Biegunka podróżnych

Krótka teoria

Biegunka podróżnych (ang. travelers’ diarrhea, TD) to zespół objawów zakażenia przewodu pokarmowego, który występuje u osób podróżujących do krajów o niższym standardzie sanitarnym. Dominującym czynnikiem etiologicznym są bakterie (odpowiedzialne za 80-90% przypadków), najczęściej enterotoksyczne (ETEC) i enteroagregacyjne (EAEC) szczepy E.coli, rzadziej Campylobacter spp., Shigella spp. czy Salmonella spp. Do pozostałych czynników infekcyjnych należą wirusy (noro-, rota-, astrowirusy) i rzadziej pasożyty (przede wszystkim  intestinalis, inaczej Giardia lamblia). 

Zakażenia rozwijają się najczęściej na skutek spożycia skażonej wody lub żywności oraz nieodpowiedniej higieny rąk. Szacuje się, że biegunka podróżnych dotyka 30-70% podróżujących. 

Wywiad 

• Jaki jest główny objaw? – podstawową dolegliwością zgłaszaną przez pacjentów jest biegunka, definiowana jako wystąpienie co najmniej 3 płynnych lub półpłynnych stolców na dobę; 
• Czy występują objawy dodatkowe? – objawy takie jak gorączka, bóle brzucha, bolesne parcie na stolec, krew i/lub śluz w stolcu są typowe dla zakażeń inwazyjnych z zajęciem jelita grubego wywołanych m.in. przez bakterie z rodzaju Shigella, Salmonella, Campylobacter; w przypadku infekcji jelita cienkiego dominują bolesne skurcze brzucha, wzdęcia, nudności i/lub wymioty; 
• Kiedy wystąpiły objawy? – biegunka podróżnych rozwija się najczęściej w ciągu pierwszych dni pobytu w nowych warunkach sanitarnych; w ustaleniu etiologii pomocne może być ustalenie związku czasowego między spożyciem skażonej wody/żywności a wystąpieniem objawów:  
  • kilka godzin – toksyny bakteryjne (produkowane m.in. przez Staphylococcus aureus lub Bacillus cereus),
  • 6-72 godziny – bakterie i wirusy,
  • 1-2 tygodnie – pasożyty;
• Jaki jest dotychczasowy przebieg choroby? – biegunka o etiologii bakteryjnej i wirusowej rozpoczyna się gwałtownie i zwykle samoistnie ustępuje w ciągu kilku dni (3-7 dni w przypadku etiologii bakteryjnej lub 2-3 dni jeśli czynnikiem infekcyjnym są wirusy); w przypadku infekcji pasożytniczej objawy narastają stopniowo i utrzymują się przez wiele tygodni lub miesięcy; 
• Do jakiego kraju podróżuje pacjent? – ryzyko zachorowania jest najwyższe (>20%) u osób podróżujących do Azji Południowej, Afryki, Ameryki Południowej i Bliskiego Wschodu.  

Ocena kliniczna pacjenta

Obowiązuje ogólne badanie internistyczne, jednak wywiad powinien wskazać, które układy należy zbadać ze szczególną uważnością.

1. Ocena stanu ogólnego pacjenta 
   • pomiar temperatury – obecność gorączki przemawia za biegunką inwazyjną,
   • ocena parametrów życiowych (HR, BP, saturacja) – hipotensja i tachykardia mogą świadczyć o odwodnieniu;
2. Ocena objawów odwodnienia – obejmuje poszukiwanie objawów takich jak: suche lub podsychające śluzówki, skóra o zmniejszonej elastyczności, stojący fałd skórny, zapadnięte gałki oczne, powrót włośniczkowy wydłużony >2 s, tachykardia, obniżone ciśnienie tętnicze – patrz UWAGA! CZERWONA FLAGA!;
3. Badanie fizykalne jamy brzusznej – może wykazać przyspieszenie perystaltyki i bolesność uciskową; w każdym przypadku bólu brzucha wykluczyć objawy ostrego brzucha, które mogą wskazywać na inną przyczynę dolegliwości.

UWAGA! CZERWONA FLAGA!

• Hipotensja, opóźniony powrót włośniczkowy (>3 s.), senność, splątanie, zapadnięte gałki oczne, wolne rozprostowanie się fałdu skórnego, skąpomocz lub bezmocz brak możliwości nawadniania doustnego (np. z powodu uporczywych wymiotów) – wskazują na ciężkie odwodnienie – konieczne skierowanie do szpitala celem uzupełniania płynów oraz elektrolitemii dożylnie; 
• Gorączka u osoby przebywającej w obszarze endemicznym dla malarii – możliwe zakażenie zarodźcem malarii – konieczna pilna konsultacja lekarska i wykonanie badań laboratoryjnych;
• Biegunka przebiegająca z bardzo licznymi (>10/dobę), wodnistymi wypróżnieniami – możliwe zakażenie Vibrio cholerae – ryzyko ciężkiego odwodnienia – konieczne skierowanie do szpitala celem uzupełniania płynów oraz elektrolitemii dożylnie;
• Objawy “ostrego brzucha” (objawy otrzewnowe, obrona mięśniowa, sztywność powłok brzusznych) – możliwe zapalenie uchyłków, megacolon toxicum, niedokrwienne zapalenie jelita grubego, perforacja jelita – należy skierować na pilną konsultację chirurgiczną lub zapewnić natychmiastowy transport do szpitala do oddziału chirurgicznego.

