astmę,no to jednak tutaj wytyczne mówiąinaczej.Lepiej zawsze pacjentowi jakiś lekwziewny przepisać.GINA w takich najnowszych zaleceniachpodzieliła trochę to leczenie na takiepodgrupy.Leczenie podtrzymujące to jest schematzalecany do codziennego stosowania lub regularnegostosowania według ustalonego planu iobejmuje one grupy leków, które powinnybyć stosowane cały czas.Czyli to są glikokortykosteroidy wziewnew różnych połączeniach z LABA, zLAMA, leki przeciwleukotrienowe, leki biologiczne.Wyodrębniła też grupę leków kontrolujących,która niejako pokrywa się z leczeniempodtrzymującym.Natomiast z racji tego, żeglikokortykosteroidy wziewne są obecnie stosowane zarównojako leki kontrolujące, czyli controllers,ale także jako leki do doraźnegostosowania relieves to to, topojęcie.Leki kontrolujące niekiedy mogłoby byćmylące.Leki łagodzące do doraźnego stosowania,czyli relieves mają na celu szybkiezłagodzenie objawów astmy i dotej grupy zaliczamy SABA i właśnieglikokortykosteroidy wziewne w połączeniu zformoterolem i glikokortykosteroidy wziewne połączone zSABA.Należy pamiętać, że właśnie teleki oparte na SABA nie sąprzeznaczone do codziennego, regularnego stosowania.To nie jest leczenie podtrzymujące,oczywiście z wyjątkiem sytuacji związanej zwysiłkiem fizycznym.Przeciwzapalny lek do doraźnego stosowania,czyli tzw.AIR to jest lek dostosowania doraźnego, celem szybkiego złagodzenia objawów,który zawiera zarówno glikokortykosteroid wziewnyw niskiej dawce i lek szybkorozszerzający oskrzela.I do tych preparatów zaliczamybudezonid, formoterol, beklometazol, formoterol oraz glikokortykosteroidwziewny w połączeniu z salbutamolem.I te leki pacjenci mogąstosować przed wysiłkiem, przed ekspozycją naalergeny.Natomiast taka terapia oparta tylkona doraźnym stosowaniu leku przeciwzapalnego dodoraźnego stosowania, czyli AIR onlytreatment bez leczenia podtrzymującego może byćstosowana tylko przy użyciu glikokortykosteroiduwziewnego w połączeniu z formoterolem.Czyli po raz kolejny podkreślenie,że nie leczymy SABA astmy, czylinawet w doraźnym stosowaniu tenglikokortykosteroid wziewny musi się znaleźć.I tutaj mamy właśnie leczeniepodtrzymujące i łagodzące objawy, czyli takzwana terapia MART.I to jest terapia, którapolega na tym, że ten saminhalator oparty o glikokortykosteroid wziewnyw połączeniu z formoterolem stosujemy codziennie,czyli w leczeniu podtrzymującym idoraźnie celem łagodzenia objawów.I ta terapia MART bywarównież określana terapią SMART z racjitego, że używamy tutaj terminusingle inhaler i te pojęcia sąrównoważne.To nie jest tak, żeto są inne rodzaje terapii. Jak rozpocząćterapię astmy?Od czego zacząć?Tutaj Gina nam daje bardzofajne narzędzie.Ono na początku może sięwydawać zawiłe i skomplikowane, ale opierasię w zasadzie o to,od czego zaczęłam mówić.Czyli najpierw oceniamy, czy pacjentma astmę.Oceniamy stopień kontroli astmy, schorzeniawspółistniejące, technikę inhalacji, preferencje pacjenta iu pacjentów powyżej dwunastego rokużycia mamy do wyboru dwie ścieżkipostępowania.Ścieżkę pierwszą, czyli ścieżkę preferowanąi ścieżkę drugą, która jest ścieżkąalternatywną.Ścieżka preferowana opiera się właśniena stosowaniu połączenia leku kontrolującego, czyliglikokortykosteroidu wziewnego i leku stosowanegocelem złagodzenia objawów.Czyli na poziomie pierwszym idrugim mamy tą terapię opartą otak zwany R-only treatment.Czyli pacjent stosuje glikokortykosteroid wziewnyw połączeniu z formoterolem wtedy, kiedyodczuwa objawy, bądź też naprzykład przed planowanym wysiłkiem fizycznym.Natomiast już w stopniu trzecim,czwartym mamy tą terapię MART, czylipacjent stosuje codziennie ustaloną dawkęglikokortykosteroidu wziewnego z formoterolem i dodatkowow razie objawów ten saminhalator stosuje do złagodzenia objawów.Alternatywna ścieżka oparta jest ostosowanie glikokortykosteroidu wziewnego zawsze wtedy,kiedy pacjent potrzebuje użyć SABA.I to jest leczenie, któreGina zaleca wtedy, kiedy pacjent madobrze kontrolowaną astmę, dobrze rozumieswoją chorobę, nie ma wywiadu zaostrzeń.Z racji tego, że stosowanieleków w dwóch inhalatorach wiąże sięz gorszym compliance'm i pacjencino często jednak kończą na tym,że stosują SABA bez stosowaniaglikokortykosteroidu wziewnego.U dzieci ten schemat jesttroszeczkę inny.Tutaj mamy w zasadzie jednąścieżkę z do wyboru z metodamialternatywnymi i na stopniu pierwszym,no tutaj nie zalecana jest terapiaR, tylko właśnie ta terapiakiedy dziecko stosuje SABA, wtedy podajemymu również glikokortykosteroid wziewny.Wiąże się to z tym,że nie ma badań nad takąterapią, natomiast na poziomie trzecim,czwartym już tą terapię MART równieżmożemy zastosować.I oczywiście jeśli już decydujemysię na to jakie leczenieu pacjenta zastosować.Może jeszcze tutaj wrócę dotego schematu dla dorosłych.No bo pytanie, jeśli mamypacjenta z nowo rozpoznaną astmą, odktórego stopnia zacząć leczenie?No to wszystko zależy odtego, jak często u pacjenta występująobjawy.Jeśli objawy występują rzadziej niżcztery, pięć dni w tygodniu, tomożemy zacząć od stopnia pierwszego,drugiego, czyli tak zwany R-only treatment.Natomiast jeśli te objawy występująprzez większość dni, wybudzają pacjenta wnocy raz w tygodniu, noto wówczas już zaczynamy od stopniatrzeciego, czyli terapii MART.I tutaj jakby ten schematGiny bardzo łatwo i myślę przejrzyścietłumaczy, co i kiedy należyzrobić.Jeśli u pacjenta zastosowaliśmy odpowiednieleczenie, to tą kontrolę astmy planujemy,oczywiście w zależności od tego,jakie mamy potrzeby u danego pacjenta.Natomiast jeśli nie uzyskujemy tejkontroli objawów, jeśli występują zaostrzenia lubpojawiają się czynniki ryzyka zaostrzeń,no to zwiększamy stopień intensywności leczenia.Natomiast jeśli astma jest dobrzekontrolowana przez minimum trzy miesiące iryzyko zaostrzeń jest niskie, noto wówczas ten stopień leczenia zmniejszamy.Natomiast jeśli mówimy o stopniuciężkości astmy, to jest to zawszeocena retrospektywna, oparta na tym,jakie leczenie u pacjenta zastosowaliśmy.Astma lekka to jest leczeniepierwszego lub drugiego stopnia.Astma umiarkowana to jest leczenietrzeciego lub czwartego stopnia, a astmaciężka to jest leczenie piątegostopnia lub pozostaje niekontrolowana pomimo stosowaniatego leczenia.Należy rozróżnić astmę ciężką odastmy trudnej do leczenia.Natomiast o tym powiem najprawdopodobniejna następnym wykładzie.Jeszcze jedna uwaga to taka,że Gina nie zaleca stosowania terminuastma lekka i łagodna, jeślimamy kontakt z pacjentem.Czyli do pacjenta nie mówimy,że ma chorobę łagodną i lekkąz tego względu, że pacjentmoże to przyjąć jako to, żenie musi zażywać leków, żejego choroba nie stanowi zagrożenia.A jak już było mówione,te zaostrzenia astmy mogą występować nawetu pacjentów z dobrą kontroląastmy.W związku z tym, żebynie pogarszać zrozumienia pacjenta odnośnie choroby,ten termin astma łagodna lekkapowinien być stosowany przynajmniej z ostrożnością.<span data

