Niefarmakologiczne metody leczenia bólu – co lekarz POZ wiedzieć powinien?

[muzyka intro] Witam Państwa bardzo serdecznie.Ja nazywam się MagdalenaKocot-Kępska, jestem anestezjologiem i specjalistą medycynybólu.

I dzisiejszym moim zadaniembędzie pokazanie państwu, jakie metody niefarmakologicznemożemy wykorzystać u pacjentów zbólem, z bólem ostrym i zbólem, przewlekłym.

W takiej nowoczesnej koncepcjileczenia pacjenta z bólem wydaje się,że bardzo często zapominamy oleczeniu przyczynowym.A tutaj chciałam państwu pokazaćtylko dwa przykłady.Gdzie pacjentka z bólami plecóww przewlekłej oraz pacjentka z przewlekłąneuropatią zwróciła się do mniez powodu nasilenia bólu.I faktycznie w tych sytuacjachzarówno w tym złamaniu patologicznym, jaki tej miażdżycy i martwicypalca leczenie przyczynowe powinno być zastosowanezaraz na początku.Wydaje się, że o tymzapominamy.

Jeżeli mamy pacjenta z bólemprzewlekłym, to każde zaostrzenie bólu jednakpowinno być traktowane jako,jako sygnał alarmowy i jednak powinniśmysię zastanowić, czy być możeistnieje przyczyna bólu czy przyczyna tegozaostrzenia bólu.

Oczywiście powinniśmy zawsze ocenić nasileniebólu, oczywiście prawdopodobny mechanizm powstawania bólu.Ale tu mamy takie słowokluczowe „terapia multimodalna”.Co to oznacza?oznacza to połączenie różnychmetod leczenia ze sobą.To nie tylko farmakoterapia, októrej będę później mówić, ale przedewszystkim połączenie różnych metod analgetycznych,różnych metod.I to jest toszersze pojmowanie, analgezji multimodalnej.Takie szersze, takie połączeniemetod niefarmakologicznych i farmakologicznych skutkuje tym,że jesteśmy w lepszym stopniuw stanie, zaadresować i zahamowaćwszystkie procesy dziejące się napoziomie ośrodkowego układu nerwowego.Mamy wtedy lepszą jakość leczeniabólu, niższe ryzyko chronifikacji i oczywiście

poprawę satysfakcji pacjenta z leczenia.W węższym znaczeniu ta terapiamultimodalna oznacza połączenia leków o różnychmechanizmach działania.Natomiast my najczęściej wporadniach leczenia bólu i to, copropagujemy, to, o czym bardzoczęsto mówimy, em, zachęcamy dostosowania, takiego szerszego podej--pojmowania multimodalnego leczenia bólu.Czyli łączymy metody niefarmakologiczne ifarmakologiczne.

Z tych metod niefarmakologicznych nobardzo wiele jest stosowanych na codzień w takiej powszechnej praktyceklinicznej.Metody interwencyjne.Tutaj zwykłe blokady czy bardzopopularne w tej chwili termolezje, kriolezjesą na pierwszym miejscu.Rehabilitacja.Za-- Nie zapominajmy, że ćwiczeniafizyczne mają działanie analgetyczne.Metody komplementarne, alternatywne, chociażby akupunktura,dieta, bańkowanie troszkę zapomniane, a rzeczywiściemamy na nie również badaniakliniczne.

Cały szereg metod neuromodulacyjnych, odtych najprostszych, możliwych do zastosowania wdomu, chociażby TENS, do tychniezwykle już nowoczesnych Cefaly, przezczaskowa stymulacjaprądowa, stymulacja nerwu błędnego czystymulacja magnetyczna.Psychoterapia, terapia zajęciowa, ale wieleinnych.Radioterapia, podania osocza bogatopłytkowego,iniekcje dostawowe, iniekcje toksyny botulinowej torównież są elementy analgezji multimodalnej.

Ta analgezja multimodalna wpisujesię również w ideę medycyny integracyjnej.Medycyna integracyjna, także medycyna bólu.Integracyjna medycyna bólu, polegana połączeniu wszystkich dostępnych, ale odpowiednioudokumentowanych zgodnie z evidence basedmedicine metod leczenia bólu, po to,żeby poprawić stan pacjenta.To podejście integracyjne nowłaściwie powinno być stosowane zawsze ipacjenci bardzo chętnie, decydująsię na taką integracyjną medycynę bólu.

