Pacjent z astmą niekontrolowaną

Dobry wieczór.Ja nazywam się Mateusz Wylaśi chciałbym Państwa bardzo serdecznie przywitaćna dzisiejszym webinarze Pacjent zastmą niekontrolowaną.Prowadzącą dzisiejszy webinar jest panidoktor Justyna Ledwoch.I pani doktor-- dzień dobry,pani doktor.Pani doktor jest specjalistką medycynyrodzinnej i absolwentką Uniwersytetu Jagiellońskiego CollegiumMedicum.A dodatkowo pani doktor jestprzewodniczącą Sekcji Rekomendacji i Wytycznych PolskiegoTowarzystwa Medycyny Rodzinnej.Zagadnienia, które są poruszanepodczas dzisiejszego webinaru są bardzo istotneklinicznie, ponieważ astma jest jednąz najczęstszych chorób układu oddechowego.Dlatego jeśli chcieliby Państwo odświeżyćsobie te informacje, będzie można jezobaczyć już za kilka dnina stronie Remedium w zakładce Media.I tam mogą Państwo znaleźćrównież inne materiały i webinary znaszych wcześniejszych spotkań.Jeśli pojawią się u Państwajakieś rozważania czy też pytania, możnaje zadać wszystkie poprzez czati zostaną przedstawione podczas sesji Q&A.Także pani profesor, pani doktor,zapraszam.

Dziękuję bardzo za zaproszenie.Też dziękuję Państwu za komentarzei uwagi nadesłane po ostatnim spotkaniu.Część z nich udało misię uwzględnić, podczas tej prezentacji.Ehm, dzisiaj chciałabym, przybliżyćPaństwu temat pacjenta z astmą niekontrolowaną.Jak sprawować opiekę nadtakim pacjentem, w ramach podstawowejopieki zdrowotnej?Czy mamy ku temu zasoby?Czy pacjent astmą niekontrolowaną wymagatylko eskalacji, terapii, czy teżjest-- są jakieś aspekty, które,które możemy poruszyć, jakieś inneinterwencje, które możemy podjąć, żebypacjent uzyskał lepszą kontrolę tej choroby?Dla przypomnienia oczywiście definicja astmy.Główną cechą astmy jest to,że jest to choroba, ym, ozmiennym charakterze, czyli w zakresie,objawów, ich występowania i ichnasilenia mamy dość dużą zmienność.W przypadku astmy mamy teżrównież zależność od czynników drażniących.Czyli są, yym, takie czynniki,które będą, u niektórych pacjentówwywoływały objawy, zaostrzały przebiegastmy, i też warto wopiece nad pacjentem, a takżew edukacji pacjenta zwrócić uwagę nate aspekty.Oczywiście astma może wystąpić,w każdym okresie życia.Możemy ją podzielić natą związaną z obrazem alergii —i tutaj wówczas współ-współwystępują takieschorzenia jak alergiczne nieżyt nosa, zapaleniespojówek, atopowe zapalenie skóry,a także możemy mieć do czynieniaz astmą, niealergiczną.Ona zwykle występuje u osóbdorosłych i cechuje się trochę cięższymprzebiegiem.Może też wymagać wyższych dawekwziewnych glikokortykosteroidów.Natomiast co jest najistotniejsze toto, że obraz kliniczny astmyma właśnie tą zmienność.Czyli mogą być długoletnie okresyremisji, długomiesięczne.Pacjent nawet z dobrze kontrolowanąastmą może, doświadczyć zaostrzenia.To też jest ważne.E, warto o tym rozmawiaćz pacjentem, bo jeśli mamy pacjenta,który zgłasza się do nasrzadko, ponieważ ma tą astmę dobrzekontrolowaną, no to u niegoteż warto zwrócić uwagę, warto gowyedukować w tym aspekcie, że,to nie jest tak, żeta jego choroba nie możewrócić i te objawy mogą sięrównież u niego pojawić właśniew formie, takiej nagłej, niespodziewanej.Oczywiście na zaostrzenia astmy będąwpływać różne czynniki, czy toteż infekcje, czy właśnie takieczynniki drażniące, czy to w środowiskudomowym, czy też, narażeniaśrodowiskowe, czy ekspozycja na jakieś czynnikidrażniące w pracy.Jakie mamy cele leczenia astmy?

przede wszystkim to to,żeby pacjent, miał dobrą kontrolęobjawów.Taką kontrolę, która pozwoli muna utrzymanie normalnej aktywności, życiowej,w tym zdolności do podejmowaniawysiłku.Astma nie jest przeciwwskazaniem dopodejmowania aktywności fizycznej, natomiast u niektórychpacjentów, ym, ten wysiłek fizycznymoże indukować objawy astmy.I takiego pacjenta również należywyduk-wyedukować, co powinien zrobić, żeby mógłten wysiłek bezpiecznie podejmować.Kolejnym takim celem leczenia astmyto jest zminimalizowanie ryzyka zaostrzeń.Czyli to, co mówiłam,przed chwilą.Również edukacja pacjenta o tym,jakie są czynniki ryzyka zaostrzeń.Też my, jako lekarze opiekującysię pacjentem z astmą, powinniśmy aktywnieposzukiwać tych czynników ryzyka ijeśli są one modyfikowalne, próbować jeredukować.Oczywiście też należy zwrócić uwagęna skutki uboczne leczenia i naryzyko progresji do trwałej obturacjioskrzeli.

Jak oceniamy stopień ciężkości astmy?Notutaj mówiąc o tym, czy pacjentma astmę lekką, umiarkowaną czyciężką, opieramy się na ocenie retrospektywnej,czyli w momencie, kiedy pacjentrozpoczyna leczenie, nie jesteśmy w stanieokreślić stopnia ciężkości jego choroby.Dopiero po dwóch, trzech miesiącachod wdrożenia leczenia, kiedy uzyskujemy jakąśstabilizację stanu pacjenta, możemy określić,z jaką astmą mamy do czynienia.I oczywiście astma lekka tota, którą kontrolujemy za pomocą leczeniapierwszego lub drugiego stopnia.Astma umiarkowana to ta, którajest kontrolowana za pomocą leczenia trzeciegolub czwartego stopnia i astmaciężka, leczenie piątego stopnia lub astmapozostaje niekontrolowana pomimo takiego leczenia.I tutaj uwaga w takiejpraktyce klinicznej to też Gina podkreślaw swoich zaleceniach co roku,żeby nie stosować w kontakcie zpacjentem terminu astma łagodna, lekkaz tego względu, że może todawać pacjentowi takie mylne przeświadczenie,że ta choroba nie jest poważna,nie wymaga regularnego przyjmowania leków,nie wymaga kontroli.No i wówczas może dojśćdo takiej sytuacji, że pacjent zaprzestajeterapii, dochodzi do zaostrzenia, któremoże stanowić dla niego zagrożenie zdrowiai życia.Mówiąc o astmie ciężkiej należy

rozróżnić ten termin od astmy trudnejdo leczenia.One się pokrywają w tymobszarze, jeśli chodzi o stosowane leczenie.Czyli astma ciężka to astmaleczona leczeniem piątego stopnia lub niekontrolowanapomimo tego leczenia.Ale zakładamy, że to jestodpowiednio dobrane leczenie, a pacjent stosujesię do zaleceń.I też w tym leczeniuastmy zastosowaliśmy wszystko z niefarmakologicznych metod.Wiemy, że inhalator jest dobrzedobrany i wtedy, kiedy pacjent jestna leczeniu piątego stopnia lubto leczenie nie jest skuteczne, mówimyo astmie ciężkiej.

Natomiast astma trudna do leczeniato astma, która jest niekontrolowana pomimozłożonego leczenia, czyli właśnie naprzykład stosowania średnich lub dużych dawekglikokortykosteroidów wziewnych, na przykład zlaba albo pomimo stosowania doustnych glikokortykosteroidów.Ale dodatkowo jest problem zinnymi czynnikami wpływającymi na kontrolę astmy.Czyli mamy brak compliance adherencepacjenta.Pacjent ma nieprawidłową technikę inhalacji,nie umie stosować inhalatora lub maniekontrolowane schorzenia współistniejące, które wpływająna stopień kontroli astmy i GINAw swoich zaleceniach ma takąścieżkę przedstawioną dla pacjenta z astmątrudną do leczenia.Jest to ścieżka, która jestoparta o aspekty, o których będęteż mówić w opiece nadpacjentem z astmą niekontrolowaną.