Dlaczego dobór odpowiedniego inhalatora jestkluczową interwencją w leczeniu astmy?Czyli oceniliśmy pacjenta, oceniliśmy schorzeniawspółistniejące, zaleciliśmy mu interwencje niefarmakologiczne iwybraliśmy mu odpowiedni lek doleczenia .I -Co zrobić, żeby pacjentprawidłowo stosował inhalator?Co zrobić, żeby pacjent chciałstosować ten inhalator?No, tutaj jest duży problem,bo siedemdziesiąt, osiemdziesiąt procent pacjentów zastmą nie potrafi właściwie stosowaćinhalatora, a nieprawidłowe stosowanie inhalatora oczywiściezwiększa ryzyko zaostrzeń, pogarsza kontrolęastmy i zwiększa ryzyko działań niepożądanychleku.

Jest kilka czynników, na którewarto zwrócić uwagę podczas wyboru inhalatorau naszego pacjenta.No, przede wszystkim jest towiek pacjenta.Są inhalatory, na przykład inhalatoryproszkowe, których nie stosuje się, którychnie stosuje się u dzieciponiżej szóstego roku życia z tegowzględu, że nie są wstanie wygenerować odpowiedniego wdechu, żeby,żeby ten lek miał właściwy,właściw-właściwą depozycję płucną.U pacjentów starszych również należyzwrócić uwagę na to, czy sąw stanie współpracować, czy niema jakichś schorzeń współistniejących, które będąutrudniać inhalacje danym typem inhalatora.Na przykład choroba zwyrodnieniowa stawówczy na przykład pacjent po udarzealbo z zaburzeniami funkcji poznawczych.To są istotne aspekty, jeśliwybieramy konkretny inhalator.

Stopień współpracy, schorzenia współistniejące, takjak mówiłam przed chwilą i to,czy pacjent będzie stosował jedenlek wziewny, kilka leków wziewnych, czyto będzie jeden inhalator, czyto będą dwa inhalatory.Jeśli pacjent będzie stosował dwainhalatory, to warto się zastanowić nadtym, em, czy nie wybraćtego samego typu inhalatora.Bo jeśli wybieramy dwa różneinhalatory, mamy dwie różne techniki inhalacji.No to wtedy prawdopodobieństwo, żepacjent się pomyli albo że będziestosował tylko jeden inhalator znaczniesię zwiększa.Ograniczenie liczby dawek leku, czyliznowu łączenie, w jednym inhalatorzedwóch leków albo dawanie większychdawek leków też jest istotnym aspektem.

Czas podawania leku — notutaj na niekorzyść nebulizacja.Technika inhalacji, czyli to, ilekroków dla pacjenta jest podczas inhalacji,czy pacjent będzie rozumiał technikęinhalacji, czy będą jakieś rzeczy, którew tej technice inhalacji będądla niego niezrozumiałe lub trudne.Jeśli pacjent już stosował wcześniejinhalator, no to warto dopytać, czyon był zadowolony z tegoinhalatora, czy były jakieś problemy zjego stosowaniem.Ważny aspekt to jest kosztleku, dostępność leku na rynku irefundacja leku.To są bardzo istotne rzeczy.Jeśli lek będzie drogi, niedostępnydla pacjenta finansowo albo będzie wogóle niedostępny w aptekach, noto już wtedy prawdopodobieństwo, że pacjentzastosuje lek znacznie nam maleje.I jeszcze taki jeden aspektto wpływ leku na środowisko.Są inhalatory, które mają mniejszynegatywny wpływ, są większe.Oczywiście na poziomie decyzji indywidualnej,no jest to praktycznie bez znaczenia,natomiast są pacjenci, na pewnodla których taki aspekt też będzieistotny.

I tutaj Gina również przygotowałataki schemat, który warto wziąć poduwagę w doborze leku irodzaju inhalatora.Czyli zaczynamy od góry.Jak już wiemy, jakie leczeniezastosować u pacjenta, no to musimysię zastanowić właśnie nad tym,czy dany lek jest dostępny, wjakim inhalatorze, jaki jest kosztdla pacjenta, czy pacjent będzie rozumiałtechnikę inhalacji, czy będzie sięstosował do zaleceń, czy zaplanowaliśmy wizytykontrolne.No i ten wpływ naśrodowisko również w tych zaleceniach Ginysię znalazł.Pytanie, czy jest idealny inhalator?Nie ma.Pacjenci będą mieć trudności zestosowaniem każdego typu inhalatora.Inhalator musi być dobrany indywidualnie,bo, każdy z pacjentów możemieć trudność z danym etapeminhalacji albo z obsługą inhalatora, alboteż z postępowaniem po inhalacji.Także tutaj, no nie dasię wybrać takiego złotego środka.Musimy ten wybór inhalatora dostosowaćdo pacjenta.

Mówiąc o terapii inhalacyjnej,chciałabym wspomnieć o kilku pojęciach związanychz tą terapią.Depozycja aerozolu w drogach oddechowych,dzieli się na depozycję płucną,czyli to, co chcemy uzyskać— chcemy uzyskać wysoką depozycję płucnąi depozycję aerozolu w górnychdrogach oddechowych, czyli coś, co chcemyzminimalizować.I na tą depozycję,aerozolu, będzie wpływało wiele czynników:rozmiar i gęstość cząsteczek aerozolu,stan układu oddechowego, to jak pacjentoddycha, jaki ma przepływ wdrogach oddechowych.Na depozycję też będzie wpływałatechnika inhalacji oraz rodzaj systemu inhalacyjnego.Także jest wiele czynników.Tutaj mają Państwo przedstawioną tądepozycję w zależności od wielkości cząsteczeki w zależności od lokalizacji.