Dlaczego?Dlatego, że takie podejście integracyjneskupia się na pacjencie, a niena chorobie.My nie leczymy bólu krzyża,bólu głowy, bólu brzucha.My leczymy pacjenta z bólemkrzyża.To będzie pacjent, który wymaga,em, wielokierunkowej oceny.Podejście interdyscyplinarne skupia się naprzywróceniu funkcji.Skupia się również na profilaktycei minimalizacji chorób.Czyli bardziej tutaj powiedziałabym leczymy--staramy się zachować zdrowie pacjenta niżleczyć jego chorobę.

Indywidualne podejście terapeutyczne.Niezwykle istotne jest to, żebyśmysię w tym podejściu opierali oevidence based medicine i stosowalimetody, które mają dowody naukowe.No i oczywiście takie podejścieintegracyjne, chociażby aktywność fizyczna, akupunktura,czy neuromodulacja nieinwazyjna ma-- jestto niskokosztowe leczenie.Bardzo często, stosujemy wtych ramach medycyny integracyjnej tak zwaneterapie komplementarne, alternatywne.Zgodnie z definicją, AmerykańskiegoInstytutu, Narodowego Centrum dla Komplementarnychi metod leczenia integracyjnego zdrowia.

Na-- w to wchodzą równieżprodukty naturalne i myślę, że każdyz nas dba o to,żeby się żywić odpowiednio.Stosujemy czasem probiotyki, witaminy.Wiadomo tutaj witamina D, mikroelementy,czasem zioła.

Ale oczywiście tutaj zwracam uwagęna evidence based medicine.Terapie umysłu, ciało, osteopatia, chiropraktyka,relaksacja, hipnoterapia, masaż, dotyk leczniczy, akupunkturaczy cały szereg ćwiczeń fizycznychrównież wchodzi w metody komplementarne, alternatywne.Tutaj również do tych metodzaliczamy, te całe systemy, którerozwinęły się poza tak zwanąmedycyną zachodnią, czyli medycyna chińska imedycyna ajurwedyjska.

Zacznę od tych najprostszych.Medycyna bólu i żywienie, leczeniebólu pacjenta z bólem przewlekłym iżywienie.

Proszę zobaczyć.To są zalecenia opracowane przezMiędzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu.Ograniczaj stany zapalne.Stosuj dietę, która ogranicza stanyzapalne.Wybieraj dobrej jakości tłuszcze.Zapobiegaj niedoborom witamin, minerałów.Pij odpowiednią ilość wody.Jedz więcej błonnika zbożowym.Ogranicz żywność ultraprzetworzoną i cukier.

Są to ogólne zalecenia, alerównież one odnoszą się do pacjentaz bólem przewlekłym.My wiemy, że takie postępowanie,unikające właśnie żywyne-żywienia przetworzonego jestw stanie zmniejszyć również ryzykobólu przewlekłego.

Aktywność fizyczna to nie jesttylko wymysł, że będziemy się lepiejczuć i będziemy bardziej fit.Nie.Aktywność fizyczna, jeżeli miałaby byćlekiem, byłaby traktowana jako lek, byłabytraktowana jako lek cudowny, ponieważwłaściwie może być stosowana przez każdego,wszędzie, zawsze.Nie kosztuje nic i dajemało objawów niepożądanych.

Jakie mamy dowody co doaktywności fizycznej i bólu przewlekłego unaszych pacjentów?Proszę zobaczyć.Duża analiza Cochrane'owska dwa tysiącesiedemnasty rok.Zmniejszenie bólu, poprawa sprawności.Ból krzyża WHO dwa tysiącedwadzieścia trzy.Ćwiczenia są rekomendowane.Choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych zmniejszeniebólu, poprawy funkcjonowania, poprawa jakości życia.Również w fibromialgii, czyli bólupierwotnym aktywność fizyczna jest jednym zpierwszych elementów leczenia.

My na pewno wiemy, jakiesą mechanizmy leżące u podłoża aktywnościfizycznej.Bardzo często obserwujemy hipoalgezję powysiłku, czyli podwyższenie progu bólu, zmniejszenieośrodkowej sensytyzacji, obwodowy efekt przeciwzapalny,poprawa siły, poprawa wydolności, poprawa perfuzjitkanek.No i oczywiście wpływ psychologicznytakże.Na pewno tutaj regularny, stopniowany,indywidualnie dobrany wysiłek fizyczny jest kluczowyw podejściu integracyjnym i wleczeniu i za-zapobieganiu bólowi.Jednym z elementów bardzo częstostosowanych również w tym niefarmakologicznym podejściu,

integracyjnym podejściu jest akupunktura.Akupunktura jest refundowana w Polscew leczeniu bólu przewlekłego u pacjentówbędących w poradniach leczenia bólu.To jest jedyne zastrzeżenie, żemusi to być poradnia leczenia bólu.Musi to być pacjent zbólem przewlekłym.