Postępowanie diagnostyczne

W większości przypadków biegunka podróżnych występuje w pierwszych dniach pobytu za granicą i jest samodzielnie rozpoznawana przez osoby podróżujące na podstawie typowego obrazu klinicznego. 

Zwykle nie jest konieczne wykonywanie badań dodatkowych, jednak u pacjentów z cechami odwodnienia warto wykonać badania dodatkowe celem wykluczenia ewentualnych zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej: 

• jonogram, oznaczenie stężenia mocznika, kreatyniny, 
• 12-odprowadzeniowe EKG.

Biegunka podróżnych trwająca ≥14 dni jest wskazaniem do wdrożenia diagnostyki w kierunku zakażenia pasożytniczego. Giardia intestinalis, wywołująca lambliozę, jest najczęstszym czynnikiem etiologicznym wywołującym biegunkę pierwotniakową. 

• Zakażenie G.intestinalis może przebiegać pod postacią bezobjawowej kolonizacji, lambliozy ostrej trwającej 2-4 tygodnie (biegunka, ból brzucha, nudności i wymioty, gorączka, zaburzenia łaknienia) lub przewlekłej (dominują osłabienie, utrata masy ciała, wzdęcia, łagodna lub epizodyczna biegunka tłuszczowa).
• Przy podejrzeniu zakażenia G. intestinalis w warunkach POZ należy zlecić badanie ogólne kału na obecność cyst (badanie ≥3 próbek kału pobranych co 2. dzień). W morfologii krwi może pojawić się eozynofilia (nie jest częsta w zakażeniach ostrych). 

Zalecenia

Biegunka podróżnych ma najczęściej przebieg łagodny i ustępuje samoistnie w ciągu kilku dni. Leczenie obejmuje postępowanie objawowe, a w niektórych przypadkach również antybiotykoterapię. Podstawowe znaczenie ma wyrównanie zaburzeń wodno-elektrolitowych za pomocą płynów nawadniających. 

Leczenie objawowe obejmujące:

• uzupełnianie płynów i elektrolitów,
• stosowanie leków przeciwbiegunkowych w ściśle określonych sytuacjach, 
• leczenie rozkurczowe i przeciwbólowe,

odbywa się według zasad ogólnych obowiązujących w przypadku innych ostrych biegunek infekcyjnych (patrz: Biegunka, sekcja: Zalecenia).

Antybiotykoterapia powinna być zastosowana w następujących przypadkach:

• biegunka o ciężkim przebiegu (zastosowanie antybiotyków można także rozważyć w razie umiarkowanego nasilenia), 
• u osób obciążonych wysokim ryzykiem ciężkiego przebiegu choroby (np. osoby w stanie immunosupresji, z nieswoistymi chorobami zapalnymi jelit, po resekcji żołądka, przyjmujący IPP lub leki zobojętniające), 
• u osób bez dostępu do placówek medycznych w miejscu pobytu. 

Nie zaleca się stosowania antybiotykoterapii w biegunce podróżnych przebiegającej łagodnie ze względu na ryzyko działań niepożądanych i możliwość kolonizacji przewodu pokarmowego drobnoustrojami lekoopornymi. 

Antybiotyki stosowane w biegunce podróżnych wraz z zalecanym dawkowaniem

Przepisując antybiotyk przed podróżą do kraju wysokiego ryzyka wystąpienia biegunki podróżnych, pacjentowi należy przekazać szczegółowe instrukcje dotyczące rozpoznawania objawów, a także zasad postępowania objawowego i przyczynowego. W każdym przypadku należy również poinformować o objawach będących wskazaniem do pilnej konsultacji lekarskiej, takich jak:

• biegunka krwista,
• biegunka z bardzo licznymi (>10/dobę), wodnistymi wypróżnieniami,
• uporczywe wymioty uniemożliwiające doustne nawadnianie,
• biegunka przebiegająca z gorączką w rejonie zagrożonym malarią,
• brak poprawy po samodzielnym leczeniu.