Ehm, mówiąc też o inhalacjiwarto wspomnieć o biodostępności, czyli,depozycja leku w obrębie gardłapowoduje, że ta depo-- biodostępność systemowaleku zwiększa się.Natomiast biodostępność płucna jest czymś,co chcemy osiągnąć....Mówiąc na przykład o glikokortykosteroidachwziewnych, one różnią się między sobąbiodostępnością systemową i są lekitakie, które występują w formie prolekku,jak na przykład cyklezonid, któregobiodostępność systemowa jest niska, czyli prawdopodobieństwoobjawów niepożądanych u pacjenta jestniskie.Ale na przykład budezonid bardzopoważnie stosowany lek ma biodostępność systemowąokoło dziesięciu procent, czyli dośćdużą.Natomiast nadal jest to lekkluczowy w leczeniu astmy z tegowzględu, że ma bardzo dużobadań klinicznych, szczególnie też udzieci i u kobiet wciąży.I to jest lek, którypomimo tej biodostępności systemowej większej nadalpowinien być stosowany.I należy pamiętać o tym,że oprócz tej takiej biodostępności teoretycznej,no to na tą biodostępnośćsystemową będzie nam wpływała właśnie technikainhalacji, rodzaj inhalatora.Czyli nie jest to takiewszystko zerojedynkowe i proste jeśli chodzio dobór leku czy teżdobór inhalatora.

Warto też zwrócić uwagę nato, że dawka, która jest podanana opakowaniu leku nie dokońca będzie tą dawką, którą dostarczymypacjentowi.Ta dawka jest inna,która się uwalnia z inhalatora, innądawkę przyjmuje chory i tadawka końcowa zdeponowana, która jest zależnaod wielu czynników, będzieróżna od dawki nominalnej w zależnościod systemu inhalacyjnego.Również ta depozycja płucna będzieróżna.Natomiast no nie dasię tylko oprzeć tej decyzji owyborze systemu inhalacyjnego na podstawietabelki z depozycją, ponieważ jeśli pacjentbędzie nieprawidłowo stosował technikę inhalacjiw systemie inhalacyjnym, który ma świetnądepozycję, to i tak tejdepozycji nie uzyska.Większość tego leku zatrzyma sięw jamie ustnej.Także no, nie ma,nie ma jednej takiej tabelki, któranam powie, który system inhalacyjnyzastosować.Musimy ten system inhalacyjny dobraćdo konkretnego pacjenta.

Jakie mamy rodzaje inhalatorów?Mamy inhalatory ciśnieniowe, czyli PMDI,inhalatory suchego proszku DPI, inhalatory miękkiejmgły, nebulizatory.I oczywiście mówiąc oinhalacji tutaj warto też wspomnieć okomorach objętościowych jako takim systemiewspomagającym.Nadal najczęstszymi-- najczęściej wybieranymi inhalatoramisą inhalatory PMDI.Następne są w kolejności inhalatorysuchego proszku i na końcu nebulizatory.Jeśli chodzi o inhalatory PMDInie będę tutaj Państwu przedstawiać budowytego inhalatora.Bardziej chciałabym przedstawić te inhalatorypod kątem tego jakie trudnościmogą sprawiać pacjentom.Na pewno dużym plusem inhalatorówPMDI jest to, że zawierają dużei dużą możliwe zestawienia leków.Czyli jakby tutaj wybór terapiipod kątem leku.Jeśli chodzi o inhalatory PMDIjest, jest bardzo duży.Natomiast co na plus winhalatorach tego typu to to, żemają one niewielki rozmiar, sąodporne na uszkodzenia, są korzystne teżcenowo i że mają wieledawek.Inhalatory PMDI też są szybkiew użyciu i ten czas inhalacjijest krótki i możemy jełączyć z komorą inhalacyjną, co będziewpływało na zwiększenie depozycji płucnej.

Natomiast wadą inhalatorów PMDI jestto, że pacjent musi skorelować wdechz uwolnieniem aerozolu, czyli tenmoment naciśnięcia, inhalatora musi byćskoordynowany z wdechem.To nie zawsze jest możliwe.Jeśli mamy pacjentów niewspółpracujących.U dzieci również ta korelacjamiędzy uwolnieniem aerozolu a wdechem będzieniska i w związku ztym, jeśli tej korelacji nie ma,to mamy wówczas małą depozycjępłucną, a dużą depozycję gardłową.Czyli to prawdopodobieństwo objawów niepożądanycha niskiej skuteczności terapii wzrasta.Dodatkowo te inhalatory mają wsobie substancje nośnikowe i dodatki, któredają często nieprzyjemny smak, dlaktóry-- dla niektórych pacjentów będzie onnieakceptowalny.Minusem dużym jest to, żenie ma możliwości zobaczenia ile dawekdo końca zostało.Oczywiście są takie metody pośrednie,które obecnie nie są zalecane dooceny tego, ile tego lekuzostało.Zanurzanie pojemnika w wodzie nomoże się wiązać z uszkodzeniem leku,więc dla pacjentów takich zaleceńwydawać nie wolno.No i tutaj ta nieprzyjaznośćdla środowiska w porównaniu z innymiinhalatorami też stanowi taki czynnikna minus.Na pewno to, że wstosowaniu inhalatorów PMDI mamy kilka krokówdo użycia i one sąłatwe do zapamiętania jest na plus.Natomiast należy pamiętać, że teinhalatory przed użyciem należy wstrząsnąć, aprzed pierwszym użyciem lub przedużyciem po dłuższym nieużywaniu należy wykonaćtak zwany priming, czyli trzebakilka tych dawek inhalatora uwolnić.Niektóre z tych inhalatorów należyprzed pierwszym użyciem przechowywać w lodówce,co też może powodować takieproblemy techniczne dla pacjenta, który tegonie zrobi. Komora objętościowa spacer, noto, to jest jakby ta metoda,która nam będzie ułatwiała korzystaniez inhalatorów ciśnieniowych.