Akupunktura polega na stymulacji określonychpunktów anatomicznych na powierzchni skóry na--za pomocą różnych tech-technik.Może to być ultradźwięki, akupresura,elektroakupunktura i jak najbardziej ma uznanymechanizm działania.Jest to mechanizm związany zmodulacją ośrodkowych, ośrodków, ośrodkowych mechanizmów kontrolibólu.Indukuje uwalnianie endogennych opioidów zlimfocytów, monocytów, makrofagów, granulocytów.Promuje regenerację neuronów poprzez stymulowaniedo uwalniania czynników wzrostowych nerwów.Z-- jej podstawowym mechanizmem analgetycznymjest uwolnienie endorfin i innych substancjiprzeciwbólowych, zmniejszenie poziomu cytokin prozapalnych,no i oczywiście wpływ na równowagęukładu współczulnego i przywspółczulnego.

Jakie mamy dowody naukowe?No przede wszystkim mamy najsilniejszedowody naukowe na skuteczność w chorobiezwyrodnieniowej stawów kolanowych i bólukrzyża również u pacjentów w wiekupodeszłym.W naszym ośrodku zrobiliśmy badaniekliniczne, w którym pokazano, że pacjentz niespecyficznym bólem krzyża wwieku podeszłym może odnieść korzyść przeciwbólowąwłaśnie ze stosowania akupunktury.W bólach głowy czy wfibromialgii, w bólu neuropatycznym mamy troszkęsłabsze dowody, ale tutaj zwracamuwagę, że mimo tego, że tedowody są słabsze, to jednakmamy pojedyncze badania kliniczne wskazujące naskuteczność akupunktury również chociażby wbólu w przebiegu neuropatii indukowanej chemioterapią,ból w przebiegu neuralgii trójdzielnejczy neuralgii popołpaźcowej.Tutaj na to dowody takżeistnieją.

Akupunktura jest jedną z metodneuromodulacji, ale oprócz akupunktury do tychmetod neuromodulacyjnych zaliczamy to, cojest nieinwazyjne TENS, czyli przezskórna elektrostymulacjaprądowa, TDCS, czyli przezskórna stymulacjaprądem stałym, przezczaszkowa stymulacja magnetyczna.Ale również mamy cały szeregtak zwanych inwazyjnych metod stymulacji układunerwowego.Są to metody uznane, stosowaneu wybranych pacjentów.Natomiast wydaje się, że powinniśmytroszkę częściej stosować metody te niefarmakologiczne,nieinwazyjne metody neuromodulacyjne, chociażby TENS.Mechanizm działania nie do końcapoznany.Prawdopodobnie jest to związane ztak zwaną teorią bramki kontrolnej napoziomie rdzenia kręgowego.Natomiast my wiemy, że zarównow bólu ostrym, mięśniowo-szkieletowym, bólu neuropatycznym,ale również w bólach przewlekłychte elektro-elektrostymulacja przezskórna elektrostymulacja nerwów możebyć skuteczna.Co więcej, jest to metoda,którą można bezpiecznie stosować w warunkachdomowych.Pamiętajmy, że pacjenci w wiekupodeszłym to nie są pacjenci, którzychętnie i łatwo dojadą doporadni leczenia bólu czy do poradnirehabilitacyjnej.Dlatego dla tych pacjentów pozostającychw domach ta metoda w połączeniuchociażby z farmakoterapią może byćniezwykle skuteczna.

Oczywiście przeciwwskazaniem są choroby psychiczne,padaczka czy obecność rozrusznika, natomiast wwielu przypadkach bezpiecznie możemy jąstosować.Przez-przezskórna elektrostymulacja cefalii jest tourządzenie przeznaczone do leczenia migreny iinnych pierwotnych bólów głowy.Tutaj w migrenie epizodycznej jakoleczenie, jako profilaktyka.No i rzeczywiście jest tonajlepiej udokumentowane wskazanie.Jest to taka stymulacja nerwunadoczodołowego, nadkroczykowego, czyli pierwsza gałąź nerwutrójdzielnego.I jest to urządzenie medyczne,które można również-- pacjenci mogą równieżstosować w domu.

