Giardioza – kiedy warto zlecić badanie kału na pasożyty?

Giardioza to choroba pasożytnicza przewodu pokarmowego wywoływana przez pierwotniaka Giardia duodenalis (syn. G. lamblia, G. intestinalis), który pasożytuje w dwunastnicy i jelicie czczym. Objęta jest obowiązkiem zgłaszania zachorowań.

Człowiek zaraża się po połknięciu cyst pasożyta – już 10–100 sztuk może wywołać zakażenie. Z cyst uwolnione w jelicie cienkim trofozoity przywierają do ścian nabłonka jelitowego, uszkadzając mikrokosmki. Prowadzi to do zaburzeń wchłaniania, zwłaszcza tłuszczów. Pasożyt wywołuje niewielki odczyn zapalny. Szczególną podatność wykazują osoby z niedoborami odporności (zwłaszcza IgA), zaburzeniami wydzielania żołądkowego, chorobami zapalnymi jelit, celiakią, mukowiscydozą oraz w trakcie immunosupresji.

Giardioza w Polsce

Giardioza pozostaje najczęstszym zakażeniem pierwotniakowym na świecie. W Polsce w 2021 roku odnotowano 559 przypadków giardiozy (558 potwierdzonych, 1 prawdopodobny). W porównaniu z rokiem 2020 (358 przypadków) liczba ta wzrosła o 56%, choć nadal była o 29% niższa niż w 2019 roku (784 przypadki). Średnia zapadalność w Polsce wyniosła 1,5/100 000, a najwyższą wartość zanotowano w woj. podlaskim – 9,2/100 000.

Największą grupę chorych stanowiły dzieci w wieku 0–9 lat (ponad 40% wszystkich przypadków). 73% chorych mieszkało w miastach. Częściej chorowały kobiety (57%).

Drogi zakażenia i rezerwuary

Rezerwuarem Giardia duodenalis jest człowiek, ale także zwierzęta domowe (psy, koty) i dzikie (np. bobry). Do zakażenia najczęściej dochodzi przez spożycie wody zawierającej cysty pierwotniaka, a rzadziej przez kontakt bezpośredni z zakażoną osobą lub zanieczyszczoną żywność.

Cysty są wyjątkowo oporne na warunki środowiskowe – mogą przeżyć kilka miesięcy w wilgotnym środowisku i są odporne na chlor. Okres wylęgania wynosi zwykle 1–14 dni, ale może się wydłużyć do kilku tygodni.

Czynniki ryzyka giardiozy

• podróże do krajów strefy międzyzwrotnikowej,
• picie nieprzegotowanej wody,
• złe warunki sanitarne,
• praca z dziećmi (żłobki, przedszkola, domy dziecka),
• współmieszkanie z osobą zakażoną,
• niedożywienie, niedobory odporności,
• choroby przewodu pokarmowego (np. mukowiscydoza),
• kontakty analno-oralne,
• leczenie immunosupresyjne, gastrektomia, leki obniżające kwaśność żołądka.

Obraz kliniczny zakażenia Giardia lamblia

Najczęstsze objawy giardiozy to:

• ból brzucha – występuje u ~80% chorych, szczególnie u dzieci w wieku 5–9 lat;
• biegunka – u ~44% pacjentów; częsta u dzieci <4. r.ż. i osób >65. r.ż.;
• wzdęcia – ok. 30% przypadków, głównie u dorosłych;
• zaburzenia wchłaniania – rzadziej (10%), dominują u osób starszych;.
• inne możliwe objawy: brak apetytu, osłabienie, nudności, wymioty, bóle głowy, stan podgorączkowy, wysypka.

W przypadku przewlekłej formy zakażenia G. intestinalis stwierdza się:

• luźne stolce / biegunkę tłuszczową,
• nawracające objawy złego wchłaniania,
• spadek masy ciała, wzdęcia, ból brzucha,
• zaburzenia nastroju i snu.
• u dzieci: ryzyko niedożywienia i zahamowania wzrastania.