Tych komór objętościowych na rynkujest bardzo dużo, one różnią sięod siebie obecnością zastawek: mamybezzastawkowe, jednodostawkowe, dwuzastawkowe, są jet spaceryo odwrotnym przepływie, mamy komoryuniwersalne, ale także dostosowane do konkretnegopreparatu.Czy to ma znaczenie?W pewnych aspektach tak, októrych powiem za chwilę, ale generalnienie ma takich badań, któreby mówiły, że któraś z tychkomór jest zdecydowanie lepsza.Co więcej, te komory alternatywne,czyli te, które pacjenci sobie sąw stanie w domu wykonaćna przykład z butelki plastikowej, równieżsprawdzają się jako komora objętościowa,więc tak naprawdę już preferencja pacjenta.Jeśli chodzi o to, jakinhalujemy się przez komorę inhalacyjną, tomamy dwie metody.Jedna z nich to jestmetoda jednego głębokiego wdechu i onacechuje się lepszą depozycją płucnąlub też jest metoda kilku spokojnychwdechów.I to jest możliwe, jeślimamy komorę dwuzastawkową.Dla kogo komora objętościowa?No, przede wszystkim dla dzieci,które tej synchronizacji nie będą wstanie zrobić, tutaj szczególnie dolat sześciu i u wszystkich osób,które mają trudność niezależnie odwieku.Taką komorę warto rekomendować teżwszystkim pacjentom, którzy stosują glikokortykosteroidy wziewnewłaśnie z systemów PMDI.I tutaj właśnie u dziecido lat czterech zalecamy te komorynisko objętościowe, dwuzastawkowe, czyli dzieckosobie oddycha kilka razy o niskimoporze w połączeniu z maseczkątwarzową.Natomiast powyżej czwartego roku życiajuż komora o dowolnej objętości iinhalacja bez maseczki.O czym warto pamiętać, jeślichodzi o komorę?To jest dobór odpowiedniej komoryi dobór odpowiedniej maski.Też warto zwrócić uwagę nakoszt tej komory.Są również komory, które nambędą ułatwiać tą technikę inhalacji, którebędą posiadać takie gwizdki, którebędą wydawać dźwięk w momencie, kiedypacjent nieprawidłowo wykonuje wdech.Także to też może byćdla niektórych pacjentów korzystne.Oczywiście pacjenta należy wyedukować codo konserwacji komory.Czyli taka komora raz, dwarazy w tygodniu powinna być umytadetergentem.I to nie chodzi tylkoo zachowanie kwestii higienicznych, ale takżeo utrzymanie ładunku elektrostatycznego.Takiej komory nie wolno wycierać.No i oczywiście tutaj wartopacjenta wyedukować, bo zmieni się teżsposób podawania leku.To już będzie troszeczkę inaczejniż bezpośrednio z PMDi prowadzona inhalacja.Czyli te komory objętościowe, noto tutaj znoszą nam tą potrzebękoordynacji między wdechem a uwolnieniemaerozolu.Poprawiają dystrybucję i depozycję lekuw dolnych drogach oddechowych, redukują depozycjęw jamie ustnej i gardlei tutaj możemy stosować tą aerozoloterapięu pacjentów niewspółpracujących, wentylowanych mechanicznie.Również wykazano, że podczas stosowaniakomory objętościowej mamy mniejsze systemowe objawypodczas inhalacji beta dwumetek udzieci w porównaniu z nebulizacją, comyślę, że jest istotną informacjąwobec takiej powszechności stosowania nebulizatorów.No z wad to jestnieporęczność.To, że tą komorę trzebajednak wymienić, trzeba dbać o jejhigienę, no i to, żemusimy pacjenta wyedukować i może występowaćkaszel poinhalacyjny.No i sam koszt komoryobjętościowej jest większy niż koszt samegoinhalatora ciśnieniowego.Kolejną grupą inhalatorów są inhalatoryproszkowe.I ta grupa no jużjest taką grupą większą.Te inhalatory będą różnić sięmiędzy sobą wyglądem, techniką inhalacji, tymikrokami w inhalacji, które pacjentmusi podjąć i można je podzielić,na przykład ze względu nato, jakie dawki mamy, czyli mamyjednodawkowe, to są inhalatory zlekami w kapsułkach, wielodawkowe, gdzie mamyjuż zapakowany lek w blistrzei wielodawkowe rezerwuarowe, czyli one odmierzająsame pojedyncze dawki leku pokażdym uruchomieniu zbiornika proszku.Mówiąc o inhalatorach proszkowych mamytaki termin jak opór wewnętrzny inhalatora.On nam będzie determinował, jakiwysiłek wdechowy pacjent musi uzyskać dotego, żeby zahalować właściwie lek.Im większy opór wewnętrzny, tymta depozycja płucna lepsza, no aleteż musimy wziąć pod uwagę,czy pacjent będzie zdolny do wykonaniawłaściwego wysiłku wdechowego.I oczywiście są przyrządy, któreten szczytowy przepływ wdechowy, czyli PIFbędą nam mierzyć, natomiast niesą one ogólnodostępne.I no też mówienie pacjentowi,że jeszcze powinien zakupić kolejną, kolejnąrzecz do kontroli tego, czymoże stosować inhalator, no dla niektórychmoże być nieakceptowalne.Natomiast gen-- zakłada się, żewiększość osób dorosłych jest w staniewygenerować taki PIF wymagany doaerolizacji proszku i taki minimalny tojest trzydzieści litrów na minutę.Zwykle te inhalatory proszkowe wymagajątakiego PIF-u między trzydzieści a sześćdziesiątlitrów na minutę.I również te inhalatory będąróżnić się między sobą tym, jakiten przepływ będzie wymagany do,do właściwej inhalacji. I właśnie ze względuna to, jaki ten opórwewnętrzny inhalatora jest, mamy inhalatory niskooporowei należą do nich tekapsułkowe o wyższym oporze, na przykładdyski i o najwyższym oporze,czyli Turbohaler i Easyhaler.Czyli im wyższy opór, tymwiększe prawdopodobieństwo depozycji płucnej.Ale musimy mieć z tyługłowy to, czy pacjent będzie prawidłowoinhalował lek.I tutaj mamy bardzo dużotych rodzajów inhalatorów DPI.Niektóre nie są stosowane wleczeniu astmy, niektóre nie są dostępnew Polsce.Przedstawię Państwu kilka przykładów.Czyli to są te inhalatorykapsułkowe.Tutaj problemem dla pacjenta możebyć załadowanie tej kapsułki.To jest dużo kroków.Pacjent musi wyjąć kapsułkę zblistra, włożyć do inhalatora, przebić, dokonaćinhalacji.Tutaj może być wiele błędów,szczególnie jeśli na przykład pacjent odczuwaduszność i chce zainhalować lekszybko.To może być problem.Inhalor-- inhalator typu Turbohaler.Jest to inhalator wysokooporowy, czylita depozycja płucna jest większa.On też jest bezsmakowy.Niektóre z nich posiadają licznikidawek.Jego działanie opiera się naprzekręceniu podstawy, także też nie mamożliwości na przykład podwójnego załadowaniadawki.Dysk.Tutaj zawsze pamiętać trzeba, żepacjent powinien go trzymać poziomo.I tutaj mówi się otakiej metodzie czterech kroków w używaniudysku, czyli otworzenie, załadowanie leku,inhalacja i zamknięcie dysku.To ma ułatwić właśnie trochęto dostosowanie się pacjenta do zaleceń.Inhalator Force Spiro przypomina dysk.U niego tutaj na plusjest to, że ma licznik daweki ma też taką komorę,w której możemy sprawdzić, czy pacjentprawidłowo zainhalował lek.Inhalator Spiromax to jest takiinhalator, który swoim wyglądem będzie troszeczkęprzypominał PMDI.Załadowanie leku się odbywa tutajpoprzez otwarcie tej komory, zdjęcie tegoustnika także też tutaj ułatwieniedla pacjenta przygotowania się do inhalacjiznaczne.I-i-i inhalator Easyhaler, który teżwyglądem przypomina trochę inhalator ciśnieniowy, jestto inhalator wysokooporowy i tutajporównując tą depozycję płucną do inhalatorówciśnieniowych to jest inhalator, któryma depozycję płucną podobną do inhalatoraPMDI z komorą, także dośćdużą.No i tutaj lek jestprzygotowywany w taki sposób, że pacjentklika, jeden klik załadowanie, odkliknięciei stosuje-- może już zastosować lek,także też bardzo prosta technika.