Bardzo często również spotyka sięw tej chwili zalecenia dotyczące stosowaniaprzezczaszkowej stymulacji prądowej.Być może Państwo widzieliście takieogłoszenia.Jest to oczywiście metoda, któranie, nie jest jeszcze w koszykuświadczeń gwarantowanych NFZ-u, natomiast prywatniepacjenci mogą z niej korzystać.Przede wszystkim ona była pier-pierwotniezastosowana do leczenia depresji.Natomiast w tej chwili proszęzobaczyć, jak wiele różnych zespołów bólowychod migreny, poprzez bóle brzuchne,bóle pierwotne, ból neuropatyczny czy nawetosteoartrozę kolan.W jak wielu sytuacjach klinicznychbólu możemy zastosować tę, tę metodę?Niektóre poradnie leczenia bólu tostosują.Oczywiście natomiast najczęściej jednak pacjencigdzieś, gdzieś korzystają z tego wwarunkach, warunkach prywatnych.Ale również Państwo musicie miećświadomość, że takie metody istnieją jeżelipacjent o nie zapyta.W zaleceniach dotyczących leczenia bóluneuropatycznego pojawiła nam się w dwatysiące dwudziestym piątym roku stymulacjamagnetyczna przezczaszkowa.

Jest to oczywiście też stymulacjanieinwazyjna.Ona w Polsce jest właściwierefundowana tylko do leczenia depresji.No i z tego względujest troszkę mniej, troszkę słabiej dostępnaniż TENS czy TDCS.Natomiast również w bólu wniektórych zespołach bólu neuropatycznego możemy zaproponowaćpacjentowi poszukiwanie tej metody.Czy chociażby ból fantomowy, bólneuropatyczny w przebiegu nowotworu, neuralgia popółpaścowaczy ból po urazie rdzenia.Jest to metoda-- może byćmetodą, metodą skuteczną Stymulacja nerwu błędnego.

O tym również Państwo byćmoże coraz częściej słyszycie.I faktycznie ta stymulacja nerwubłędnego, pierwotnie zarejestrowana do leczenia depresjii lekoopornej padaczki, w tejchwili również wchodzi do leczenia bólu.Wiąże się to ztym, że stymulacja nerwu błędnego tojest jeden z najsilniejszych,odruchów cholinergicznych przeciwzapalnych w naszym organizmie.Aktywacja aferentnych włókien nerwu błędnego,modulacja ośrodkowych sieci bólowych, modulacja procesówneurozapalnych i zmniejszenie bólu.Mamy takie urządzenia, które sąurządzeniami stosowanymi od zewnątrz.I proszę zobaczyć nie tylkopadaczkę, depresję, ale pierwotne bóle głowy,choroby zapalne, chociażby RZS, fibromialgia,bóle pleców, karku, PTSD czy,substance use disorder, czyli zespółstresu pourazowego i, zaburzenia związaneze stosowaniem leków również mogąbyć jednym ze wskazań.Także musimy również mieć świadomość,że takie metody neuromodulacyjne mogą byćstosowane u pacjentów.

No i cały szereg metodinterwencyjnych, czyli tak zwane blokady.No popularnie są nazywane blokadami,ale tutaj oprócz blokad, czyli naprzykład oszczekiwania punktów kliwych, blokadnerwów, blokad okołostawowych, dostawowych do tychmetod zaliczamy również te wysokoinwazyjnemetody neurodestrukcyjne czy metody chirurgiczne.Tutaj z tych zabiegów neurodestrukcyjnychnależy wspomnieć o termolezji, kriolezji, ponieważone są w tej chwiliniezwykle popularne.I właściwie techniki znieczuleniamiejscowego i zabiegi neurodestrukcyjne są tometody, które można robić wkażdym za-gabinecie zabiegowym.Natomiast już neuromodulacja inwazyjna, metodyciągłej podaży leków czy metody chirurgiczne,no zarezerwowane są bardziej dla,hospitalizacji pacjenta w określonych oddziałach,zabiegowych.