Czyli zawsze to jest weryfikacjadiagnozy, jeśli ona jest jakaś niepewna.Jest też zwrócenie uwagi naschorzenia współistniejące, na technikę inhalacji, nato, czy pacjent jest zadowolonyz terapii, czy pacjent ma narażeniena jakieś czynniki środowiskowe, naczynniki w domu czy czynniki wpracy, które będą interferować zestosowanym leczeniem.No i oczywiście tutaj zaleceniemjest to, żeby próbować optymalizować zarównoleczenie farmakologiczne, jak i teniefarmakologiczne aspekty.Natomiast tutaj w przypadku astmytrudnej do leczenia Gina zawsze zalecato, że pacjent taki możeskorzystać z konsultacji ze specjalistą dziedzinowym,czyli np.Z pulmonologiem lub alergologiem.I to też pokrywa siętutaj z rekomendacjami polskimi.Astma ciężka, astma trudna doleczenia, no, jest to wskazanie dotego, żeby tego pacjenta jednakskonsultować w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej.

Mówiąc o ocenie w ogólepacjenta z astmą, czy to kontrolowaną,czy niekontrolowaną, no trzeba miećw głowie, na czym w ogóleopiera się leczenie astmy, czyto jest tylko dobranie leku idobranie inhalatora, czy jeszcze wartozwrócić uwagę na inne, na inneaspekty.

Zaczynając od leczenia farmakologicznego, noto przede wszystkim kluczowa jest odpowiedniafarmakoterapia, czyli leczenie oparte oglikokortykosteroidy wziewne.I to leczenie Gina zalecaw zasadzie od szóstego roku życia,że wszyscy ze zdiagnozowaną astmąpowinni otrzymywać to leczenie oparte naglikokortykosteroidach wziewnych celem redukcji ryzykazaostrzeń i celem kontroli objawów.I to leczenie należy rozpocząćjak najszybciej po rozpoznaniu astmy.Natomiast kolejnym takim filarem leczeniafarmakologicznego jest redukcja stosowania SABA, czylileków stosowanych doraźnie.I tutaj, w percepcji pacjentówczęsto jest tak, że jednak oniwolą stosować te leki doraźne,szybko działające z racji tego, żepo nich oczywiście odczuwają ulgę,ale też mają takie przeświadczenie, żesą to leki w jakiśsposób bezpieczniejsze niż glikokortykosteroidy wziewne.I tutaj znowu na toleczenie farmakologiczne nakłada się bardzo dużapotrzeba edukacji pacjentów.Żeby jednak wytłumaczyć pacjentowi, żew zasadzie te glikokortykosteroidy wziewne, tojest jakby leczenie bazowe, podstawowei najważniejsze.I też przekazać pacjentowi informacjęo tym, że właściwie stosowane teleki wziewne nie wiążą sięz ryzykiem jakichś dużych systemowych objawówniepożądanych.To, co pacjenci najczęściej wiążąze stosowaniem glikokortykosteroidów, czyli na przykładwzrost masy ciała.Także tutaj, tutaj przede wszystkimoprócz doboru. Właściwej farmakoterapii.

Ważne jest też wyjaśnienie pacjentowi,po co takie leczenie stosujemy ico tym leczeniem chcemy uzyskać.Gina tutaj również w swoimtakim schemacie leczenia, w takim cykluleczenia nie skupia się tylkoi wyłącznie na doborze interwencji farmakologicznych,ale też na tych wszystkichczynnikach dodatkowych, czyli na czynnikach ryzyka,które możemy zmodyfikować, na chorobachwspółistniejących, na technice inhalacji, na sprawdzeniusatysfakcji pacjenta i to, czegopacjent oczekuje od leczenia.Też w tej oceniepacjenta, czy to przy rozpoczęciu leczenia,czy przy modyfikacji, czy kontynuacjileczenia warto uwzględnić ocenę czynności płuc,czy też przeprowadzić dokładnywywiad na temat wcześniejszych zaostrzeń.I tak jak na poprzednimwebinarze pokazywałam Państwu te stopnie leczeniaastmy, tak samo do modyfikacjileczenia również możemy skorzystać z tegoschematu.I również w tym schemaciewarto pamiętać, że mamy dwie ścieżki.

Ścieżkę pierwszą, czyli ścieżkę preferowanąi ona jest oparta w stopniupierwszym i drugim o takzwaną terapię Air-only, a w dalszychstopniach o tak zwaną terapięMart, czyli to jest leczenie opartena jednym inhalatorze, który zawieraglikokortykosteroid wziewny i formoter.Natomiast ścieżka druga, ścieżka nazywanaalternatywną, ona również może być stosowanau pacjentów, ale należy zwrócićuwagę na to, że pacjent stosującytą ścieżkę powinien być pacjentem,który nie ma ryzyka zaostrzeń, niemiał, nie przechodził wcześniej tychzaostrzeń, już na przykład wieloletnio byłleczony danymi zestawami leków, danymiinhalatorami i na tym leczeniu madobrą kontrolę objawów.I nawet jeśli u takiegopacjenta ze stopnia drugiego stwierdzimy, żetaki pacjent wymaga zwiększenia stopnialeczenia, to Gina zaleca, że zanimprzejdziemy na przykład ze stopniadrugiego na trzeci, to może wartoby było rozważyć zmienienie ścieżki,czyli ze ścieżki drugiej na ścieżkępierwszą, gdyż stosowane leczenie wścieżce pierwszej będzie się wiązało zmniejszym ryzykiem zaostrzeń i ogólnielepszą kontrolą astmy.

I tutaj u dzieci równieżpodobnie.Ta eskalacja terapii oczywiście jestoparta o podobny schemat, z tymże tutaj jakby jest,jest ta terapia Mart dopiero odtrzeciego stopnia.Terapia Air-only nie jest udzieci jeszcze w tym momencie zalecana.

Mówiąc o leczeniu farmakologicznym oczywiściepowtarzające się gdzieś pytanie, czy myjako lekarze podstawowej opieki zdrowotnejmożemy inicjować, zmieniać terapię u pacjentaz rozpoznaną astmą?Czy taki pacjent może byćtylko modyfikowany po konsultacji z pulmonologiem-alergologiem?Oczywiście możemy.Ważne jest, żebyśmy mieli prawidłowoudokumentowane rozpoznanie — to, o czymmówiłam na poprzednim spotkaniu.Natomiast jeśli pacjent ma jużrozpoznaną astmę, nawet ma leczenie zaleconez ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, alemy sprawując opiekę nad tym pacjentem,stwierdzamy, że jednak on wymagazmiany tej terapii, czy to zwiększeniastopnia, czy zmniejszenia stopnia leczenia,czy na przykład zmiany ścieżki leczenia,no to wówczas nie musimyczekać na kolejną konsultację, zważywszy nato, że te konsultacje mogąbyć rozciągnięte w czasie, tylko możemyspokojnie taką modyfikację wprowadzić.

I na koniec, jeśli chodzio leczenie farmakologiczne, no to należypamiętać, że technika inhalacji jestkluczowym elementem skutecznej farmakoterapii.Czyli dobór odpowiedniego leku tojedno, wybór odpowiedniej terapii natomiast drugieto jest zdecydowanie się, jakiinhalator dany pacjent powinien stosować iczy ten dany pacjent będzietą technikę inhalacji rozumiał i potrafiłzastosować.

Kolejnym takim aspektem leczenia, sprawowaniaopieki nad pacjentem z astmą jestpostępowanie niefarmakologiczne.No i tutaj oczywiście upacjentów, którzy palą, interwencje antynikotynowe powinnybyć podstawą naszego postępowania niefarmakologicznego.Pacjentów z astmą również należyedukować na temat narażenia na biernepalenie i oczywiście narażenia nate czynniki drażniące, które gdzieś tamten napad astmy mogąwywołać.Kolejnym takim ważnym aspektem jestzalecanie regularnej aktywności fizycznej.No i też warto upacjenta tą ocenę aktywności fizycznej przeprowadzić,czyli dopytać się, jaką pacjentma aktywność fizyczną, jak ją toleruje,czy wcześniej był mniej, czybardziej aktywny fizycznie?Czy jego choroba wpływa jakośna to, jaki wysiłek fizyczny wybiera?Czy ma jakieś ograniczenia związanez astmą i wysiłkiem fizycznym?

Ważnym aspektem, co już pewniewielokrotnie tutaj wybrzmiało, jest edukacja pacjenta,czyli edukacja o chorobie samejw sobie. Edukacja o tym, że leczenieglikokortykosteroidami wziewnymi jest kluczowym, podstawowymelementem terapii, a także edukacja ozaostrzeniach, czyli taka informacja, żepomimo że pacjent czuje się dobrze,stosuje leczenie, to takie zaostrzeniemoże się pojawić i także poinformowaniepacjenta, co robić, kiedy takieobjawy się pojawią.I taka informacja o tym,co robić, kiedy pojawia się nasilenieobjawów, powinna być pacjentowi wydanaw formie pisemnej.Ważnym aspektem postępowania niefarmakologicznego sąszczepienia, które też należy aktywnie pacjentomzalecać: coroczne szczepienie przeciwko grypie,szczepienie przeciwko pneumokokom według schematu dlagrup ryzyka, co dziesięć latszczepienie przypominające błonica-tężec-krztusiec, szczepienie przeciwko COVIDtutaj zgodnie z aktualnymi wytycznymi.Osoby z astmą — tutajzgodnie też z zaleceniami grupy ekspertów— mają większe prawdopodobieństwo zachorowaniana półpaśca.Im pacjent starszy, tym wogóle to ryzyko również wzrasta, więcteż tym pacjentom można takieszczepienie rekomendować.