Dodatkowo te Easyhalery mają takieosłonki, które mają chronić przed wilgocią.Podsumowując, z zalet inhalatorów DPIjest to, że podanie leku jestaktywowane wdechem, czyli pacjent niemusi synchronizować tego wdechu z uwolnieniemleku.Większość z nich ma licznikidawek, mają niewielki rozmiar.No ta przyjazność dla środowiska.Natomiast no tutaj zawsze trzebazwrócić uwagę, że przy stosowaniu inhalatoraDPI pacjent musi wykonać silnyi głęboki wdech i ta depozycjapłucna będzie zależeć od tejsiły wdechu pacjenta.Z minusów również jest to,że nie wszystkie leki są dostępnew tej postaci.Nie możemy tych inhalatorów stosowaću pacjentów wentylowanych mechanicznie, mamy więcejkroków w tej technice inhalacji,niekiedy trzeba załadować ten lek.No i ta podatność naciepło i wilgoć z racji tego,że mamy lek w postaciproszku.

Inhalator miękkiej mgły jest toinhalator, który po załadowaniu i otwarciubędzie rozpylał lek, czyli tutajteż ta, ta synchronizacja nie jestaż tak istotna.Ten inhalator ma lepszą takądepozycję płucną, ma mniejszą depozycję wgórnych drogach oddechowych, nie matych substancji nośnikowych.Natomiast jeśli chodzi tutaj oleczenie astmy to jest mało lekówdostępnych w tej postaci, noi wymaga takiego przygotowania przed pierwszymużyciem, co też dla pacjentówmoże być kłopotliwe.Na koniec chciałabym powiedzieć jeszczeo nebulizatorach.Czyli są to urządzenia, którebędą nam generować aerozol, który jesttworzony w wyniku mechanicznego rozproszenialeku, który znajduje się w fazieciekłej.I nebulizacja jest stosowana oczywiściew leczeniu chorób przewlekłych dróg oddechowych,ale także w niektórych chorobachostrych, zarówno u dorosłych, jak iu dzieci.No i mamy kilka rodzajówtypów tych nebulizatorów.Nebulizator pneumatyczny, który składa sięz takiej głowicy rozpylającej, która jestpołączona ze źródłem sprężonego powietrzai generuje ten aerozol.Nebulizator siateczkowy — tutaj onfunkcjonuje na zasadzie wymuszonego drgania oniskiej częstotliwości i przeciska roztwórleku przez takie otwory siatki, iultradźwiękowy, który wytwarza aerozol dziękifali akustycznej.Jeszcze te inhalatory pneumatyczne, czylite pierwsze, o których mówiłam, dzieląsię na klasyczne, które będąwytwarzać nam aerozol w czasie całegocyklu oddechowego.Czyli tutaj mamy dużo stratyleku.Mamy też nebulizatory aktywowane wdechem,czyli ten aerozol jest wytwarzany tylkow czasie wdechu chorego iwspomagany wdechem, który mają układy zastawek,no i też z komorąinhalacyjną, gdzie ten aerozol się gromadzi. Jakdobrać nebulizator?

Ehm, ze względu na wiek,no to u dzieci poniżej trzeciegoroku życia, jeśli chodzi onebulizatory pneumatyczne zaleca się klasyczne iinhalacje przez maseczkę.Od trzeciego roku życia równieżklasyczny, ale inhalacja przez ustnik, au dzieci od piątego rokużycia może być to nebulizator pneumatycznyaktywowany wdechem.Natomiast jeśli chodzi o nebulizatorysiateczkowe, są bez ograniczeń wiekowych.Nebulizatory ultradźwiękowe również.No, tutaj u małych dziecinależy dobrać odpowiednią maseczkę .I również tutaj warto zwracaćuwagę na to, że u dzieciponiżej trzeciego roku życia wnebulizacji stosujemy maseczki, u starszych ustnik,i, tutaj celemzwiększenia depozycji leków w dolnych drogachoddechowych powinno się używać maseczektypu zamkniętego wyposażonych w zawór wydechowy.Jest kilka parametrów, które,mówią nam, że nebulizator jestnebulizatorem dobrym, czyli tutaj średniawielkość cząstek między dwa a trzymikrometry.Parametr taki jak frakcja respiralna,czyli procent leku, który dostaje siędo płuc.To ile czasu trwa nebulizacja.Objętość martwa, czyli ilość leku,która nie przejdzie w aerozol iprędkość gazu nośnego.I kiedy warto rozważyć stosowanienebulizatora?wtedy, kiedy potrzebujemy zastosowaćduże dawki leków w dolnych drogachoddechowych.Przy niektórych lekach, no tutajakurat niestosowanych w astmie, możemy jepodać tylko i wyłącznie wformie nebulizacji.Nebulizacja jest wskazana u chorych,nieprzytomnych lub nietolerujących innych form terapiiinhalacyjnej.Czyli jeśli pacjent nie jestw stanie wygenerować odpowiedniego-odpowiednio silnego wdechu,żeby używać DPI albo nietoleruje tych inhalatorów ciśnieniowych lub proszkowych,no to wtedy rozważamy nebulizacjębądź jeśli chory albo opiekun, alborodzic dziecka preferuje taką formęterapii inhalacyjnej.Natomiast jeśli chodzi o pacjentówaktywnych zawodowo, którzy podróżują, funkcjonują naco dzień, no to stosowanienebulizatora w leczeniu astmy czy nawetw stosowaniu doraźnym, no tojest zdecydowane utrudnienie ze względu nato, że ta-- przygotowanie tejinhalacji, rozmiar urządzenia, czasochłonność inhalacji,no jest długa.Natomiast no właśnie to, żemożemy indywidualizować dawkę, możemy stosować uchorych niewspółpracujących, jest na pewnona plus, jeśli chodzi o nebulizator.

