Diagnozuj i lecz: zakażenie Helicobacter pylori u pacjentki z dyspepsją

Zakażenie Helicobacter pylori jest przewlekłą infekcją bakteryjną prowadzącą do zapalenia błony śluzowej żołądka, które może przebiegać bezobjawowo lub manifestować się objawami dyspeptycznymi [1]. Eradykacja bakterii stanowi podstawę leczenia, ponieważ zmniejsza ryzyko powikłań, w tym choroby wrzodowej i nowotworów żołądka [1]. W leczeniu wspomagającym eradykację można rozważyć zastosowanie wybranych probiotyków, które mogą ograniczać działania niepożądane antybiotykoterapii oraz poprawiać tolerancję leczenia, a także korzystnie wpływać na mikrobiotę przewodu pokarmowego [1].

Do gabinetu POZ zgłosiła się 42-letnia pacjentka z powodu utrzymujących się od około 3 miesięcy dolegliwości dyspeptycznych oraz dodatniego wyniku badania w kierunku zakażenia Helicobacter pylori (test antygenowy w kale), wykonanego wczoraj. Zgłasza 

uczucie pełności pojawiające się już po spożyciu niewielkiej ilości pokarmu oraz okresowe wzdęcia występujące krótko po posiłkach. Nie obserwuje innych objawów ze strony przewodu pokarmowego. Neguje występowanie nudności i wymiotów, niezamierzonej utraty masy ciała oraz krwawienia z przewodu pokarmowego. 

W wywiadzie chorobowym: 

• niedoczynność tarczycy w przebiegu choroby Hashimoto (lewotyroksyna w dawce 75 µg 1× dziennie),
• depresja (sertralina 50 mg 1× dziennie). 

Jako metodę antykoncepcji pacjentka od 2 lat stosuje hormonalną wkładkę wewnątrzmaciczną. Nie pali papierosów i nie spożywa alkoholu. Wywiad rodzinny w kierunku nowotworów pozostaje negatywny. 

Pacjentka w stanie ogólnym dobrym, wydolna krążeniowo i oddechowo, z zachowanym kontaktem słowno-logicznym. Ciśnienie tętnicze 124/72 mmHg, tętno 71/min, miarowe. BMI 23,8 kg/m². Skóra różowa, bez cech odwodnienia oraz bez wykwitów patologicznych. Osłuchowo nad polami płucnymi obustronnie prawidłowy szmer pęcherzykowy. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Objaw Chełmońskiego ujemny, objaw Goldflama obustronnie ujemny. Perystaltyka jelit słyszalna, prawidłowa. Nie stwierdzono hepatomegalii, splenomegalii oraz patologicznych oporów w badaniu palpacyjnym. W badaniu nie stwierdzono objawów alarmowych ani innych odchyleń od stanu prawidłowego. 

Leczenie eradykacyjne – terapia pierwszego rzutu 

Wdrożono terapię czterolekową z bizmutem – stosowaną przez 14 dni: 

• inhibitor pompy protonowej (IPP) – omeprazol 20 mg 2× dziennie (rano i wieczorem);
• bizmut – 240 mg 2× dziennie (przyjmować na czczo – 30 min przed posiłkami i przed snem); 
• tetracyklina – 500 mg 4× dziennie (przyjmować między posiłkami, popijając dużą ilością wody; unikać nabiału, który zmniejsza wchłanianie leku); 
• metronidazol – 500 mg 3× dziennie.

Pacjentkę należy poinformować o bezwzględnym zakazie spożywania alkoholu w trakcie stosowania metronidazolu oraz przez co najmniej 24–48 godzin po zakończeniu leczenia, ze względu na ryzyko wystąpienia reakcji disulfiramopodobnej. Objawia się ona m.in. nudnościami, wymiotami, zaczerwienieniem twarzy, tachykardią oraz spadkiem ciśnienia tętniczego. 

Leczenie wspomagające

• Probiotyk zawierający Saccharomyces boulardii (np. Enterol) – 250 mg 1–2× dziennie w trakcie antybiotykoterapii. W przypadku probiotyków bakteryjnych zaleca się zachowanie odstępu (ok. 1–2 godziny) od antybiotyku; nie dotyczy to preparatów probiotycznych zawierających Saccharomyces boulardii, które można stosować równocześnie. 

Edukacja pacjentki 

• Kluczowe znaczenie ma ścisłe przestrzeganie zaleceń terapeutycznych, ponieważ brak adherencji stanowi jedną z głównych przyczyn niepowodzenia leczenia.
• Pacjentkę należy poinformować o możliwych działaniach niepożądanych oraz konieczności ukończenia pełnego schematu leczenia. 
• Brak konieczności modyfikacji stosowanej antykoncepcji w kontekście eradykacji. 

• Po zakończeniu terapii konieczne jest potwierdzenie skuteczności leczenia.
• Badanie należy wykonać po odpowiednim czasie, z zachowaniem zasad przygotowania (odstawienie IPP, brak antybiotyków i bizmutu przed testem), aby uniknąć wyników fałszywie ujemnych. 

Kontynuacja dotychczasowego leczenia chorób współistniejących 

Zalecono kontynuację dotychczasowych terapii bez zmian: 

• lewotyroksyną w dawce 75 µg 1× dziennie, 
• sertraliną w dawce 50 mg 1× dziennie. 

U pacjentki z dyspepsją i potwierdzonym zakażeniem Helicobacter pylori wdrożenie leczenia eradykacyjnego jest zasadne, ponieważ infekcja ta odpowiada za przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka oraz zwiększa ryzyko powikłań [1,2]. Zastosowana 14-dniowa terapia czterolekowa z bizmutem stanowi rekomendowane leczenie pierwszego rzutu u pacjentów wcześniej nieleczonych [1,2]. Eradykacja może prowadzić do poprawy objawów dyspeptycznych, choć efekt ten jest umiarkowany [1]. 

Probiotyk zawierający Saccharomyces boulardii (np. Enterol) może zmniejszać działania niepożądane antybiotykoterapii i poprawiać jej tolerancję, co pośrednio sprzyja lepszemu przestrzeganiu zaleceń terapeutycznych i zwiększa szansę ukończenia pełnego schematu leczenia, choć nie ma jednoznacznych dowodów na zwiększenie skuteczności eradykacji [1,2]. Jednocześnie wyniki badań wskazują, że

zastosowanie probiotyków (np. Enterolu) jako uzupełnienia terapii czterolekowej może wiązać się ze zwiększeniem odsetkaeradykacji oraz istotnym zmniejszeniem częstości działań niepożądanych, takich jak biegunkaczy nudności[4]. Kluczowe znaczenie mają dobra adherencja oraz kontrola skuteczności leczenia po jego zakończeniu [2].