I dla pacjentów powyżej sześćdziesiątegoroku życia zarejestrowana szczepionka przeciw wirusowiRS.I właśnie tutaj, wracając dotej edukacji i tego pisemnego planupostępowania w astmie, to wartopacjentowi albo z pacjentem nawet wspólnieopracować taki plan.Oczywiście to nie musi byćjakaś super graficznie wersja.Ważne, żeby to było dlapacjenta zrozumiałe i żeby pacjent wiedział,co ma robić, kiedy sięczuje dobrze, czyli stosować zalecone przeznas leczenie, co ma robić,kiedy się zaczyna czuć gorzej iteż jak powinien postąpić wsytuacji, kiedy na przykład odczuwa silnąduszność, kiedy stosowane leki, którezaleciliśmy mu w zaostrzeniu, nie działająi powinien podjąć jakieś bardziejjuż takie radykalne kroki, jak naprzykład wezwanie zespołu ratownictwa medycznego.Pacjenci, którzy odczuwają silną duszność,czasem będą mieli trudność z podjęciemtakiej decyzji, a taki pisemnyplan postępowania będzie stanowił dla nichtakie wsparcie, no trochę uspokojenie.To też będzie takim ważnymaspektem w budowaniu naszej relacji zpacjentem, bo damy mu coś,do czego on będzie mógł sobiezajrzeć, wrócić i coś, cojakby też wychodzi aktywnie od nas,co ma mu ułatwić poruszaniesię w tej chorobie.

Leczenie schorzeń współistniejących to równieżjest element leczenia i element kontroliastmy.I są schorzenia, które będąwpływać na stopień kontroli astmy, takiejak nieżyt nosa, to zarównoalergiczny, jak i niealergiczny, obturacyjny bezdechsenny, choroba refluksowa, otyłość.Otyłość będzie tutaj wpływała uosób dorosłych zarówno na zwiększenie ryzykazaostrzeń, jak i również napogorszenie kontroli astmy.I też takim myślę niedoszacowanymschorzeniem, które może współwystępować z astmąi również będzie wpływało negatywniena stopień kontroli, na stan zastosowaniasię pacjenta do zaleceń, sądepresja i zaburzenia lękowe.To tutaj też warto zwrócićuwagę, czy nasz pacjent nie powinienbyć na przykład dodiagnozowany wtym kierunku.Przechodząc do pacjenta z astmą

niekontrolowaną, to pytanie w ogóle, jakocenić ten stopień kontroli astmy?Skąd my mamy wiedzieć, żepacjent ma astmę kontrolowaną, częściowo kontrolowanąalbo niekontrolowaną?Czyli przede wszystkim no musimyocenić pacjenta objawy, ale zawsze, nawetjeśli pacjent nie prezentuje żadnychniepokojących nas objawów, powinniśmy ocenić czynnikiryzyka zaostrzeń.Oczywiście zawsze też warto upacjenta zweryfikować, czy zalecone przez nasinterwencje farmakologiczne są wprowadzone iczy zalecone przez nas leczenie farmakologicznejest przez pacjenta akceptowane.Czy pacjent zrealizował receptę?Czy pacjent zna technikę inhalacjileku?Czy w ogóle pacjent stosujeinhalator?I właśnie ta kontrola technikiinhalacji no powinna też odbywać sięna wizycie przy nas, tak?Czyli pacjent nie tylko powinienbyć zapytany, czy umie stosować inhalator,bo odpowie, że tak, alepowinien również jakby nam zademonstrować, wjaki sposób ten inhalator używai większość pacjentów jakieś tam błędyprzy stosowaniu tego inhalatora popełniai popełniać będzie.I naszym zadaniem czy osóbedukujących pacjenta jest to, żeby mutą technikę inhalacji skorygować.Oczywiście ta ocena pacjenta zastmą opiera się o to, żegdzieś tam u niego planujemywizyty kontrolne i na tych wizytachkontrolnych zawsze warto sobie takąchecklistę zrobić i też zaplanować, jakczęsto dany pacjent powinien sięu nas pojawiać.

Do oceny pacjenta z astmąsłuży też ocena czynności płuc, czylina przykład wykonywanie badania spirometrycznego,które warto zrobić na przykład okołotrzy miesiące od rozpoczęcia leczenia,żeby zobaczyć, jak w ogóle pacjentodpowiada na leczenie nie tylkow kwestii kontroli objawów, ale teżw kwestii tego, co sięu niego w płucach dzieje. Czyli kontrolaastmy to ocena kontroli objawów,ale też ocena ryzyka zaostrzeń.I w tej ocenie powinniśmyrównież uwzględnić przebyte zaostrzenia.Warto się pacjenta dopytywać,bo często pacjenci nie rozumieją słowa'zaostrzenie', nie identyfikują na przykładprzebytego przeziębienia z zaostrzeniem, teżczasem stosowanej antybiotykoterapii z powoduinfekcji dróg oddechowych.No warto tutaj sięteż dopytywać o to, czy pacjentstosował doustne glikokortykosteroidy, bo częstestosowanie doustnych glikokortykosteroidów również będzie sięwiązało z gorszym, przebiegiemastmy.Do oceny objawów Gina zalecataki kwestionariusz.Takie cztery pytania, które należałobypacjentowi zadać w sumie podczas każdejwizyty.Pytania dotyczą czterech ostatnichtygodni.Czy u pacjenta występowały objawyastmy w ciągu dnia częściej niżdwa razy w tygodniu?Czy były jakiekolwiek wybudzenia wnocy z powodu astmy?Czy pacjent używał SABA doraźniedwie- więcej niż dwa razy wtygodniu?I czy było jakiekolwiek ograniczenieaktywności z powodu astmy?No i w zależności oczywiścieod tego, jak nam pacjent odpowie,no to mamy astmę kontrolowaną,częściowo kontrolowaną lub niekontrolowaną.

I oprócz tego powinniśmy równieżtutaj u pacjenta ocenić te czynnikiryzyka zaostrzeń.Część oczywiście będzie to czynnikówz wywiadu, który już na przykładzebraliśmy wcześniej, a o częśćwarto się dopytać na każdej wizycie.Czyli ten wywiad w kierunkuzaostrzeń bardzo istotny.To, czy pacjent był hospitalizowanyz powodu astmy, czy była naprzykład przebyta intubacja albo po-pobytna oddziale intensywnej terapii.Czy pacjent nie nadużywa SABA,czy pacjent regularnie stosuje glikokortykosteroidywziewne.Tutaj też również problemy socjoekonomicznei psychologiczne.O to też warto pacjenta,dopytać.No i tutaj też tenwywiad niestosowania się pacjenta do zaleceń,czy też nieprawidłowa technikainhalacji, no, będą działały na niekorzyść,jeśli mówimy o, emm, czynnikachryzyka zaostrzeń.

Oczywiście palenie tytoniu i tewcześniej wymie-- wymienione schorzenia współistniejące.No tutaj dość sporotych czynników jest modyfikowalnych i tutajteż, naszą rolą jestgdzieś tam zwrócenie przede wszystkim nanie uwagi.Może się zdarzyć tak, żetych czynników u danego pacjenta będziecałkiem sporo i nie udanam się wszystkich na przykład,omówić z pacjentem podczas jednejwizyty.Ale też w podstawowej opiecezdrowotnej myślę, że to jest naszduży plus, że gdzieś tamtą opiekę nad pacjentem możemy sobiepodzielić i część aspektów możemyomówić podczas jednej wizyty, a częśćmożemy omówić podczas kolejnych.I również te- część tychczynników ryzyka zaostrzeń będzie się pokrywałajako czynniki ryzyka obturacji oskrzelii to też warto, nanie zwrócić oczywiście uwagę.

Ważnym aspektem też, jeślimówimy o ocenie pacjenta z astmą,ocenie kontroli tej astmy, jestto, jakie pacjent ma podejście dochoroby, do leczenia, jakie maoczekiwania.I tutaj znowu wracamy doedukacji.Yym, znów wracamy do schorzeńwspółistniejących.Po pierwsze, czy one sązdiagnozowane i czy są kontrolowane.No i ocena techniki inhalacjii to, czy pacjent doświadczył jakichśdziałań niepożądanych stosowanego leczenia.Są również ważne aspekty, bopo pierwsze nie chcemy, żeby pacjentdoświadczał tych objawów niepożądanych, apo drugie, jeśli będzie ich doświadczał,no to wtedy mamy większeprawdopodobieństwo, że z tej terapii zrezygnuje.