Oceniliśmy pacjenta z astmą, zaplanowaliśmymu leczenie.Wydaje nam się, że dobraliśmypacjentowi właściwy inhalator i wszystko jestna dobrej drodze, żeby tenpacjent dostał ten inhalator.Wyedukowaliśmy go, a okazuje się,że nawet jedna czwarta pacjentów zastmą nie wykupuje leku przepisanegopo raz pierwszy.W ogóle pacjenci z astmąprezentują jeden z najniższych komplajansów wzakresie regularnego stosowania leków spośródwszystkich chorób przewlekłych.Wynika to z wielu czynników.Po pierwsze z tego, żejakby zrozumienie samej istoty choroby jestdla pacjenta trudne.Fakt, że jest to chorobao zmiennym nasileniu, czyli są okresy,kiedy pacjent nie odczuwa żadnychobjawów, mogą dawać mylne przeświadczenie otym, że tej choroby niema.Dodatkowo, no zdecydowanie łatwiejszą interwencjąjest połknięcie tabletki niż zahalowanie leku.Szczególnie jeśli pacjent nie jestwyedukowany co do jego stosowania.Wypisanie pacjentowi recepty na lekwziewny bez nauczenia go, bez pokazaniamu tego, jak się inhalowaćalbo bez dania mu źródeł dotego, czyli na przykład pokazania,że może to sobie zobaczyć nastronie albo u pacjentów, którzytego nie są w stanie zrobić,edukacja rodziny.No, to są takie kluczoweelementy, które gdzieś tam będą sprawiać,że ten pacjent być możedo tej terapii inhalacyjnej będzie sięstosował.Czyli przede wszystkim edukacja, powtarzalnakontrola techniki inhalacji.Czyli to nie wystarczy zapytaćsię pacjenta, czy umie pan sięinhalować, bo każdy odpowie, żesię umie.Natomiast trzeba zawsze pacjenta poprosić,żeby przyniósł ten lek na wizytę,żeby się przy nas zahalował.Co jest ważne też iprzepisując lek pacjentowi musimy sami wiedzieć,jak ten lek użyć, tak?Czyli nie możemy przepisać pacjentowileku, którego nie jesteśmy w staniezweryfikować, czy pacjent prawidłowo inhaluje.Oczywiście nie jest możliwe, żebędziemy znać każdy inhalator, każdy typinhalacji.Tych inhalatorów jest mnóstwo, więcgdzieś tam warto, -eem, przejrzeć sobiei wybrać te inhalatory, odktórych będziemy sobie gdzieś tam zaczynać.I też warto zwrócić uwagę,czy personel, z którym współpracujemy znasię na technice inhalacji iewentualnie też zaproponować, takie są stronyoczywiście, gdzie te inhalatory sązebrane w różnej formie.Czyli te materiały, czy toonline, czy pisemne, wydawane pacjentowi sąbardzo ważne.I tutaj też ważny jestpisemny plan postępowania w astmie.W idealnym świecie taką edukacjępacjenta przeprowadzałby i lekarz, i pielęgniarkai farmaceuta.Mamy teraz opcję opieki farmaceutycznej,która gdzieś tam pewnie będzie sięrozwijać i optymalnie by było,kiedy pacjent wykupuje lek przepisany przeznas, żeby farmaceuta już wmomencie realizacji recepty nauczył pacjenta inhalowaćten lek.Wiadomo, że jest to jakbymoże, -Taka na razie sytuacja bajkowa,ale byłaby to zdecydowanie dlapacjenta krótsza ścieżka.Bo czasem, no dostajepacjent receptę, wykupuje inhalator i onnie wie, co z tyminhalatorem ma zrobić, tak?No przeczytanie instrukcji niekoniecznie zawszejest, yym, jest takie wyjaśniające.Czasem musimy ktoś mu pokazać,który krok robi źle albo copowinien skorygować.Tak?No to pacjent musi właściwiesiedzieć lub stać.Musi wykonać wydech przed inhalacją,czasem musi przygotować lek.To jest bardzo dużo krokówna drodze pacjenta, które mogą pójśćźle.Jeśli pacjent będzie niezadowolony ztechniki inhalacji, będzie miał objawy niepożądane,no to wówczas zaprzestanie terapiii, i będzie się to wiązałoz tym, że u pacjentabędzie gorsza kontrola objawów, większe ryzykozaostrzeń.I tutaj właśnie materiały edukacyjneonline nie tylko dla pacjentów, alemyślę, że dla nas teżwarto sobie sięgać po nie iposzerzać tą wiedzę.Jeśli chodzi o pisemny planpostępowania, to już na sam koniec.Udowodniono, że jeśli wydamy pacjentowipisemny plan postępowania, to zmniejszamy muryzyko hospitalizacji czterokrotnie.Co to jest pisemny planpostępowania w astmie?To jest takie, taka poradapisemna dla pacjenta, co robić, jakjest dobrze.Czyli jeśli pacjent się dobrzeczuje, no to dostaje informację, żebystosował te leki, które zażywaprzewlekle.Jeśli pacjent podejrzewa zaostrzenie, cośsię dzieje niepokojącego, co powinien zrobić?Jakie leki zażyć doraźnie?Kiedy zgłosić się do lekarza?I tak zwana strefa czerwona,kiedy objawy są bardzo nasilone, pacjentodczuwa silną duszność.Co wówczas powinien zrobić?Podsumowując, wiem, że dużo informacjibyło.Mogą Państwo się czuć przytłoczeni.Mam nadzieję, że chociaż trochęzachęciłam Państwa do tego, żeby próbowaćleczyć pacjentów z astmą, próbowaćinicjować leczenie pacjentów z astmą wramach podstawowej opieki zdrowotnej.Czekam bardzo na komentarze, sugestieco, o czym by Państwo chcieliposłuchać w następnym wykładzie więcej,o czym mniej.Dziękuję za uwagę.<span data-href="4123.196

Bardzo dziękujemy za ten kurs,kompendium rozpoznawania astmy i leczenia jej.Oczywiście jest pierwsza część.Wiem, że Pan trener jeszczerozkręca, chociaż w drugiej części będziemówił jasniej kontrolowanej.Natomiast kiedy tak Pani zaczęłaten wykład, mówiła Pani, że takimsłowem, które się kojarzy zastmą, jest ta zmienność.Takim drugim słowem, które sięrozstaje obok tego słowa, jest przewlekłość.To znaczy, że ten pacjentbędzie z nami przez dłuższy czas.I tak sobie myślę, żeto jest jakiś taki sprawdzian takiejrelacji terapeutycznej, którą, którą nawiązujemyz pacjentem.Jak pani uważa, jakie sąnajważniejsze elementy tej relacji, żeby liczyć,że ona doprowadzi do tego,że pacjent będzie właśnie z namidziałał w kierunku właściwego leczeniaastmy?