Najczęściej blokady stosujemy oczywiście wchorobach zwyrodnieniowych różnych stawów.Entezopatie, zespoły bolesnego barku, bólekrzyża, bóle karku, kokcygodynia, czyli bólkości ogonowej, neuralgia po półpaścu,neuralgia trójdzielna, neuralgia międzyżebrowa, neuralgia nerwupotylicznego, zespół cieśni nadgarstka, bólekikuta czy ból u chorego nanowotwór dobrze zlokalizowany są takiminajczęstszymi wskazaniami.

Blokady mają na celu zmniejszeniebólu, ale również poprawę funkcjonowania pacjenta,ułatwienie, chociażby terapiifizykalnej, rehabilitacji pacjenta no i poprawęjakości życia.Wiadomo, że one-- że niesą to metody, które, zadziałająraz i będą skuteczne dokońca życia.Najczęściej trzeba je powtarzać.Natomiast dobrze wykonana blokada jestw stanie zmniejszyć pacjentowi, bólna dni, miesiące czy nawetmiesiące.

Niezwykle często stosowane zabiegi neurodestrukcyjnekriolezji, termolezji polegają bardziej na odnerwianiudanej struktury układu mięśniowo-szkieletowego, anie na leczeniu choroby podstawowej.Czyli mówiąc krótko nie lecząchoroby zwyrodnieniowej stawów, natomiast pozwalają pacjentowina zmniejszenie bólu.Najczęściej stosowane u-- lesje nerwówgenikularnych czy lesje nerwów odnerwiających stawbiodrowy pozwalają na zmniejszenie bólu,poprawiają funkcje stawów, ułatwiają fizjoterapię, pozwalająna zmniejszenie dawek analgetyków, poprawiająsen.Ulga w bólu może trwaćróżnie długo, do kilku miesięcy.

Najczęściej stosujemy w tych sytuacjach,kiedy pacjent albo już jest pozabiegu endoprotezoplastyki, albo nie chcesię zdecydować, albo ma po prostuprzeciwwskazania do zastosowania do przeprowadzeniazabiegu operacyjnego wymiany stawów.

Również niezwykle często stosowana termolezjaczy kriolezja w przypadku bólu pleców.Ale w jakich sytuacjach?Nie, nie każdy ból plecówbędzie reagował na termolezję, kriolezję taksamo.Termolezja, kriolezja dotyczy przedewszystkim tych zespołów bólowych, które wynikająz uszkodzenia z choroby zwyrodnieniowejtych małych stawów międzykręgowych.Tutaj te malutkie stawy międzykręgowejeżeli są zwyrodniałe, to wówczas mówimyo tak zwanym mechanicznym czyreceptorowym bólu pleców.Wykonanie blokady diagnostycznej, uzyskanietrzydziesto-, pięćdziesięcioprocentowej ulgi w bólu,uprawnia nas do skierowania czydo wykonania u pacjenta termolezji czykriolezji stawów kręgosłupa.

Zmniejszenie bólu w pleców dwadzieścia,trzydzieści do pięćdziesiąt procent czasem, zmniejszeniezapotrzebowania na analgetyki, poprawa jakościżycia.Ulga w bólu również trwającado kilku miesięcy.Natomiast to również nie jestleczenie choroby zwyrodnieniowej stawów kręgosłupa.Jest to odnerwienie bolących stawów.Więc tutaj wiadomo pacjent równieżmusi wiedzieć, jaki jest cel wykonaniazabiegu i jakie są,oczekiwane efekty.

W poradniach leczenia bólu, wybranychporadniach leczenia bólu wykonujemy również,często termolezję zwoju Gassera.Zwłaszcza tam-- znaczy u pacjentów,u których mamy neuralgię trójdzielną, uktórych na przykład farmakoterapia jestnieskuteczna czy jest chociażby źle tolerowana,to niszczymy zwój Gassera.Najlepszy efekt zawsze jest potej pierwszej, po tym pierwszym zabiegu.Wraz z powtarzaniem tych zabiegów,no ta skuteczność, spada niestety.No dlatego jest to takametoda zarezerwowana dla tych pacjentów, uktórych inne metody są, sąnieskuteczne.Widzicie państwo, jest to zabiegpolegający na wprowadzeniu igły do otworuowalnego na pograniczu twarzo- imózgo-czaszki.No faktycznie zabieg wykonywany podkontrolą, rentgenowską.