No i pytanie, czy technikainhalacji jest ważna?No skoro już powtórzyłam towielokrotnie, to na pewno jest,ponieważ nieprawidłowo dobrany inhalator, nieprawidłowatechnika inhalacji wiąże się ze zwiększonymryzykiem i zaostrzeń astmy, izłej kontroli astmy, i też występowaniadziałań niepożądanych leków.I niestety dane są takie,że większość pacjentów z astmą niepotrafi prawidłowo stosować inhalatora.Więc na co zwrócić uwagęwybierając inhalator?To, co też już oczywiściebyło mówione na poprzednim spotkaniu, tychczynników jest całkiem sporo.No przede wszystkim, warto,uwzględnić te pacjenta schorzenia współistniejące,też stopień współpracy.Czy pacjent będzie, mógłtrzymać dany inhalator?Czy na przykład starsi pacjenciz chorobą zwyrodnieniową stawów będą wstanie, się zahalować danymtypem inhalatora?No tutaj wiek pacjenta teżjest ważnym aspektem, bo u dziecino do szóstego roku życiainhalatorów proszkowych się nie zaleca zewzględu na to, że niesą w stanie wygenerować, takiegowdechu, który by zapewnił dobrądepozycję płucną leku.Dzieci czy teżu osób, które gorzej współpracują przyinhalatorach ciśnieniowych warto pamiętać okomorach inhala-- objętościowych, więc tutaj jakbysam profil pacjenta będzie bardzoistotny podczas wyboru tego inhalatora.

Kolejnym aspektem jest to, czypacjent w terapii stosuje kilka lekówwziewnych, czy da się teleki połączyć w jednym inhalatorze?Czy pacjent stosuje jeden typinhalatora?Bo to też ważne.Jeśli pacjent stosuje dwa różnetypy inhalatorów, no to prawdopodobieństwo niepowodzeniajest zdecydowanie większe.No i też pytanie, iledawek leku pacjent będzie stosował. Dla niektórychpacjentów oczywiście będzie też ważne,jak szybko są w stanie podaćlek.Tutaj na niekorzyść dla nebulizacji,która jest takim najdłuższym, najdłuższą metodąinhalacyjną.No i ważne jest to,czy nasz pacjent będzie rozumiał technikęinhalacji.Czy te kroki, które podejmujew przed inhalacją przygotowanie np.Leku nie będą dla niegozbyt zawiłe i trudne.Szczególnie, że jeśli na przykładpacjent doświadcza nagłych objawów, no toczasem wykonanie tych kilku krokówmoże się okazać dla niego bardzotrudne.Warto zawsze pytać pacjenta, czywcześniej stosował jakieś leki inhalacyjne, zktórych był bardziej, z którychbył mniej zadowolony, bo to teżbędzie, będzie wpływało na decyzje.

No i oczywiście cena, dostępność,refundacja leku to są aspekty teżistotne dla pacjentów.Wpływ leku na środowisko —są inhalatory mniej lub bardziej przyjazneśrodowisku.Oczywiście z punktu jednostkowego jakbyto na środowisko, ten wpływ naśrodowisko jest znikomy.Natomiast dla niektórych pacjentów będzieto aspekt być może ważny podczas,podczas podejmowania takiej decyzji.Zresztą też angażowanie pacjenta wproces decyzyjny wyboru inhalatora to teżjest kolejny etap budowania relacjimiędzy nami a pacjentem.I Gina oczywiście w tymwyborze inhalatora też zaleca właśnie zwrócenieuwagę na parę tych aspektów,które, które wymieniłam, czyli przede wszystkim,czy dobraliśmy odpowiedni stopień leczenia,czy wybraliśmy odpowiednie leki dla pacjenta.

Czy dany inhalator, który planujemyzalecić pacjentowi jest inhalatorem dostępnym?Czy pacjent rozumie technikę inhalacji?Czy pacjent będzie mógł wykupićten lek?Czy to nie jest dlaniego ekonomicznie zbyt trudne?Czy, czy będziemy też wstanie sprawdzić tą technikę inhalacji?Czy pacjent zostanie prawidłowo przeszkolony?Czyli jeśli my nie potrafimystosować inhalatora, nie wiemy jak ondziała, no to jak mamynauczyć pacjenta prawidłowej techniki inhalacji?No i tutaj oczywiście aspektśrodowiskowy i to, żeby jednak pacjentaskontrolować i sprawdzić, czy teninhalator w ogóle wykupił, czy zniego korzysta i jakie matrudności.Oczywiście nie ma idealnego inhalatorai to nie jest tak, żejaki inhalator Państwo przepiszą będziedobrze.Raczej jaki inhalator Państwo przepisząpewnie będzie jakiś problem, bo każdytyp inhalatora wiąże się zpewnymi trudnościami i po prostu notrzeba to dobrać indywidualnie.

I tutaj tak szybciutko dlaprzypomnienia, że to co w ogólejest w inhalatorze to cosię wydobywa z inhalatora, a toco działa, no to jestdługa droga, bo oczywiście mamy depozycjęleku w obrębie gardła, mamydepozycję w płucach.Zależy nam na tym, żebylek miał wysoką depozycję płucną, alena tą depozycję płucną składasię wiele aspektów.Oczywiście zaczynając od tego, jakiinhalator wybieramy, jaka jest wielkość cząsteczek,jaki mamy profil pacjenta, jakiesą jego drogi oddechowe, nawet tojakie, jaki obecnie jeststan dróg oddechowych pacjenta też, teżna to wpływa.No i oczywiście sam lek,tak?No mamy leki, których biodostępnośćsystemowa jest większa, mniejsza, ale toteż nie zawsze stanowi czynnikjednoznaczny pod kątem wyboru terapii.

Bo mamy oczywiście glikokortykosteroidy wziewne,które mają niską biodostępność systemową, którewystępują w formie pro-leku jakcyklezonid, które gdzieś tam redukują tąprawdopodobieństwo objawów systemowych, ale zdrugiej strony mamy leki o większejbiodostępności systemowej jak budezonid.Natomiast one mają na przykładwięcej badań i tutaj na populacjidziecięcej czy na populacji kobietw ciąży, czy też na przykładsą stosowane w terapii MARTczy Air Only.I to też będzie takiaspekt istotny także nie tylko to,czy lek jest pro-lekiem, czynie jest, jaka jest jego biodostępnośćsystemowa, ale wiele czynników dookołatego będzie wpływało na to, jakpacjent zareaguje na dane leczenie.

No i wracając do inhalatorów.Mamy inhalatory ciśnieniowe dozujące, mamyinhalatory suchego proszku, inhalatory miękkiej mgły.No tutaj one akurat wterapii astmy są w mniejszości zewzględu na ilość dostępnych leków.Mamy nebulizatory i mówiąc oczywiścieo inhalacji warto wspomnieć o komorachobjętościowych, jakim takim, jako takimnarzędziu wspomagającym.

Jeśli mówimy o inhalatorach ciśnieniowych,czyli tak zwanych PMDI-ach, no totutaj na pewno na plusjest to, że w tej formiemamy bardzo dużo leków wziewnychi mamy też połączenia lekowe właśniestosowane w terapii MART to,to na pewno na plus.To, że mają niewielki rozmiar,że są odporne na uszkodzenia, korzystnecenowo.Ten czas inhalacji jest krótkii że możemy je łączyć zkomorą inhalacyjną.Natomiast tutaj w stosowaniu tegoinhalatora trudnością jest to, że pacjentmusi skorelować wdech i uwolnienieleku i to mhm-To jest trudnedla wielu pacjentów, nie tylkodla dzieci, ale również no teżdla pacjentów starszych.Ale jak mam pacjentów, którzystosują inhalatory ciśnieniowe i właśnie sobieweryfikujemy tą technikę inhalacji, tookazuje się, że to niejest tak tylko, że wiekjest tutaj istotnym aspektem, to, tojednak wiele, wiele innych czynnikówna to może wpływać.Minusem też tych inhalatorów jestto, że nie ma licznika daweki często pacjenci przeszacowują dawkęleku i może się okazać, żetego leku im może zabraknąć,części pacjentów będzie przeszkadzał nieprzyjemny smak.No i ten impakt naśrodowisko jest większy niż przy innychinhalatorach.