Myślę, że to przede wszystkimi to, co my, lekarze podstawowejopieki zdrowotnej, lekarze rodzinni mamyw podorędziu, jest to, że znamypacjenta i widujemy go częstoi często już mamy tą relacjęterapeutyczną wypracowaną wcześniej.Natomiast wyjaśnienie pacjentowi, próba wyjaśnieniapacjentowi, porozmawianie z nim o tym,czym jest ta jego choroba.Nauczenie go techniki inhalacji, dopytywaniesię go często o takie rzeczy,o które nikt się wcześniejnie pytał.Myślę, że to jest, tojest dla pacjenta ważne też zainteresowaniesię, bo często to sąpacjenci, którzy tą astmę mieli gdzieśtam kiedyś rozpoznaną, dostali jakiśinhalator, ale ponieważ czuli się dobrze,no to gdzieś ta astmabyła zepchnięta na bok.Jeśli mamy takiego pacjenta, któragdzieś tam astma jest z tyłu,krąży, no to warto siędopytać o to, kiedy była rozpoznana,co się działo, co siędzieje z lekami inhalacyjnymi.Jako lekarze podstawowej opieki zdrowotnejmamy też dużo takich narzędzi, którenam ułatwiają sprawdzenie tego, czypacjent faktycznie stosuje leki.To nie chodzi o to,żeby tutaj pacjenta kontrolować na takiejzasadzie negatywnej, tylko żeby dlasamych nas sprawdzić to, czy pacjentwykupił lek albo na przykładczy pacjent stosował glikokortykosteroidy doustne wostatnim czasie, bo pacjent nietyle nawet z niechęci przyznania się,ale tyle z niewiedzy możenam nie powiedzieć, że stosował takąterapię, że miał zaostrzenie.Więc to są takie narzędziawłaśnie weryfikacja realizacji recept.Myślę, że bardzo przydatne dotego, żeby gdzieś tam wiedzieć też,o co pacjenta się dopytać,zapytać.Dziękuję bardzo.

Ta liczba, którą Pani podała,że 8 na 10 pacjentów źlestosuje inhalacje czy w ogóleleczenie w astmie.Od razu skojarzyło mi sięta scena z House'a, kiedy pacjentkaużywa jako perfumu i potemdziwi się, że to nie działa.Ale też z drugiej stronymam taką myśl, że jakby wogóle wybór leku ze stronylekarza też nie jest prosty, żeto jest naprawdę bardzo dużykawałek wiedzy.I dziękujemy za to, żedzisiaj Pani się nim podzieliła, bomyślę, że to nie jesttaka wiedza popularna.Znaczy no myślę, że tojest, to jest trudne, bo jestinhalatorów naprawdę dużo i taknaprawdę, no ciężko nam samym wybrać.Ja też mam czasem dużowątpliwości, jaki inhalator wybrać.Oczywiście są takie, z którymiczuję się lepiej, bo je znam,tak?Natomiast jeśli pacjent przyjdzie domnie z inhalatorem, którego nie znam,no to też nie mamtakiej obawy, żeby mu powiedzieć, żenie wiem, jak ten inhalatorsię stosuje, obejrzyjmy to razem, tak?Jakby to też jest to,że no nie jesteśmy w stanieznać każdego inhalatora.Natomiast jesteśmy w stanie zobecną technologią nauczyć się tego bardzoszybko.Dla niektórych pacjentów ta technologiajest jednak trudniejsza do-- jeśli chodzio dostępność, więc to teżważne, żebyśmy my mu w tympomagali. Wydaje się, że to, oczym pani mówi, to taka wogóle ciekawość pacjenta i tachęć pomocy mu, że jednak tojest takim nawigatorem naszym- Tak,no oczywiście, to jest taka sytuacjaidealna, no bo wiemy też,że mamy pacjentów z wieloma chorobami.Mamy sezony infekcyjne w POZ-ciei czasem tego czasu na pacjentajest mało.To co jest fajne właśniew opiece koordynowanej, to jest taporada kompleksowa, bo to jesttaki stop w naszej opiece nadpacjentem, gdzie faktycznie musimy sięzastanowić, co pacjent zażywa.Jest taka lista rzeczy, którąnależy wtedy sprawdzić.I dla mnie to jest--nawet jeśli mi się wydaje, żesprawuję nad pacjentem dobrą opiekę,to potem się okazuje, że zawszejest jakiś aspekt, który, którygdzieś mi umknął.A to daje taką możliwośćtakiej własnej checklisty, czy wszystko zpacjentem zrobiliśmy odpowiednio.

W kontekście właśnie infekcji naprzykład, jest kilka pytań, Pani Doktor.Czy u pacjenta dorosłego zinfekcją wirusową obecny jest kaszel, świstyi czy w tej sytuacjimyślimy o astmie?No tak, jeśli mamy pacjentaw trakcie infekcji i ma kaszeli świsty, no to raczejalbo będzie to po prostu obrazkliniczny choroby samej w sobie.Oczywiście zawsze możemy rozważyć, żeto będzie prezentacja zaostrzenia astmy.No i tutaj na podstawiesamych takich informacji ciężko, ciężko miudzielić odpowiedzi, ale u takiegopacjenta może warto się przyjrzeć, dopytać,czy u niego właśnie występujewywiad alergiczny, czy w rodzinie byłaastma, czy pacjent wcześniej miałtego typu przebieg infekcji.Natomiast wirusowe zapalenie oskrzeli jestjednostką chorobową, która niekoniecznie musi byćzwiązana z astmą, szczególnie tutaju osób dorosłych.Więc no, tutaj pacjenta wyleczyć,a potem jednak do-doprowadzić do jakiejśtakiej weryfikacji, czy to faktyczniegdzieś nie jest powiązane z przewlekłością.

Jaki okres czasowy zmienności objawówpowinniśmy brać pod uwagę, wspierając wywiadpod kątem właśnie astmy?Tutaj nie ma takiej jednoznacznejodpowiedzi, no bo to są takieczynniki, które trzeba uwzględnić, żena przykład pacjent mówi, że jakjest wiosna, to on zawszekaszle i jest mu duszno iświszczy, a potem w zimiejest mu dobrze.No to tutaj możemy myślećo takim charakterze bardziej alergicznym astmy.Te objawy mogą się zmieniaćz dnia na dzień.Czyli jednego dnia pacjent możesię czuć lepiej, drugiego może sięczuć gorzej.I raczej to, jeśli naprzykład porównamy sobie to do przewlekłejobturacyjnej choroby płuc, mówiąc opacjentach dorosłych, no to raczej upacjenta z przewlekłą obturacyjną płucbędziemy obserwować progresję tych objawów.Czyli to nie będzie tak,że pacjent się będzie czuł tydzieńlepiej, tydzień gorzej, że niewiem, jak będzie miał jakąś ekspozycjęna zimne powietrze, to siębędzie czuł gorzej.Tylko to raczej u pacjentaz przewlekłą obturacyjną chorobą płuc będzieprogresować.Czyli ta duszność będzie większa,kaszel będzie większy.A u pacjenta z astmą,no to będą takie bardziej fluktuacjew zakresie objawów.Natomiast takiej czasowości konkretnej nieda się, myślę, wyznaczyć.Czyli jak zawsze, cała tasztuka.Zawsze...No z astmą nie jesttak łatwo.To, to nie jest tak,jak nadciśnienie tętnicze, czy nawet właśnieprzewlekła obturacyjna choroba płuc, gdziemamy tą spirometrię, mamy określone parametry,które stwierdzają obturację nieodwracalną.Tutaj w astmie trzeba sięjednak nad tym pacjentem pochylić izastanowić.