Bardzo niezwy-niezwykle już zaawansowanemetody to stymulatory układu nerwowego.W tej chwili mamy ichcoraz więcej.No wiąże się to oczywiściez postępem technologicznym.Możemy zacząć od stymulacji nerwówobwodowych, gdzie taką elektrodę niejako umiejscawiamywzdłuż nerwu i, takizewnętrzny stymulator pozwala na zmniejszenie bólu.Stymulacja, zwojów korzenia tylnego,gdzie również za pomocą już powiedziałabymbardziej chirurgiczną umieszcza się koniecelektrody w pobliżu DRG.No i stymulatory rdzenia kręgowego.Stymulacja kory ruchowej, głębokastymulacja mózgowia zarezerwowane bardziej już na,no dla bardzo wybranych pacjentów,tam, gdzie inne metody absolutnie niepomagają.Ale stymulacja rdzenia kręgowego czynerwów obwodowych są znacznie bardziej popularne

Naprawdę nie wiemy, jak testymulatory działają.Okazuje się, że wpływają--mogą wpływać na neurochemię rogów tylnychrdzenia kręgowego, zahamują nadaktywność neuronalnąi będą stymulować zstępujące układy przeciwbólowedo działania.Także mechanizm jest nie dokońca poznany, natomiast wiemy, że jestto metoda dla wybranych pacjentówbardzo skuteczna.Jak państwo widzicie, są niektórewskazania związane z, z koniecznością wszczepianiastymulatorów do układu nerwowego.Przede wszystkim zespół bólowy pooperacji kręgosłupa z komponentem neuropatycznym, neuropatiacukrzycowa, ból korzeniowy, krytyczne niedokrwieniekończyn dolnych czy odruchowa dystrofia współczulnastanowią te najczęstsze wskazania.Najczęściej wykonywane są te zabiegiw oddziałach neurochirurgicznych.

I chciałam również państwu wspomniećo bardzo ciekawym, zastosowaniu radioterapii.Niskodawkowa radioterapia chorób nienowotworowych jestto metoda również niefarmakologiczna, która jestw stanie zmniejszyć dolegliwości bólowe.Najczęściej zobaczcie państwo tam, gdziemamy zapalenie rozcięgna podeszwowego, czyli takzwaną ostrogę piętową.Tam, gdzie mamy nieskuteczność innegoleczenia, pacjent ma nawracające dolegliwości bólowe.Możemy skierować pacjenta do poradniradioterapeutycznej.Jest to metoda również na--wykonywana w ramach NFZ-u, ale równieżente-- inne entezopatie czy profilaktykakostnienia heterotropowego.Pamiętajmy, że taka metoda równieżistnieje.

Podsumowując, chciałam, jeszcze razpodkreślić współczesna medycyna bólu to znaczniewięcej niż podanie tabletki zmorfiną i zrobienie blokady.Proszę zobaczyć.Oczywiście farmakoterapia tak, ale psychoterapia,akupunktura, tensy, ćwiczenia, rehabilitacja, blokady, zabiegiinterwencyjne, radioterapia niskodawkowa, dieta, żywienie,stymulatory, stymulatory inwazyjne, nieinwazyjne to jestwszystko to, co obejmuje współczesnamedycyna bólu.Czyli widzicie państwo, że absolutniesą te metody niefarmakologiczne konieczne dozastosowania.

Co oferują w ramach tegopodejścia multimodalnego poradnie wielospecjalistyczne, wielospecjalistyczne poradnieleczenia bólu w ramach NFZ-u?Oczywiście oferujemy metody interwencyjne, blokadyw termolezji, kriolezji.Oferujemy rehabilitację, ćwiczenia, fizykoterapię.Oferujemy neuromodulację tętni, które poradnierównież przezczaszkową stymulację prądową.Oferujemy akupunkturę, psychoterapię dla pacjentówporadni i oczywiście bardzo kompleksowe podejściez podkreśleniem konieczności multimodalnego irównież niefarmakologicznego leczenia bólu.

Może zaczęł-- powinnam być możezacząć moją prezentację, od tego,w jaki sposób, zapewnićprofilaktykę lec-- profilaktykę bólu przewlekłego, anie leczenie.Profilaktyka to zdrowa dieta, zdrowyruch, eliminacja szkodliwych nawyków, praca, odpoczynekw zdrowych pozycjach, zarządzanie stresemno i oczywiście poszukiwanie pomocy lekarskiejtam, kiedy jest to konieczne.To są te podstawowe krokiw profilaktyce bólu przewlekłego.Bardzo dziękuję Państwu za uwagę.