Na świecie, ale teżw Polsce były przeprowadzane badania natemat tego, jakie najczęstsze błędyw technikę, technice inhalacji możemy spotkaćw danych inhalatorach.W Polsce w ramach opiekifarmaceutycznej był prowadzony taki pilotaż, podczasktórego w aptekach pacjent pootrzymaniu od lekarza recepty i realizacjitej recepty w aptece byłjakby instruowany przez farmaceutę odnośnie stosowaniainhalatora.I właśnie w toku tegopilotażu też przeprowadzono takie badanie,podczas którego identyfikowano, jakiete czynniki nieprawidłowej inhalacji występują upacjentów, jakie te błędy najczęściejsą popełniane.Dla wszystkich inhalatorów było tooczywiście to, że pacjent miał nieprawidłowąpozycję ciała.Pacjent do inhalacji powinien byćalbo w pozycji siedzącej, albo stojąceji to powinna być pozycjawyprostowana.Też nieprawidłowe trzymanie inhalatora wnieprawidłowej pozycji, a także niewykonywanie wydechuprzed inhalacją.To się jakby tyczy wszystkichinhalatorów.Natomiast tutaj, jeśli chodzi oten inhalator ciśnieniowy, to tutaj bardzoczęstym błędem jest właśnie tenbrak korelacji między uwolnieniem aerozolu awdechem, czyli brak koordynacji iten wdech też czasem jest zbytkrótki, nie jest na tyleforsowny, żeby wciągnąć ten lek dopłuc.I mówiąc o właśnie oinhalatorach ciśnieniowych zawsze warto pamiętać okomorach objętościowych.Ja zalecam dość często pacjentomte komory z tego względu, żeone zdecydowanie poprawiają tą technikęinhalacji.

I oczywiście no nie każdypacjent będzie akceptował tą komorę objętościowąz tego względu, że onano po prostu jest niewygodna, teżniewygodna do transportowania.Natomiast są też takie grupypacjentów, dla których te komory objętościowesą bardziej zalecane.No, to są oczywiście dzieciw wieku do lat sześciu, uktórych ta koordynacja uwolnienia lekuz wdechem jest trudna i uwszystkich osób, które są niewspółpracująceniezależnie od wieku.I też warto rekomendować tekomory wszystkim pacjentom, którzy stosują glikokortykosteroidywziewne.Tutaj u dzieci do latczterech warto zwrócić uwagę, że tekomory inhalacyjne są zalecane niskoobjętościowe,dwuzastawkowe o niskim oporze w połączeniuz maseczką, a już powyżejczwartego roku życia to już jestdowolna objętość i inhalacja bezmaseczki.I inhalować się przez komoręinstalacyjną można dwojako.Jest metoda jednego głębokiego wdechui ona jest zalecana właśnie teżdla osób dorosłych.Ona pozwala na lepszą depozycjępłucną i też mniejszą zmienność dawek.I też metoda kilku spokojnychwdechów, tutaj bardziej właśnie u dziecizalecana.Ona jest możliwa w komorachdwuzastawkowych.Czasem też rekomenduje się stosowanietakiej metody mieszanej.

O czym warto pamiętać?No przede wszystkim o to,żeby dobrać odpowiednią komorę.Oczywiście są komory uniwersalne, alerównież są komory, które są dedykowaneodpowiedniej, odpowiedniemu inhalatorowi albo inhalatoromdanej firmy.Na to warto zwrócić uwagę.Warto zwrócić uwagę tutaj udzieci, czy dobieramy odpowiednią maskę, pamiętaćo tym, żeby wyedukować pacjentaco do konserwacji komory i teżco do zmiany sposobu inhalacji.To nie wystarczy powiedzieć pacjentowi,żeby zakupił taką komorę i poinstruowaćgo jak, jak tą inhalacjęwykonać.Fajne w komorach jest to,że niektóre z nich posiadają takiemetody wspomagające prawidłową inhalację, czyliposiadają na przykład gwizdki.Kiedy pacjent dokonuje nieprawidłowej inhalacji,czyli na przykład robi zbyt szybkiwdech, to wtedy komora wydajedźwięk i to też pacjentowi pozwalai zarówno na lepszą inhalacjęi też daje takie zabezpieczenie psychiczne,taką pewność, że ta inhalacjabyła prawidłowa.

I tutaj z zalet komoryobjętościowej no to właśnie jest to,że zdejmujemy tą potrzebę koordynacjimiędzy uwolnieniem aerozolu a wdechem ipoprawia nam się dystrybucja idepozycja leku w dolnych drogach oddechowych,a zmniejsza się w jamieustnej i gardle.No i tutaj dla tychchorych, niewspółpracujących czy nawet wentylowanych mechanicznie,no to jest opcja podanialeku.Natomiast z wad no tomamy tą nieporęczność, tą potrzebę wymianyi też dodatkowy koszt zakuputej komory i to, że musimypamiętać o tej edukacji.U niektórych pacjentów również wstosowaniu takiej komory po stosowaniu inhalacjiz komory może wystąpić kaszelpoinhalacyjny. Inhalatory proszkowe są dużą grupą

inhalatorów. One się będą od siebie różnić w wielu aspektach, w aspekcie budowy, w aspekcie tego, jak przygotować się do inhalacji, jak trzymać inhalator. Także tutaj to jest taka dość niejednorodna grupa. Możemy te inhalatory podzielić ze względu na to, ile mamy dawek, czyli mamy jednodawkowe, czyli tak zwane kapsułkowe, wielodawkowe, gdzie mamy lek w blistrze i wielodawkowe rezerwuarowe, które odmierzają pojedyncze dawki leku przy każdym uruchomieniu zbiornika proszku. Ale też te inhalatory proszkowe możemy podzielić ze względu na opór wewnętrzny, jaki te inhalatory mają. I mamy inhalatory niskooporowe, to są inhalatory kapsułkowe, te o wyższym oporze, czyli na przykład dyski i o najwyższym oporze, inhalatory typu Turbohaler albo Easyhaler.

O co chodzi z oporem wewnętrznym inhalatora? To jest taki parametr, który determinuje wielkość koniecznego wysiłku wdechowego u pacjenta, który powinien uzyskać celem optymalnych przepływów wdechowych. I po co nam ten opór wewnętrzny? Po to, że im większy opór wewnętrzny, tym większa depozycja płucna, czyli więcej leku trafia do płuc i prawdopodobieństwo skuteczności terapii jest większe. I tych rodzajów inhalatorów no jest bardzo dużo tak jak mówiłam. Część z nich akurat albo jest niedostępnych tutaj z tych wymienionych w Polsce, albo są głównie stosowane w innych chorobach płuc, nie akurat w astmie.

Natomiast jeszcze chciałam tutaj je Państwu przypomnieć bardziej właśnie pod kątem takim, co zwykle pacjentom sprawia trudność. Jeśli mówimy o inhalatorach kapsułkowych, czyli typu Aerolizer albo Breatherhaler, no to tutaj te błędy polegają na tym, no nawet na tym etapie nie tyle inhalacji, co przygotowania leku. Czyli pacjenci albo nie przebijają kapsułki, albo nie sprawdzają, czy kapsułka jest-jest przebita, nie wymieniają tych kapsułek między kolejnymi inhalacjami. Co się tyczy wszystkich w zasadzie inhalatorów proszkowych to to, że raczej nie powinno się wykonywać wdechu do inhalatora z tego względu, że można tam wytworzyć takie wilgotne środowisko i ten lek będzie wówczas niestabilny. Oczywiście też nieprawidłowe trzymanie inhalatora i te klasyczne błędy, czyli nieprawidłowa pozycja ciała, niewykonanie wydechu przed inhalacją, czy też niewykonanie odpowiedniego-odpowiednio głębokiego wdechu, w przypadku inhalatorów proszkowych jest to ważny aspekt.

Turbuhaler to jest wysokooporowy inhalator. Tutaj z takich błędów najczęstszych to jest to, że pacjenci jednak tego uwalniania leku nie potrafią sobie ustawić, czyli to przekręcanie podstawy jest nieprawidłowe i też nieprawidłowa pozycja inhalatora. W przypadku dysku, który wydaje się dość prosty w obsłudze, bo to jest taki czterokrokowy, czterokrokowa metoda, to często właśnie pacjenci również nieprawidłowo trzymają dysk albo nie ładują tej kapsułki, albo nie zamykają dysku na koniec. Forspiro podobnie się stosuje do dysku. Tutaj dla pacjenta na pewno ułatwieniem jest to, że jest taka komora, która sprawdza czy ta inhalacja była prawidłowa, czy w ogóle lek został załadowany. Także tutaj na pewno jest to dla pacjenta ułatwieniem.

W inhalatorach typu Spiromax to również tutaj problem jest z tym, że często wdech odbywa się do wnętrza inhalatora i wydech odbywa się do wnętrza inhalatora i to też może wpłynąć na to, co się dzieje, co się dzieje z lekiem. W inhalatorach typu Easyhaler często pacjenci zapominają akurat tutaj, żeby wstrząsnąć lek przed użyciem. To, że klikają kilka razy na inhalator. To, że również ten wydech odbywa się do wnętrza inhalatora, to to też może wpłynąć na to, że ta inhalacja czy też kolejne inhalacje będą, będą nieprawidłowe.

Podsumowując inhalatory proszkowe. Na pewno z plusów jest to, że nie trzeba właśnie mieć tej synchronizacji uwolnienia leku z wdechem, czyli podanie leku jest w zasadzie aktywowane wdechem, ale wymaga to wygenerowania przez pacjenta wystarczająco wystarczająco silnego wdechu celem dostarczenia leku. Czyli no u dzieci, też niektórych osób niewspółpracujących będzie to niemożliwe. No i ta depozycja płucna będzie zależna od tego, jak silny jest ten wdech. Czyli znowu tutaj dopilnowanie tego, żeby pacjent nauczył się prawidłowej techniki inhalacji.

