Przypadek kliniczny: sterydy wziewne u dorosłego pacjenta z astmą oskrzelową

Wybranie odpowiedniego leczenie astmy oskrzelowej uzależnione jest od wielu czynników, m.in. kontroli objawów, czynników ryzyka zaostrzeń i czynności płuc. Niemniej, wziewne glikokortykosteroidy (wGKS) pozostają podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu przewlekłym na wszystkich stopniach ciężkości choroby [1,2]. Na podstawie poniższego przypadku klinicznego dowiesz się, w jaki sposób włączać wGKS u dorosłych pacjentów z astmą oskrzelową.

Przypadek kliniczny

42-letni pacjent zgłosił się lekarza POZ z powodu epizodów kaszlu, duszności oraz pogorszenia tolerancji wysiłku, które nasiliły się od ok. pół roku. Objawy pojawiały się zazwyczaj nad ranem lub podczas aktywności fizycznej. W przeszłości pacjent wielokrotnie obserwował podobne dolegliwości, które ustępowały samoistnie. W dzieciństwie zdiagnozowano u chorego astmę oskrzelową, nie przyjmował leków na stałe, brak dokumentacji. Negował alergie na leki, podawał uczulenie na roztocza kurzu domowego oraz czekoladę. Nie leczył się przewlekle, negował palenie papierosów. Parametry życiowe w czasie wizyty stabilne, HR 54/min, BP 126/74 mmHg, SatO2 97%, RR 10/min, temp. 36,3 st.C. W badaniu przedmiotowym bez istotnych odchyleń. Zlecono wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych (morfologia, mocznik, kreatynina, EKG, RTG klatki piersiowej oraz spirometrię z próbą rozkurczową.

Wizyta kontrolna (1) 

W czasie wizyty kontrolnej pacjent w stanie ogólnym stabilnym, bez zmian w porównaniu z wcześniejszą konsultacją. W badaniach laboratoryjnych uwagę zwracała miernie nasilona leukocytoza (WBC 12,4 tys/μL) z przewagą limfocytów i nieznacznie zwiększonym odsetkiem eozynofilów, w EKG bradykardia zatokowa 56/min, w RTG nie stwierdzono istotnych odchyleń, w spirometrii odwracalna obturacja. Rozpoznano astmę oskrzelową. Zalecono przewlekłe leczenie Pulmicort Turbuhaler (budezonid) w dawce 200 µg x 2 (1 wziew dwa razy dziennie). Poinformowano pacjenta, że poprawa stanu klinicznego po podaniu jednej dawki Pulmicort Turbuhaler można nastąpić po kilku godzinach od inhalacji, jednak pełne działanie lecznicze jest osiągane po kilku tygodniach leczenia i pomimo poprawy samopoczucia, należy utrzymać leczenie przewlekłe. Chorego poinstruowano również o sposobie używania inhalatora Turbuhaler oraz prawidłowej inhalacji leku. W razie duszności zalecono przyjęcie 200 µg salbutamolu wziewnie oraz dodatkowej dawki Pulmicort Turbuhaler. Poinformowano pacjenta, że Pulmicort Turbuhaler nie powinien być stosowany w monoterapii do szybkiego łagodzenia objawów ostrych napadów astmy oskrzelowej. W razie nasilenia objawów i braku poprawy po lekach doraźnych należy niezwłocznie zgłosić się do lekarza. Zaplanowano kontrolę leczenia po miesiącu.

Wizyta kontrolna (2) 

Na wizycie kontrolnej pacjent w stanie ogólnym stabilnym. Podaje, że po włączeniu leczenia zauważył poprawę tolerancji wysiłku już w pierwszych dniach terapii i powrócił do normalnej aktywności fizycznej. W ciągu miesiąca leki doraźne przyjmował tylko raz z powodu nasilonej duszności. W kontrolnych badaniach laboratoryjnych zaobserwowano normalizację parametrów leukocytarnych. Poinformowano pacjenta o konieczności kontynuacji leczenia przewlekłego Pulmicort Turbuhaler. Zaplanowano kolejną wizytę kontrolną za 3 miesiące.