W rzadkich przypadkach u pacjentów może wystąpić:

• wtórna nietolerancja laktozy,
• wyniszczenie,
• zapalenie dróg żółciowych lub pęcherzyka żółciowego,
• pokrzywka, reaktywne zapalenie stawów.

Diagnostyka giardiozy

Najczęściej stosowaną metodą diagnostyczną jest badanie koproskowe kału, czyli mikroskopowa ocena zawiesiny kału. Ze względu na okresowe wydalanie cyst, zaleca się analizę co najmniej trzech próbek kału, pobranych w odstępach co 48 godzin, co znacząco zwiększa czułość diagnostyczną (z ok. 30% dla pojedynczego badania do niemal 100% przy badaniach powtarzanych).

Wśród innych metod diagnostycznych stosuje się:

• badanie treści dwunastniczej – uznawane za złoty standard diagnostyczny; w preparacie bezpośrednim poszukuje się trofozoitów; metoda o wysokiej czułości (~80%), stosowana jednak rzadziej z uwagi na inwazyjność oraz konieczność wykonania gastroduodenoskopii;
• testy immunologiczne – wykrycie antygenu pasożyta w kale (np. testy ELISA, immunofluorescencja bezpośrednia); charakteryzują się wysoką czułością i swoistością;
• badania molekularne (PCR) – umożliwiają wykrycie DNA Giardia w kale z bardzo wysoką czułością i swoistością; mogą jednak dawać wynik dodatni również po zakończeniu skutecznego leczenia (wykrycie nieżywych pasożytów);
• badanie endoskopowe i histopatologiczne – w uzasadnionych przypadkach (np. podejrzenie zespołu złego wchłaniania), możliwe jest wykonanie biopsji błony śluzowej jelita cienkiego; typowe znaleziska to zanik kosmków jelitowych oraz obecność trofozoitów na powierzchni enterocytów.

Badania serologiczne nie są przydatne diagnostycznie.

Leczenie giardiozy

Objawowe – jak w przypadku innych biegunek (nawodnienie, dieta).

Przyczynowe (u chorych z objawami):

1. I rzut: tynidazol 2 g jednorazowo p.o., nitazoksanid 500 mg 2x/dz. przez 3 dni,
2. II rzut: metronidazol, albendazol, mebendazol, paromomycyna,
3. ciąża: paromomycyna (nie wchłania się) – tylko przy nasilonych objawach,
4. nawroty: leczenie skojarzone – kombinacja leków z różnych grup.

Hospitalizacje i powikłania zakażenia G. intestinalis

W Polsce w 2021 roku hospitalizacji wymagało 9,7% pacjentów, głównie dzieci w wieku 0–9 lat. Mediana czasu hospitalizacji wyniosła 4 dni, najdłuższy pobyt trwał 20 dni. Nie odnotowano zgonów z powodu giardiozy. Powikłania to wtórna nietolerancja laktozy, wyniszczenie, zapalenia dróg żółciowych i pęcherzyka żółciowego.

Podsumowanie

Giardioza to pasożytnicza choroba przewodu pokarmowego, która może przebiegać bezobjawowo lub prowadzić do biegunki, bólu brzucha i zaburzeń wchłaniania. Zakażenie szerzy się głównie przez skażoną wodę lub kontakt z osobą chorą. Ze względu na brak swoistej profilaktyki (brak szczepionki), zapobieganie opiera się na przestrzeganiu zasad higieny – szczególnie dokładnym myciu rąk oraz owoców i warzyw, unikaniu picia wody z nieznanych źródeł, a także izolowaniu chorych dzieci od placówek opiekuńczych przez minimum 2 tygodnie po ustąpieniu objawów. Każdy przypadek giardiozy powinien być zgłoszony do właściwej stacji sanitarno-epidemiologicznej.