Kiedy podejrzewać astmę u dzieci?No astmę u dzieci-- astmau dzieci tutaj będzie taką sprawątrudniejszą do interpretacji, no bowiadomo, że nie u wszystkich dziecispirometrię wykonamy.Ta nadreaktywność oskrzeli też możewystępować po infekcjach wirusowych, po wysiłkufizycznym u niektórych dzieci.No tutaj warto zawsze pamiętaćo tym, że te objawy sąpołączone często z objawami alergicznymi,że dziecko na przykład po wysiłkufizycznym zaczyna świstać.No tutaj już na pewnojest to dużo trudniejsze zadanie niżu osób dorosłych, bo dzieckoteż nie zgłosi wszystkich objawów.Czyli też możemy obserwować, żedziecko może być na przykład momentamiapatyczne po wysiłku fizycznym.Też te czynniki drażniące, tak?Czyli jak dziecko ma jakąśekspozycję na dym tytoniowy i cośsię dzieje, to też, toteż warto, warto myślę wziąć poduwagę.Czyli to jest głównie klinika,to co i nasza znajomość pacjenta,tak?I ta astma dziecięca nonie jest-- dla mnie jest trudną,trudną jednostką i myślę, żetutaj, tutaj zawsze z ostrożnością trzebado tego, do tego podejść.Rozumiem.

Czy mam jakiś sposób, żebyodróżnić obturację związaną z infekcją odtej właśnie zwanej z astmą?No to jest, to jesttrudne.No bo to tak jakjuż odpowiedziałam chyba wcześniej, że jakbyw okresie infekcyjnym też diagnostykaastmy nie jest, nie jest dokońca, nie jest do końcaadekwatna.No bo jeśli mamy infekcjedróg oddechowych, no to oczywiście możebyć to zaostrzenie astmy infekcyjne,ale może być to po prostuzwykły obraz infekcji.Także tutaj na spokojnie.No to, to też niejest tak, że musimy u tegopacjenta w danym momencie jużpostawić konkretne rozpoznanie.Tego pacjenta możemy poobserwować.Natomiast jeśli ta infekcja przebiegaław jakiś sposób nietypowy, mamy pacjentamłodego, a ona się jakośtrudno leczy, nie przechodzi.Jakiś mamy potem długo trwającykaszel, jakieś te świsty się utrzymują,no to wtedy zawsze wartorozważyć przyjrzenie się temu i naprzykład zlecenie pacjentowi, jeśli mamytaką opcję, spirometrii za jakiś czas. Uhm,

teraz mam takie pytanie, powiedzmysystemowe dotyczące refundacji.Czy jeżeli nie mamy dostępudo opieki koordynowanej, a chcemy zobaczyćpacjenta właśnie w jakiś lek,to do momentu wizyty w uspecjalisty, to czy musimy tenlek zaproponować jako sto procent?Czy- Znaczy tak, no zależy,czy stawiamy, czy mamy postawione naprzykład wcześniej rozpoznanie, czy pacjentmiał wcześniej postawione rozpoznanie astmy.Tak jak mówiłam, przy prawidłowejczynności płuc i przy silnym podejrzeniuastmy istnieje możliwość postawienia rozpoznaniana podstawie samego obrazu klinicznego, natomiastnie zawsze wtedy jest torozpoznanie adekwatne, jeśli nie wykonamy tychbadań czynnościowych, bo to czasemten obraz nie jest taki jednoznaczny.Więc tutaj też jest ważnarelacja terapeutyczna.Jeśli my nie czujemy siępewnie i nie wiemy, że tojest astma, mamy jakąś wątpliwośćkliniczną, a chcemy na przykład, boteż możemy astmę rozpoznać wten sposób, że mamy objawy klinicznei włączamy pacjentowi na czterytygodnie leczenie glikokortykosteroidami wziewnymi i jeślipotem uzyskujemy poprawę na przykładw pomiarach PEF-u czy no wzmianie czynności płuc bądź poprawieobjawów, no to możemy u pacjentatą astmę rozpoznać.Więc warto też z pacjentemporozmawiać, że daje panu lek, którynajprawdopodobniej panu pomoże, ale ponieważnie mogę postawić tej diagnozy, kierujępana do opieki specjalistycznej.I niestety w tej chwilitego leku Panu nie mogę zrefundować,tak?Ale dbając o pana, panistan zdrowia, no to sugeruję, żebyten lek wykupić.Często ta rozmowa z pacjentemto się tyczy refundacji różnych leków.No im pacjent dostanie większąinformację, dlaczego tak się dzieje ico planujemy i co chcemytym uzyskać, tym, tym myślę, że,że będzie bardziej zgodny znaszą decyzją.Tym samym odpowiedź odpowiena pytanie kolejne, czyli właśnie aktualnierozpoznać astmę, gdy mamy dodyspozycji spirometrii, ale bez próby rozkurczowej.No to tu jest ciężko,no bo nie rozpoznamy spirometrii bezpróby rozkurczowej, jeśli mówimy orozpoznaniu na podstawie spirometrii.Ale tak jak mówię, mamyalternatywne, alternatywne metody, ale ta spirometriarozkurczowa akurat tutaj w tymprzypadku jest ważna.To wszystkie już pytania.Ok.Bardzo dziękuję.Dziękuję również.Ja ze swojej strony chciałbymjeszcze zaprosić Państwa na kolejne webinary,które są już w przyszłymtygodniu.Rozpoczynamy serię pierwszych kroków POZ.Na pierwszy ogień będziemy zajmowalisię gastroenterologią.W kolejnym terminie to będziekardiologia i diabetologia.Zapraszamy do zapisów.Myślę, że to bardzo równieżpraktyczne i ciekawe spotkania.No i oczywiście przed namidruga część spotkania z panią doktordotyczącej astmy niekontrolowanej.To dlaczego warto być nadrugiej części takiego spotkania?Na drugiej części tego spotkaniabędzie o tych pacjentach właśnie, którzysprawiają nam trudność, których jużleczymy, a coś nam nie idzie.Będzie o sytuacjach takich, comoże wpływać na tą kontrolę astmy,czyli o tych schorzeniach współistniejących,o tym, co robić z takimpacjentem.Na pewno wrócimy jeszcze doinhalatorów, natomiast bardzo liczę na to-na Państwa feedback w zakresietego, co by Państwo jeszcze chcieliusłyszeć w tym temacie, bomyślę, że to zawsze możemy, możemyjakoś zmodyfikować i dostosować doPaństwa potrzeb.Świetnie.W takim razie dziękujemy bardzoza dzisiejsze spotkanie i do zobaczeniaprzy kolejnej okazji.Dobrego wieczoru.Dobranoc.<span data-href="4756.67