Biegunka o etiologii pasożytniczej jest wskazaniem do leczenia przyczynowego. W przypadku potwierdzonego zakażenia Giardia intestinalis, leczenie należy wdrożyć w każdym przypadku, bez względu na objawy: 

• tynidazol: 2 g 1x1 p.o. jednorazowo;
• nitazoksanid: 500 mg 2x1 p.o. przez 3 dni;
• metronidazol 250 mg 3x1 lub 500 mg 2x1 p.o. przez 5-7 dni (lek II wyboru). 

Profilaktyka 

Podstawą profilaktyki jest zachowanie higieny:

• częste mycie rąk wodą z mydłem, zwłaszcza podczas korzystania z toalet i przed spożyciem lub przygotowaniem posiłków; jeśli nie ma takiej możliwości – stosowanie preparatów do dezynfekcji z ≥60% zawartością alkoholu;
• unikanie pokarmów z niepewnego źródła i trzymanych przez wiele godzin w temperaturze pokojowej;
• mycie i obieranie ze skórki owoców oraz warzyw;
• unikanie potraw przyrządzanych bez obróbki termicznej, w szczególności surowego/niedogotowanego mięsa, ryb i owoców morza;
• picie wyłącznie wody butelkowanej, przegotowanej lub uzdatnionej za pomocą specjalnych filtrów bądź środków chemicznych; unikanie spożywania napojów z lodem nieznanego pochodzenia. 

U osób planujących podróże do rejonów o niższym standardzie sanitarnym, zawsze należy rozważyć szczepienia dodatkowe przeciw chorobom przenoszonym drogą pokarmową, np. cholerze, WZW typu A, durowi brzusznemu. Informacje dotyczące zalecanych szczepień i profilaktyki można znaleźć na stronie CDC po wybraniu docelowego miejsca podróży: https://wwwnc.cdc.gov/travel/destinations/list. 

Wykazano skuteczność doustnej szczepionki przeciwko cholerze w ramach profilaktyki biegunki podróżnych wywołanej szczepami ETEC. W tym wskazaniu skuteczność preparatu może sięgać 73%. W Polsce szczepionka może być stosowana w profilaktyce biegunki podróżnych off-label, ponieważ rejestracja obejmuje wyłącznie ochronę przeciw cholerze. 

Przykładowa wizyta

Wywiad

28-pacjentka zgłosiła się celem porady dotyczącej profilaktyki chorób zakaźnych podczas podróży do zachodnich obszarów Tajlandii. Dotychczas nie leczyła się przewlekle, nie była hospitalizowana. Nie zgłasza dolegliwości. Podaje, że nie jest w ciąży.

Badanie przedmiotowe

Stan ogólny dobry. Pacjentka w kontakcie słowno-logicznym prawidłowym. Temperatura ciała 36,6°C. Skóra czysta, bez wykwitów, prawidłowo ucieplona. Tony serca czyste, HR 78/min. BP 135/84 mmHg. Brzuch miękki, niebolesny, bez objawów otrzewnowych. Objaw Goldflama obustronnie ujemny. Bez obrzęków obwodowych. Neurologicznie bez odchyleń od normy. 

Zalecenia i leczenie

Poinformowano pacjentkę o konieczności zachowania zasad higieny oraz spożywaniu pokarmów i płynów pochodzących z pewnych źródeł. Poinformowano, że w niektórych rejonach Tajlandii wskazane jest stosowanie chemioprofilaktyki przeciwmalarycznej – zalecono konsultację w poradni medycyny podróży. Zaproponowano szczepienie przeciw WZW A, durowi brzusznemu oraz cholerze. Poinstruowano o zasadach postępowania w przypadku wystąpienia biegunki podróżnych, wystawiono receptę na azytromycynę z zaleceniem przyjęcia dawki 1 g 1x1 p.o. jednorazowo w razie nasilonych objawów. Przekazano informację o sposobach nawadniania doustnego i objawach alarmowych będących wskazaniem do pilnej konsultacji lekarskiej.  

Kody ICD-10

Referencje

1. Interna Szczeklika 2023/24. Mały Podręcznik. Medycyna Praktyczna, 2023. 
2. Shane, A. L., Mody, R. K., Crump, J. A., Tarr, P. I., Steiner, T. S., Kotloff, K., Langley, J. M., Wanke, C., Warren, C. A., Cheng, A. C., Cantey, J., & Pickering, L. K. (2017). 2017 Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. Clinical Infectious Diseases/Clinical Infectious Diseases (Online. University of Chicago. Press), 65(12), e45–e80. https://doi.org/10.1093/cid/cix669 
3. Travelers’ Diarrhea | CDC Yellow Book 2024, https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/preparing/travelers-diarrhea (ostatni dostęp: 30.06.2024)
4. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego Państwowy Zakład Higieny – Państwowy Instytut Badawczy (2024). Cholera - Szczepienia.Info. Szczepienia.Info. https://szczepienia.pzh.gov.pl/szczepionki/cholera/ (ostatni dostęp: 30.06.2024)