Na minus dla inhalatorów proszkowychjest to, że trochę tych krokówjest więcej i też jeślizmieniamy między różnymi inhalatorami proszkowymi, noto może się okazać, żepacjent będzie miał trudność z przestawieniemsię na jeden inhalator proszkowyz innego.No i ta podatność naciepło i wilgotność substancji leczniczej.Natomiast z fajnych rzeczy, jeślichodzi o inhalatory proszkowe jest to,że jest licznik dawek, jestniewielki rozmiar.No i na plus oczywiścieprzyjazność dla środowiska.

Jeśli chodzi o inhalatory miękkiejmgły. No to tutaj na pewno dużymplusem jest dobra depozycja płucna,zmniejszenie tej depozycji w górnych drogachoddechowych i ta koordynacja uwolnieniaaerozolu z wdechem no n-nie musibyć taka dokładna jak wPMDI-jach.Natomiast to, że nie wszystkieleki są dostępne w tej postacito minus.To też, że przed pierwszymużyciem pacjent musi przygotować ten inhalator.No i u pacjentów wentylowanychmechanicznie też ten typ inhalatora niema zastosowania.

Nebulizatory, eem, to szczegółowiejomawiałam na poprzednim wykładzie.Chciałam tylko tutaj wspomnieć otym, że wybierając ten odpowiedni nebulizator,doradzając pacjentowi nebulizator, powinniśmy zwrócićuwagę na kilka aspektów.No przede wszystkim to, czyzalecany przez nas lek może byćstosowany w danym typie nebulizatora,a także wiek pacjenta.No jeśli chodzi o nebulizatorysiateczkowe czy ultradźwiękowe, no to niema jakichś ograniczeń wiekowych, natomiastw przypadku nebulizatorów pneumatycznych no totutaj w zależności od wiekupacjenta mamy u dzieci poniżej trzeciegoroku życia nebulizator klasyczny, inhalacjaprzez maseczkę, od trzeciego roku życiainhalacja przez ustnik, a dopierood piątego roku życia mamy nebulizatorpneumatyczny aktywowany wdechem.I też, jeśli pacjenci sięnas pytają jaki nebulizator wybrać, naco zwrócić uwagę, to wartosobie zapamiętać albo spisać właśnie teparametry, które powinien taki prawidłowynebulizator mieć.Czyli średnia wielkość cząstek, frakcjarespiralna, czyli procent leku, jaki dostajesię do płuc, też jakijest średni czas nebulizacji, jaka jestobjętość martwa, czyli ilość leku,która nie przejdzie w aerozol iprędkość gazu nośnego.I pytanie, kiedy rozważamy zastosowanienebulizatora?No przede wszystkim wtedy, kiedychory albo rodzic opiekun dziecka preferujenebulizację.No to wtedy oczywiście tak.Kiedy chory nie toleruje innychtypów inhalatorów, wtedy również rozważamy zastosowaniei-- nebulizatora.Bądź chory nie jest wstanie wykonać odpowiedniego, silnego i głębokiegowdechu, który by pozwalał muużywać inhalatorów proszkowych.Chory nie toleruje innych formterapii inhalacyjnej, kiedy potrzeba podania dużychdawek leków albo też metodaz wyboru w stosowaniu niektórych leków,no akurat nie w terapiiastmy.No i tutaj z plusównebulizatora to, że nie jest wymaganawspółpraca chorego, że możemy indywidualizowaćdawki, że możemy podawać duże dawkileków.Natomiast z minusów oczywiście jestto, że trzeba przygotować roztwór doinhalacji.Tutaj na pewno sporo błędówmoże zostać popełnionych.Czasochłonność inhalacji no dla pacjentówaktywnych.No w przypadku leczenia astmyno to nebulizator nie jest najlepszymwyborem, bo też jeśli pacjentjest poza domem, no to możliwośćdoraźnego zażycia leku jest znaczniewówczas utrudniona.Duży rozmiar, no i teżaspekty tego, że ten nebulizator trzebamyć, konserwować.

Edukując pacjenta czy nawet chcącsprawdzić, czy my posiadamy odpowiednią wiedzęna temat tego, jak danyinhalator stosować, no warto sobie sięgaćpo takie filmiki instruktażowe alboposzczególnych inhalatorów, albo też zebrane naniektórych stronach, które tutaj Państwuwyświetliłam.Warto tutaj na pewno niektórympacjentom oczywiście te strony polecać.Takim, którzy będą sobie wstanie oczywiście je odtworzyć.Natomiast jakby te materiały edukacyjneonline czy materiały edukacyjne w formiepisemnej nie zastępują takiej edukacji,którą jednak z tym pacjentem powinniśmyodbyć - czy to my,czy to panie pielęgniarki.Ważne jest to, żeby pacjentprzy kimś z personelu medycznego sięzahalował i żeby zobaczyć, jakiete błędy w tej technice inhalacjimogą się u danego pacjentapojawić.I na koniec chciałabym Państwu

przedstawić przypadek pacjentki, którą miałam wostatnim czasie przyjemność konsultować usiebie w podstawowej opiece zdrowotnej.No, jest to dość skomplikowanyprzypadek i to nie jest tak,że na tym przykładzie powiemPaństwu jasno, co należałoby zrobić, aczego nie.Powiem co ja zrobiłam ioczywiście chętnie odpowiem na Państwapytania i sugestie.Pacjentka lat czterdzieści z wieloletnimwywiadem astmy oskrzelowej.To jest ten wywiad okołodziesięcioletni.Była dotychczas leczona w ambulatoryjnejopiece specjalistycznej pulmonologicznej, ale nie byłana wizycie od dwóch lati u tej pani jest udokumentowaneto rozpoznanie.Także tutaj, jeśli chodzi oweryfikację rozpoznania, to nie było takiejkonieczności.

Pacjentka stosuje cyklezonid w PMDI-uplus w przypadku objawów salbutamol doraźniew formie dysku.Zgłosiła się z utrzymującym-- utrzymującymsię od dłuższego czasu kaszlem produktywnym,czasem uczuciem ściskania w klatcepiersiowej, czasem z wybudzeniami w nocyz powodu objawów.Pacjentka podaje, że było gorzej,ale w opiece całodobowej otrzymała steryddoustnie i objawy się zmniejszyły,ale nie ustąpiły zupełnie.Wówczas miała również stan podgorączkowyi bóle mięśniowe. Dodatkowo zgłasza od dłuższegoczasu uczucie spływania wydzieliny, blokadęnosa.W związku z powyższymi wszystkimitymi objawami stosuje kilka razy wtygodniu salbutamol, ale nie zawszepomaga.Czasem zdarza się jej zapomniećo inhalacji cyklezonidem.Ostatnią spirometrię miała dwa latatemu.Wywiad w kierunku palenia tytoniuujemny.Również wywiad w kierunku alergii,narażenia na jakieś czynniki drażniące wpracy czy w domu.Tutaj wszystko było ujemne.Nie było żadnych uczuleń naleki stwierdzonych.W badaniu fizykalnym u pacjentkibył upośledzona drożność nosa, wydzielina natylnej ścianie gardła, gardło zaczerwienionena łukach, nad polami płucnymi byłszmer pęcherzykowy, prawidłowy, symetryczny.Tony serca czyste, saturacja, ciśnienie— tutaj wszystko w normie.Masa ciała prawidłowa, temperatura prawidłowa.

No i u pacjentki sprawdziłamtechnikę inhalacji.Ona była prawidłowa, jeśli chodzio stosowanie dysku, a nieprawidłowa dokońca jeśli chodzi o stosowaniePMDI.No i pewnie pytanie, skądpacjentka akurat wiedziała, żeby przynieść inhalatorna moją wizytę?Stąd, że w zasadzie tawizyta w gabinecie była poprzedzona teleporadą,podczas której pacjentka w zasadziezwróciła się do mnie z prośbąo kontynuację salbutamolu.No jakby te objawy,no przeszkadzały jej, ale niena tyle, żeby zgłosić sięna wizytę gabinetową.W związku z tym, żegdzieś tam w weryfikacji recept zauważyłam,że faktycznie dość często pacjentkazgłasza prośbę o kontynuację leczenia nietyle właśnie glikokortykosteroidem wziewnym, asalbutamolem, to poprosiłam, poprosiłam jąo zgłoszenie się na wizytę,no i poprosiłam również, żeby przyniosłaze sobą, inhalatory.