Sterydy wziewne w astmie oskrzelowej

Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) są podstawową grupą leków stosowanych w leczeniu przewlekłym astmy oskrzelowej. Ich stosowanie ma na celu osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów oraz umożliwienie prawidłowego funkcjonowania pacjenta, w tym utrzymania aktywności fizycznej. Stosowanie wGKS ma na celu również zmniejszenie ryzyka zaostrzeń i utrwalenia obturacji oskrzeli. Leki te powinny być stosowane u prawie wszystkich dorosłych pacjentów z rozpoznaniem astmy oskrzelowej. Poniżej przedstawiamy podstawowy schemat stosowania wGKS w zależności od stopnia ciężkości choroby:

• I stopień: doraźne przyjmowanie formoterolu oraz wGKS w małej dawce lub przyjmowanie wGKS przy każdym doraźnym przyjęciu krótko działającego beta2-mimetyku (SABA);
• II stopień: doraźne przyjmowanie formoterolu oraz wGKS w małej dawce lub wGKS w małej dawce regularnie;
• III stopień: preparat formoterol + wGKS w małej dawce przyjmowany regularnie oraz doraźnie lub mała dawka wGKS w połączenia z długo działającym beta2-mimetykiem (LABA);
• IV stopień: regularne stosowanie preapratu formoterol + wGKS w średniej dawce, doraźne przyjmowanie formoterol + mała dawka wGKS lub średnia lub duża dawka wGKS + LABA;
• V stopień: leczenie złożone, w tym wGKS [1,2].

Z powyższego wynika, że najnowsze wytyczne rekomendują włączenie terapii wGKS również w I stopniu ciężkości choroby, odchodząc tym samym od wcześniejszej praktyki podawania jedynie doraźnego beta2-mimetyku [1]. wGKS są również zalecane w połączeniu z formoterolem do łagodzenia objawów ostrych napadów choroby bez względu na stopień ciężkości choroby. W tej sytuacji nie należy ich jednak stosować w monoterapii [1,2].

Pulmicort Turbuhaler to proszek do inhalacji, zawierający 200 μg budezonidu w jednej dawce inhalacyjnej. Dawkowanie leku powinno być ustalone indywidualnie. U dorosłych całkowita dawka dobowa wynosi 200 μg - 800 μg i może być podawana w 2.-4. dawkach podzielonych. W przypadku dawki dobowej <400 μg lek można podawać raz na dobę. W ciężkich przypadkach dopuszcza się stosowanie do 1600 μg/d. U dzieci zalecana dawka to 100 μg do 800 μg na dobę w 2.-4. dawkach podzielonych, a jeżeli całkowita dawka dobowa nie jest większa niż 400 μg, lek może być podawany raz na dobę. U kobiet w ciąży i podczas karmienia piersią lek powinien być stosowany jedynie wtedy, gdy przewidywana korzyść dla matki jest większa niż ryzyko. Badania nie wykazały zwiększonego ryzyka wad rozwojowych u ich dzieci, jeżeli budezonid stosowany jest w zalecanych dawkach. U pacjentów z ciężką marskością wątroby może dochodzić do spowolnienia metabolizmu leku i zwiększenia jest stężenia w surowicy [3].  

W przypadku leków wziewnych kluczowa jest ich prawidłowa inhalacja. Jeżeli lek zostanie nieprawidłowo zastosowany, nie dotrze do swojego miejsca działania w drogach oddechowych. Poniżej znajduje się szczegółowa instrukcja, którą należy przekazać pacjentowi w przypadku zlecenia terapii Pulmicort Turbuhaler:

Lek należy przyjmować w pozycji stojącej lub siedzącej, trzymając inhalator w pozycji pionowej ze skierowaną w dól kolorową końcówką. W pierwszej kolejności należy zdjąć pokrywę inhalatora. Aby załadować dawkę leku należy przekręcić pokrętło do momentu kliknięcia, a następnie w przeciwnym kierunku do wyczucia oporu. W jednym pojemniku znajduje się ok. 100 dawek leku, czerwona kreska pojawiająca się w okienku na pokrętle informuje o tym, że pozostało ok. 20 dawek leku. Po załadowaniu dawki proszku inhalacyjnego należy przystąpić do jego inhalacji. Najpierw należy wykonać normalny wydech, następnie umieść ustnik inhalatora między zębami i objąć ustami ustnik. Następnie należy wykonać maksymalnie głęboki wdech ustami - to podczas wdechu lek dostaje się do dróg oddechowych. Następnie wyjąć inhalator z ust i odczekać chwilę przed wydechem. Ze względu na małą ilość inhalowanego leku można nie wyczuć smaku produktu po inhalacji i nie oznacza to, że lek został nieprawidłowo zainhalowany. Po każdym zastosowaniu budezonidu wziewnego zaleca się przepłukanie ust wodą lub umycie zębów - służy to zmniejszeniu ryzyka chrypy i grzybicy jamy ustnej.