Wyszukaj w publikacjach
Jakie opioidy działają w przypadku bólu przebijającego?
Ból przebijający (ang. BTP – breakthrough pain) to przejściowe, nagłe nasilenie bólu u pacjenta, u którego podstawowy ból przewlekły jest kontrolowany stałą dawką leków opioidowych. Ze względu na szybki początek i często krótki czas trwania BTP, wymagane jest zastosowanie opioidów o szybkim początku działania i krótkim czasie eliminacji. Warto podkreślić, że klasyczne opioidy doustne (np. morfina), są nieskuteczne w leczeniu BTP ze względu na wolny początek działania, który nie odpowiada dynamice bólu przebijającego.
Opioidy szybkiego działania w bólu przebijającym – dawkowanie i zastosowanie
W leczeniu bólu przebijającego stosuje się opioidy o szybkim początku działania (ang. ROOs – rapid-onset opioids), które są w stanie szybko dotrzeć do OUN i zapewnić ulgę. Najczęściej są to preparaty fentanylu, które powinny być stosowane wyłącznie u pacjentów opioidotolerancyjnych, podawane różnymi drogami. Opioidotolerancja jest definiowana jako przyjmowanie przez co najmniej tydzień stałej dawki co najmniej:
- 60 mg morfiny doustnie/dobę,
- 25 mcg fentanylu transdermalnie/godzinę,
- 30 mg oksykodonu doustnie/dobę,
- 8 mg hydromorfonu doustnie/dobę,
- lub równoważnej dawki innego opioidu.
| ROO | Charakterystyka | Dawkowanie |
|---|---|---|
Fentanyl donosowy | Fentanyl donosowy jest szybko wchłaniany przez błonę śluzową nosa, co zapewnia szybkie osiągnięcie stężenia terapeutycznego w osoczu. Początek działania obserwuje się zazwyczaj w ciągu 5-10 minut. Idealny dla pacjentów, którzy preferują bezinwazyjną drogę podania i potrzebują bardzo szybkiej ulgi. | Wstępna dawka nie jest ustalana na podstawie równoważników morfiny z terapii podstawowej, ale indywidualnie, poprzez miareczkowanie, rozpoczynając od najmniejszych dostępnych dawek. Następnie miareczkuje się dawkę do uzyskania skutecznego poziomu analgezji przy minimalnych działaniach niepożądanych. Standardowe dawki jednorazowe to 50-200 µg. |
Fentanyl podpoliczkowy | Podobnie jak w przypadku INFS, dawkowanie BFT jest ustalane indywidualnie poprzez miareczkowanie, zazwyczaj w zakresie 100-800 µg na epizod bólu. | |
Fentanyl podjęzykowy | Preparaty fentanylu podjęzykowego (np. tabletki, spray) również wykorzystują szybkie wchłanianie przez błonę śluzową jamy ustnej. Początek działania jest szybki, zwykle w ciągu 10-15 minut. | Dawki są miareczkowane indywidualnie, często w zakresie 100-800 µg na epizod bólu. |
Fentanyl w postaci tabletek do ssania | Specjalna forma fentanylu w postaci "lizaka" do ssania, która umożliwia wchłanianie leku przez błonę śluzową jamy ustnej. Początek działania jest nieco wolniejszy niż w przypadku innych ROOs, ale nadal szybki w porównaniu do standardowych opioidów doustnych (ok.15-30 minut). | Miareczkowanie jest kluczowe. dawki początkowe mogą wynosić od 200 µg i być zwiększane w zależności od odpowiedzi pacjenta. |
Zastosowanie morfiny w leczeniu bólu przebijającego
Stosowanie morfiny w leczeniu bólu przebijającego jest szeroko akceptowane i zalecane przez międzynarodowe wytyczne, szczególnie w opiece paliatywnej i leczeniu bólu nowotworowego. Wytyczne NICE (ang. National Institute for Health and Care Excellence) rekomendują stosowanie doustnej morfiny o natychmiastowym uwalnianiu jako leku ratunkowego w przypadku bólu przebijającego u pacjentów otrzymujących morfinę w leczeniu podstawowym.
Dawkowanie morfiny w bólu przebijającym
- Zalecana dawka morfiny o natychmiastowym uwalnianiu (IR) w przypadku bólu przebijającego wynosi od 1/10 do 1/6 całkowitej dobowej dawki morfiny stosowanej regularnie.
- Dawkę tę można powtarzać co 2–4 godziny w razie potrzeby, a w niektórych przypadkach nawet co godzinę, jeśli pacjent tego wymaga.
Dostosowanie dawki
- Jeśli pacjent regularnie potrzebuje więcej niż 3 dawek ratunkowych dziennie, należy rozważyć zwiększenie podstawowej dawki morfiny o 30–50%.
- W przypadku zwiększenia dawki podstawowej, dawka ratunkowa powinna być odpowiednio dostosowana, aby nadal stanowiła 1/6 całkowitej dobowej dawki.
Uwagi kliniczne:
- U pacjentów z niewydolnością nerek należy zachować ostrożność, ponieważ morfina i jej metabolity mogą się kumulować, zwiększając ryzyko działań niepożądanych. W takich przypadkach zaleca się konsultację z zespołem opieki paliatywnej w celu rozważenia alternatywnych opioidów.
- W przypadku bólu incydentalnego (np. związanego z ruchem), zaleca się podanie morfiny o natychmiastowym uwalnianiu na 30 minut przed przewidywaną aktywnością wywołującą ból.
Podsumowanie i rekomendacje – optymalizacja leczenia bólu przebijającego
Ból przebijający stanowi istotne wyzwanie w codziennej praktyce lekarskiej, wymagające szybkiej i skutecznej interwencji. Opioidy o szybkim początku działania (ROOs), przede wszystkim różne formy fentanylu (donosowy, podpoliczkowy, podjęzykowy, w postaci tabletek do ssania), są kluczowym narzędziem w jego leczeniu. Ich stosowanie jest jednak ściśle zarezerwowane dla pacjentów opioidotolerancyjnych. Klucz do sukcesu leży w indywidualnym miareczkowaniu dawki, precyzyjnej edukacji pacjenta oraz stałym monitorowaniu zarówno skuteczności, jak i profilu bezpieczeństwa terapii.
Źródła
- Mercadante S. (2020). The Endless Question of Opioid Doses for Breakthrough Pain. The oncologist, 25(7), e1134–e1135. https://doi.org/10.1634/theoncologist.2020-0312
- NICE. (2012). Recommendations | Palliative care for adults: strong opioids for pain relief | Guidance | NICE. https://www.nice.org.uk/guidance/cg140/chapter/recommendations?utm_source=chatgpt.com (ostatni dostęp: 03.07.2025)
- Bossi, P., Escobar, Y., & Pea, F. (2022). Rapid-Onset Opioids for Management of breakthrough cancer pain: Considerations for Daily practice. Frontiers in Pain Research, 3. https://doi.org/10.3389/fpain.2022.893530
