Co o astmie ciężkiej powinien wiedzieć lekarz POZ?

Astma ciężka dotyczy ok. 5-10% pacjentów z rozpoznaniem astmy. Jest to sytuacja, w której pomimo stosowania maksymalnych dawek odpowiednich leków nie udaje się osiągnąć dobrej kontroli choroby. Stosunkowo niewielka grupa chorych wymaga zaangażowania na wielu szczeblach opieki zdrowotnej ze względu na wysokie ryzyko zaostrzeń i hospitalizacji. Pacjenci z ciężką astmą powinni być objęci opieką specjalistyczną, a regularne kontrole mogą odbywać również u lekarzy POZ.

Rozpoznanie astmy ciężkiej

O kontrolowanej astmie możemy mówić, gdy na poniższe pytania pacjent odpowiada przecząco.

1. Czy objawy astmy pojawiają się więcej niż 2 razy na tydzień?
2. Czy budzi się Pan/Pani w nocy z powodu astmy?
3. Czy używa Pan/Pani SABA częściej niż 2 razy w tygodniu?
4. Czy ogranicza Pan/Pani aktywność z powodu astmy?

Brak uzyskania dostatecznej kontroli astmy, czyli 3 lub 4 odpowiedzi twierdzące u pacjenta leczonego według 4. stopnia wytycznych Global Initiative for Asthma (co najmniej umiarkowanymi dawkami wziewnych GKS plus LABA) powinno być dla lekarza sygnałem alarmowym. Należy wówczas zwrócić uwagę na czynniki wpływające na stopień kontroli astmy, pogłębić diagnostykę różnicową oraz skierować pacjenta do ośrodka specjalistycznego.

Czynniki wpływające na stopień kontroli astmy

Diagnostyka różnicowa

Ocena powyższych czynników pomaga lekarzowi w rozstrzygnięciu, czy u chorego astma jest niekontrolowana i czy istnieje ryzyko progresji do astmy ciężkiej. Pacjenci z astmą ciężką prezentują nasilone objawy, które uniemożliwiają im prowadzenie czynności dnia codziennego, aktywności fizycznej oraz często zakłócają sen. Objawy te są związane zarówno z zaostrzeniami choroby jak i działaniami niepożądanym leków. Są nimi: częste napady duszności, świszczący oddech, napadowy kaszel czy ucisk w klatce piersiowej.

Leczenie astmy na 4. i 5. stopniu według GINA

Przed postawieniem rozpoznania astmy ciężkiej należy rozważyć i omówić z pacjentem:

• technikę inhalacji – nieprawidłowa u nawet 80% chorych;
• akceptację poprzedniego leczenia, w tym działania niepożądane leków, które mogły wpływać na nieregularność ich stosowania;
• nałogi – należy dążyć bezwzględnie do zaprzestania palenia zarówno czynnego, jak i biernego.

Leczenie biologiczne

W przypadku rozpoznania astmy ciężkiej pacjent powinien zostać skierowany do ośrodka specjalistycznego w celu pogłębienia diagnostyki różnicowej oraz rozważenia włączenia dodatkowego leczenia lekami biologicznymi. Leki biologiczne to substancje wyprodukowane przez komórki żywych organizmów, które łącząc się z określonymi cząsteczkami, mogą istotnie modulować ich funkcję, istotnie redukując stężenie elementów kaskady reakcji zapalnej leżącej u podłoża astmy. 

W leczeniu astmy stosowane są:

• omalizumab (przeciwciało monoklonalne anty-IgE),
• mepolizumab (anty-IL5) lub benralizumab (anty-IL5-R),
• dupilumab (anty- IL-4R i anty-IL-13R).

W Polsce leki biologiczne dostępne są dla chorych w ramach programu terapeutycznego astmy ciężkiej. Do programu zakwalifikować może specjalista alergolog lub pulmonolog. 

Wyboru leczenia dokonuje się po ustaleniu dokładnego endofenotypu danego pacjenta według poniższego schematu:

Jeśli u pacjenta w trakcie leczenia występują zaostrzenia astmy w liczbie równej lub większej niż w roku poprzedzającym włączenie leczenia lub pacjent nie spełnia warunków skuteczności leczenia, należy wyłączyć go z programu lekowego. Pacjenci, którzy powrócili do nałogu palenia i nie stosują się do zaleceń lekarskich dotyczących systematyczności przyjmowania terapii biologicznej, również nie mogą kontynuować leczenia w programie.

Opieka nad pacjentem z astmą ciężką

Opieka nad pacjentem z astmą ciężką powinna opierać się na współpracy lekarza POZ ze specjalistą pulmonologii lub alergologii. Zaleca się prowadzenie chorych według modelu opieki koordynowanej.

Pacjenci z astmą ciężką powinni w ramach regularnych wizyt kontrolować czynność układu oddechowego przy pomocy poniższych badań:

• spirometria z próbą rozkurczową – u pacjentów z astmą powinna być wykonywana nie rzadziej niż raz do roku oraz przy każdej wizycie, jeśli kontrola choroby jest niewystarczająca;
• pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF) – pacjent powinien wykonywać pomiary codziennie rano i wieczorem oraz przed przyjęciem leków przeciwastmatycznych, a wyniki zapisywać w dzienniczku; zmienność dobowa PEF przekraczająca 20% może świadczyć o złej kontroli astmy;
• morfologia z rozmazem – przy rozpoznaniu astmy i według indywidualnych wskazań;
• RTG klatki piersiowej – w ramach pogłębiania diagnostyki różnicowej astmy.

Lekarz prowadzący pacjenta z astmą ciężką powinien opracować wspólnie z chorym indywidualny plan postępowania zawierający informacje o leczeniu, postępowaniu w razie zaostrzeń, odpowiednią edukację co do czynników ryzyka oraz zaplanować regularne wizyty kontrolne. 

Wszystkie te działania mają na celu osiągniecie i utrzymanie kontroli objawów, tak aby pozowlić pacjentowi na utrzymanie normalnej aktywności życiowej oraz zminimalizować ryzyko zaostrzeń i powikłań stosowanych terapii.