I co z takąpacjentką zrobić?Co ja z taką pacjentkązrobiłam?No przede wszystkim u takiejpacjentki, to, co pokazywałam państwuwcześniej, oceniamy objawy, czyli pytamysię o to, co się działow ostatnich czterech tygodniach.No i u tej pacjentkiw ostatnich czterech tygodniach objawy astmyw ciągu dnia wystąpi-- występowałydwa razy w tygodniu — tak.Wybudzała się w nocy zpowodu astmy?No podaje, że tak.Stosowała SABA doraźnie więcejniż dwa razy w tygodniu —zdecydowanie tak.No i czy miała jakiekolwiekograniczenie aktywności z powodu astmy?No pacjentka mówi, że się,eem no jej trudniej funkcjonowało, trudniejsię funkcjonowało w pracy, także,także musiała też zrezygnować z jakichśtam spotkań.Zdecydowanie te objawy jakoś wpłynęłynegatywnie, aczkolwiek nie na tyle negatywnie,że pacjentka sama się niezgłosiła na wizytę gabinetową.

No i też tutaj wartou tej pacjentki zwrócić uwagę, czyona ma jakieś czynniki ryzykazaostrzeń.No i u niej tychczynników ryzyka zaostrzeń trochę się zebrało,no bo było zaostrzenie.To, co było leczone glikokortykosteroidamidoustnymi, najprawdopodobniej infekcyjne zaostrzenie astmy, stosowanieSABA nadmierne.No tutaj można by sięzastanowić nad tym niestosowaniem glikokortykosteroidów wziewnych,no bo gdzieś tam jestnieregularne u tej pacjentki.No nie za bardzo pacjentkastosuje się do zaleceń, bo ina wizyty w POZ-cie sięnie zgłaszała.Ta technika inhalacji jest nieprawidłowa.W ambulatoryjnej opiece specjalistycznej niebyła dwa lata.No i tutaj schorzenia współistniejąceu tej pacjentki, bo pacjentka zgłaszaspływanie wydzieliny, blokadę nosa.Czyli można by tutaj teżmyśleć o tym, że pacjentka manieżyt nosa, no najprawdopodobniejniealergiczny.No i tutaj jeszcze podkątem eozynofilii, no to wypadałoby tutajsię dowiedzieć tego, czy upacjentki występuje, czy nie występuje.

No i teraz pytanie tak:czy u tej pacjentki od razu,yym, eskalować terapię, czy jeszczewarto by było na coś zwrócićuwagę?No przede wszystkim, utej pacjentki dobrze by było,sprawdzić, czy na pewno tewszystkie jej objawy są objawami astmy.Jak się państwo pewnie domyślają,no część z tych objawów będzieobjawami związanymi z tym, cosię dzieje w górnych drogach oddechowych.Czyli wypadałoby poleczyć, tennieżyt nosa i to u tejpacjentki zaleciłam.Dodatkowo tej pacjentce zaleciłam równieżbadanie spirometryczne.Ostatnie było dwa lata temui to badanie nie zaleciłam ztego względu, że podejrzewam, żenie jest to astma, tylko celemoceny funkcji płuc.Też celem porównania tego, cobyło w ostatniej, spirometrii.U tej pacjentki też zleciłambadania laboratoryjne.Tutaj morfologia celem oceny eozynofilów,CRP, czy nie ma stanu zapalnego,ale przy okazji, ponieważ pacjentkama czterdziesty rok życia i kwalifikujesię do programu profilaktyki choróbukładu krążenia, no to też jejzleciłam badania z tego tytułu.Tej pacjentce również można bybyło zlecić badania z profilaktyki czterdzieściplus.

Zleciłam też tej pacjentcerentgen płuc.Właśnie tutaj celem diagnostyki jakbyteż różnicowej, żeby zwrócić uwagę nato, czy te objawy, którepacjentka prezentuje są tylko i wyłącznieobjawami astmatycznymi. No i co, jeślichodzi o leczenie u tej pacjentki,o samo leczenie astmy?To u niej zdecydowałam sięprzede wszystkim na to, żeby wybraćjeden typ inhalatora.Dwa typy inhalatora, tak jakteż państwu mówiłam, no zmniejszają prawdopodobieństwowłaściwej techniki inhalacji.No i to też, żepacjentka jakby preferencyjnie wybierała jednak tensalbutamol w inhalacji, a nie,a nie steryd.Czyli nawet u tej pacjentkinie tyle doprowadziłam do eskalacji terapii,co przesunęłam pacjentkę z jednejścieżki na drugą.Czyli pacjentka trafiła na ścieżkępierwszą i zaproponowałam pacjentce terapię MART,czyli terapię z użyciem jednegoinhalatora, który będzie sobie stosowała ranoi na wieczór i jakorównież lek do doraźnego stosowania.

No i teraz pytanie, czyu tej pacjentki wybrać lek wformie PMDI czy DPI?Ponieważ ta inhalacja tym inhalatoremciśnieniowym u niej była nie dokońca prawidłowa, gdzieś ten, takorelacja uwolnienia z wdechem, pacjentka miałaz tym trudność.No to można by byłoto rozwiązać za pomocą komory objętościowej,ale pacjentka jest osobą aktywną,no i raczej na tą komoręnie za bardzo była chętna.Więc u tej pacjentki zdecydowałamsię na lek w postaci łączonejbudesonidu z formoterolem w formiewłaśnie DPI, czyli inhalatora proszkowego, tegowysokooporowego, czyli tak zwanego easyhalera.Ze względu też na to,że jest to lek poręczny, mały,też trochę przypomina ten inhalatorciśnieniowy.Pacjentka dobrze inhalowała się dyskiem,wykonywała dobry, taki głęboki wdech, więcmyślę, że tutaj w tymwypadku nie będzie problemu.No i oczywiście taka pacjentkapo tym, jak jej przepisałam tenlek, no to wymaga kontroli.Czyli ona z tymi wszystkimibadaniami, z tym inhalatorem do mniewróci.No pacjentka też otrzymała oczywiściejakby informację o tym, gdzie, gdziemoże się podejrzeć jak teninhalator stosować.Obejrzałyśmy też ten, tą technikęinhalacji razem.Nie zdążyłam pacjentce wydać pisemnegoplanu postępowania na tej wizycie, nobo dość dużo rzeczy siędziało.Natomiast no to, co teżpaństwu mówiłam, to nie jest tak,że trzeba wszystko zrobić najednej wizycie w POZ-cie, można tosobie gdzieś tam podzielić.

Co zrobiłam z tąpacjentką jeszcze to to, że ponieważmoja placówka POZ realizuje opiekękoordynowaną, no to objęłam pacjentkę tąopiekę koordynowaną, czyli wszystko to,co państwu powiedziałam, co zrobiłam zpacjentką, co zaleciłam pacjentce,zrobiłam w ramach tak zwanej poradykompleksowej, czyli zaplanowałam pacjentce badania,zmodyfikowałam terapię.Co dodatkowo zrobiłam, to zaplanowałampacjentce porady edukacyjne, które będą realizowaneteż przez panie pielęgniarki.I tutaj głównie będę chciałasię u tej pacjentki właśnie skupićna technice inhalacji, a takżena, na tej nauce o tym,że występują zaostrzenia, co trzebarobić w zaostrzeniach na tym, żebygdzieś tam pacjentkę odwodzić odtego stosowania salbutamolu.Tutaj też trochę jej tądrogę do tego salbutamolu zamknęłam stosującterapię MART.No i u tej pacjentkiczy ona wymaga porad dietetycznych?Na daną chwilę tej pacjentceakurat nie, nie zalecałam tych poraddietetycznych, ponieważ pacjentka ma prawidłowąmasę ciała.Z takiej też wstępnej rozmowynawyki żywieniowe były prawidłowe.Natomiast jeśli by się naprzykład okazało, że coś w badaniachwyjdzie nieprawidłowo, na przykład zaburzeniagospodarki lipidowej czy na przykład upacjentki jednak te objawy będązwiązane z refluksem, no to gdzieśtam ta porada dietetyczna możesię przydać.To, co jest fajnego wopiece koordynowanej, to oczywiście oprócz tychbadań diagnostycznych w postaci spirometrii,które mogę zlecić ścieżce pulmonologicznej, poradedukacyjnych, porad dietetycznych, jest to,że jeśli będę miała jakieś wątpliwościodnośnie leczenia czy dalszej diagnostykipacjentki, to mogę skonsultować się zespecjalistą dziedzinowym bez kierowania pacjentkido AOS-u.Czyli taka szybsza ścieżka, wygodniejszadla mnie, wygodniejsza dla pacjenta.To myślę, że pod tymkątem jest to, jest to superrozwiązanie, szczególnie na przykład, jeślipaństwo się nie czują pewni wobszarach astmatycznych, no to zawszetakie wsparcie specjalisty dziedzinowego na początkumoże być, może być przydatne.I oczywiście ta pacjentka teżmiała zaplanowane wizyty kontrolne.Natomiast oczywiście, jeśli u państwanie ma w placówce opieki koordynowanejalbo mają pacjenta państwo, pacjenta,który ma te objawy astmy bardzonasilone, to może on wymagaćjednak tej konsultacji w AOS-ie.Natomiast to też nie jesttak, że jeśli państwo kierują pacjentaz astmą do AOS-u, noto jakby ten pacjent już, tachoroba znika, znika z naszej,z naszego obszaru, no bo zawszemamy pacjenta, który może przyjśćdo nas z zaostrzeniem.Mamy wszystkie interwencje niefarmakologiczne, szczepieniaw większości przypadków odbywają się wpodstawowej opiece zdrowotnej.Ocena, leczenie schorzeń współistniejących toteż jest domena podstawowej opieki zdrowotnej.Natomiast no warto pamiętać otakich sytuacjach klinicznych, kiedy ta konsultacjaw AOS-ie czy czasem nawetwystarczy konsultacja w ramach opieki koordynowanejbędzie korzystna dla pacjenta. I tosą takie sytuacje na przykład, kiedymamy właśnie astmę ciężką iastmę trudną do leczenia.Sytuacją, która wymaga przyjrzeniasię pacjentowi przez specjalistę pulmonologa lubalergologa, jest również podejrzenie astmyzwiązanej z narażeniem zawodowym na czynnikiszkodliwe.Kiedy mamy dużo czynnikówryzyka zgonu związanego z astmą, czylina przykład pobyt na oddzialeintensywnej terapii, konieczność mechanicznej wentylacji, podejrzenielub przebyta anafilaksja.Jeśli pacjent ma częstezaostrzenia pomimo stosowania leczenia czwartego lubpiątego stopnia, kiedy jest kilkazaostrzeń wymagających pobytu na SOR, kiedymamy podejrzenie astmy aspirynowej, aspergillozypłucnej albo kiedy widzimy wskazania dopogłębienia diagnostyki o badania, którenie są dostępne w podstawowej opiecezdrowotnej.Na przykład próba z metacholinąi pacjenci, którzy mogą być kandydatamido leczenia biologicznego.

