Czerwone flagi w diagnostyce ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego

Ostrym nieżytem żołądkowo-jelitowym (ang. acute gastroenteritis) określa się zespół objawów klinicznych obejmujący ostre wymioty i/lub biegunkę spowodowane zakażeniem przewodu pokarmowego lub spożyciem toksyn bakteryjnych ​​[1, 2].

Etiologia

Najczęstszą przyczyną ostrego nieżytu żołądkowo-jelitowego są infekcje o etiologii wirusowej, rzadziej bakteryjnej lub pierwotniakowej [1, 2]. Zakażenia przenoszone są drogą pokarmową poprzez ręce zanieczyszczone po kontakcie z osobą chorą lub bezobjawowym nosicielem bądź na skutek spożycia skażonego pokarmu lub wody [1]. Wśród czynników etiologicznych wymienia się:

• wirusy – rotawirusy, adenowirusy, norowirusy, astrowirusy;
• bakterie – szczepy z rodzajów Campylobacter, Yersinia, wytwarzające toksyny szczepy E. coli (Shiga toxin producing Escherichia coli – STEC), Salmonella, Shigella, C. difficile;
• pasożyty – Giardia duodenalis, Cryptosporidium parvum, Entamoeba histolytica, mikrosporidia [1, 2].

Zatrucie pokarmowe wynika ze spożycia żywności zawierającej enterotoksyny Staphylococcus aureus lub Bacillus cereus [1]. 

Objawy

• Biegunka infekcyjna o typie niezapalnym najczęściej wywołana jest przez wirusy, jednak czynnikiem sprawczym mogą być również bakterie (Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, enterotoksyczne szczepy E. coli) i pasożyty (Giardia duodenalis, Cryptosporidium), które powodują zwiększenie sekrecji przez nabłonek jelitowy. Objawy pojawiają się nagle, często pod postacią wymiotów, poprzedzających wystąpienie wodnistej i obfitej biegunki, której mogą towarzyszyć kurczowe bóle brzucha i podwyższenie ciepłoty ciała [2, 3].
• Obecność w stolcu patologicznych domieszek, takich jak krew lub śluz, występowanie gorączki oraz mniej obfite, bolesne wypróżnienia są charakterystyczne dla biegunki zapalnej wynikającej z uszkodzenia nabłonka jelitowego przez patogeny bakteryjne (Campylobacter, Yersinia, E. coli STEC, Salmonella, Shigella, C. difficile) [2, 3].

U większości chorych przebieg jest łagodny, z tendencją do samoistnego ustępowania objawów w ciągu kilku dni (<7 dni) [2].

Wywiad i badanie przedmiotowe

W trakcie wywiadu należy uzyskać informacje na temat:

• czasu trwania objawów – objawy ostrej biegunki infekcyjnej trwają <7 dni;
• częstości wypróżnień – do rozpoznania biegunki konieczne jest stwierdzenie ≥3 luźnych (płynnych lub półpłynnych) stolców w ciągu doby [4];   
• wyglądu stolca – obecność krwi lub śluzu w stolcu przemawia za etiologią bakteryjną bądź zakażeniem Entamoeba histolytica; w zakażeniach wirusowych dominują wodniste, obfite wypróżnienia bez patologicznych domieszek; 
• występowania wymiotów – wymioty często stanowią pierwszy objaw infekcji wirusowej, nie występują natomiast typowo w zakażeniach bakteryjnych; izolowane wymioty bez towarzyszącej biegunki, występujące w krótkim czasie (<6 godzin) od spożycia skażonego produktu wskazują na zatrucie pokarmowe enterotoksyną produkowaną przez Bacillus cereus lub Staphylococcus aureus [1, 3, 5].  

W badaniu przedmiotowym szczególną uwagę należy zwrócić na:  

• stopień odwodnienia  – oceniany na podstawie objawów takich jak: wzmożone pragnienie, suchość i zmniejszona elastyczność skóry, zmniejszenie wilgotności błon śluzowych, zapadnięte gałki oczne, wydłużenie czasu powrotu kapilarnego, skąpomocz; tachykardia z hipotensją świadczą o ciężkim odwodnieniu i rozwijającym się wstrząsie hipowolemicznym [4];
• zaburzenia świadomości  – u osób w podeszłym wieku mogą być dominującym objawem odwodnienia;
• pomiar temperatury ciała – podwyższenie temperatury ciała może towarzyszyć zakażeniom wirusowym, jednak obecność gorączki przemawia za etiologią bakteryjną bądź zakażeniem Entamoeba histolytica; 
• badanie jamy brzusznej – typowo ujawnia przyspieszenie perystaltyki i tkliwość jamy brzusznej przy palpacji; obecność silnych dolegliwości bólowych może wskazywać na zakażenie bakteryjne lub inną chorobę jamy brzusznej o etiologii niezakaźnej [3, 5].

Czerwone flagi

Ostry nieżyt żołądkowo-jelitowy w większości przypadków ma przebieg samoograniczający się, jednak stwierdzenie w badaniu podmiotowym lub przedmiotowym objawów alarmowych powinno skłonić do wykonania dodatkowych badań i rozważenia wskazań do hospitalizacji. Do czerwonych flag w ostrym nieżycie żołądkowo-jelitowym należą:

• gorączka, krew lub śluz w stolcu, bolesne wypróżnienia, silne bóle brzucha – wymienione objawy sugerują etiologię bakteryjną i wymagają wykonania badań mikrobiologicznych; 
• biegunka o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu o czasie trwania >7 dni – stanowi wskazanie do wykonania badań mikrobiologicznych stolca; 
• ciężki stan ogólny, odwodnienie znacznego stopnia lub objawy wstrząsu hipowolemicznego – stanowią wskazanie do hospitalizacji pacjenta;
• objawy odwodnienia lub zaburzenia stanu świadomości u pacjentów >65. roku życia – stanowią wskazanie do hospitalizacji pacjenta;
• brak możliwości podawania płynów drogą doustną lub niepowodzenie płynoterapii prowadzonej w warunkach domowych – stanowią wskazanie do hospitalizacji pacjenta;
• wywiad przebytej w ostatnim czasie hospitalizacji lub antybiotykoterapii – powinno skłonić do przeprowadzenia diagnostyki w kierunku zakażenia C. difficile; 
• ciężkie choroby współistniejące, zaburzenia odporności w wywiadzie – stanowią wskazanie do hospitalizacji pacjenta [1, 2, 3, 5].