I na tym chciałabym zakończyć.Dziękuję bardzo państwu za uczestnictwo,za uwagę.No i mam nadzieję, żeuda mi się odpowiedzieć na Państwapytania, jeśli jakieś się pojawiły.Pani Doktor, dziękujemy bardzo serdecznieza przeprowadzony webinar.I w tym momencie kończymynaszą część wykładową.A Państwa chciałbym zaprosić donaszej serii Q&A i mogą wniej wziąć Państwo udział poprzezzadanie pytań na czacie.Jeśli pozwoli Pani doktor, tozadam tutaj kilka pytań, które samsobie pozwoliłem przygotować.Okej.I pierwsze pytanie, jaki wysiłekfizyczny należy zalecać, a może całkowiciewykluczać pacjentom z astmą, szczególniejeśli wyzwala on napady astmy?

To tak jak też mówiłam,że należy zalecać wysiłek fizyczny każdemupacjentowi z astmą.Oczywiście typ wysiłku fizycznego zależyindywidualnie od pacjenta i od tegoteż, jakie ma schorzenia współistniejące,od tego, jaki ma wiek pacjenta.Ale astma nie powinna byćczynnikiem limitującym pacjenta w aktywności fizycznej.Są pacjenci oczywiście, którzy będąmieli objawy astmy indukowane wysiłkiem fizycznym,ale temu pacjentowi wówczas należyzalecić, żeby zastosował sobie leki dodoraźnego stosowania przed, przed planowanymwysiłkiem.I czy to jest terapiawłaśnie oparta o formoterazglikokortykosteroidy wziewne czyosaba, to już nie maznaczenia.Ważne, żeby pacjent wiedział, żejakby ten lek ma mu ułatwićfunkcjonowanie właśnie również podczas aktywnościfizycznej.No i też tutaj, nawetmówiąc o leczeniu otyłości, która jestczynnikiem właśnie złej kontroli astmy,ryzyka zaostrzeń, to ta aktywność fizycznajest jednym z kluczowych interwencjiniefarmakologicznych, które pacjent z otyłością powinienpodejmować.Dziękuję.

Źródła medyczne też podają, żeciąża zwiększa ryzyko zaostrzeń astmy ijakie powinno być postępowanie przyplanowaniu zajścia w ciążę, mając teżświadomość, że występuje u pacjentkiniekontrolowana astma?To przede wszystkim trzeba utej pacjentki zrobić tak, żeby taastma była kontrolowana.Na pewno nie należy przerywaćleczenia.Leki wziewne mogą być stosowanew trakcie ciąży i powinny byćstosowane w trakcie ciąży, bo,no niestety niestosowanie leków wziewnych, niestosowanieglikokortykosteroidów wziewnych również wiąże sięze zwiększonym ryzykiem zaostrzeń.No i to w zasadziete wszystkie aspekty, o których mówiłam,czyli pisemny plan postępowania, edukacjaco do techniki inhalacji, a takżeno uspokojenie pacjentki, że toleczenie, które jej proponujemy, jest leczeniembezpiecznym dla niej i bezpiecznymdla dziecka.Dziękuję.

Jaka dieta powinna być stosowanaprzy astmie?Czy też dieta ma wpływna zaostrzenie choroby?Jeśli pacjent ma oczywiście jakieśschorzenia współistniejące, czyli na przykład jeślipacjent ma chorobę refluksową, noto możliwe, że niektóre produkty będąmu nasilać te objawy, aczkolwiekno nie ma takich też silnychna to dowodów naukowych.Jakieś alergie pokarmowe.Natomiast no pacjent przede wszystkimpowinien mieć dietę opartą taką, jakązalecamy wszystkim pacjentom, czyli opartąo nisko przetworzone produkty, dietę bogatąw warzywa, owoce, rośliny strączkowez unikaniem żywności przetworzonej.No i oczywiście też wzależności od tego, jaka jest, jakijest pacjenta status pod względemmasy ciała, no to też pytanie,czy to powinna być redukcjailości kalorii?No i tutaj zawsze, jeślimamy jakąś wątpliwość też u danegopacjenta, no to te poradydietetyczne, które gdzieś tam się wPOZ-cie pojawiły, myślę, że sącałkiem fajną opcją, bo to teżniekoniecznie musi być pacjent, któryma jakąś stricte jednostkę chorobową, którawymaga konsultacji dietetycznej.Czasem jest to po prostuteż zmiana takich nawyków żywieniowych, któraw przyszłości będzie pacjentowi procentowaćdobrym, ogólnym stanem zdrowia.Dziękuję.

Tutaj Pani Doktor też mówiła,że jest wiele różnych czynników związanychtutaj z nieprzestrzeganiem zaleceń upacjentów.I czy Pani Doktor mateż jakieś swoje rady albo sposoby,jak walczyć z tymi czynnikami?Jak je wyeliminować?No to właśnie przede wszystkimto, żeby jednak mieć taką relacjęz pacjentem, żeby pacjent, nawetjak się nie stosuje do tychzaleceń, to o tym mówił.No oczywiście możemy u pacjentazweryfikować recepty, ale no to teżważne jest to, żeby sięzapytać pacjenta, dlaczego nie stosuje tegoleczenia.Na przykład też dopytać się,czy kiedykolwiek ktoś sprawdzał panu/pani technikęinhalacji.Miałam dzisiaj taką pacjentkę, wprawdzieleczoną na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc,która przypadkiem miała ze sobąinhalator i to jest choroba rozpoznanau niej niedawno i wporadni pulmonologicznej.I zapytałam się tej pacjentki,a w zasadzie była z innejprzyczyny, czy ktoś kiedykolwiek jejpokazał, jak stosować ten inhalator iokazało się, że nie.No i to się oczywiściezdarza, tak?No bo czasem się namzapomni, czasem nie ma czasu ipotem ten pacjent gdzieś dostajekolejny inhalator, a nikt się gonie zapytał, czy on goumie stosować.No i u tej paniniestety były problemy z prawidłową technikąinhalacji.Natomiast pomimo tego no jakbyteż odniosłam takie wrażenie, że onasię poczuła lepiej, bo sięktoś o to jej zapytał.Czyli czasem też warto sięzapytać o takie podstawowe rzeczy.Też czasem o to, czyta cena inhalatora jest akceptowalna.No to są takie, czasemwydają się błahe problemy albo problemy,które nam się wydaje, żepacjent nam powinien zgłosić, a niedo końca tak jest.Więc przede wszystkim myślę, żerelacja taka partnerska z pacjentem tojest jakiś klucz do lepszejkontroli astmy.Dziękuję.

Na czacie nie pojawiły sięna razie żadne pytania.Dlatego jeszcze raz chciałbym PaniDoktor serdecznie podziękować- -za dzisiejszy wykład.Państwu również dziękuję za uwagęi chciałbym poinformować, że dzisiejsze spotkaniebędzie dostępne już za kilkadni na stronie Remedium w zakładceMedia.I w imieniu całego zespołuchciałbym życzyć wszystkim spokojnego wieczoru.