Nastrój po porodzie pod lupą – różnicowanie i postępowanie

[muzyka intro] Witam ponownie.Jeżeli chodzi o moją drugąprezentację, no to będę chciał państwuopowiedzieć przede wszystkim o depresjipoporodowej, ale też o innych zaburzeniachpsychicznych, które u kobiety poporodzie się, mogą,pojawić i mogą państwa zainteresować.

No a jest to wszystkow szerszym kontekście tego, że kobietysą, osobami, które mająwiększe niż mężczyźni ryzyko w ogóledoświadczania objawów depresyjnych czy zaburzeńemocjonalnych w ciągu swojego życia.No i jeżeli moglibyśmy sobiewyznaczyć takie okresy, gdzie to ryzykojest szczególnie wysokie, no tomiędzy innymi to jest okres poporodowy.Ale to też jest oczywiściedruga faza cyklu, okres tranzycji menopauzalnejczy potem okres postmenopauzalny.

W tym okresie, poporodowym,oprócz depresji poporodowej, którą będęomawiał najszerzej, może zdarzyć sięteż coś, co się nazywa smutkiempoporodowym, często z objawami depresyjnymizmieszany.Jest lęk poporodowy.Rzadkim zjawiskiem jest hipomania poporodowa.Tą się dzisiaj zajmować niebędziemy.Czy z ciężkim porodem związanyzespół stresu pourazowego.No i w końcu najcięższez tych wszystkich zaburzeń, najbardziej niebezpieczne,jakim jest psychoza, poporodowa.

Jeżeli chodzi o samą depresjępoporodową, proszę państwa, jej rozpowszechnienie jestbardzo duże.W większości, badańepidemiologicznych ona się waha pomiędzy dziesięća piętnaście procent, ale wszyscybadacze podkreślają, że to jest rozpowszechnienieniedoszacowane, że depresja poporodowa występujeznacznie częściej.

Jeżeli chodzi o kryteria czasowejej rozpoznania, zobaczmy, że w zależnościod systemów klasyfikacyjnych, możnaw różnym czasie po, porodzietą depresję ro-rozpoznać.Ale dla państwa, jakbypraktyki, istotne jest to, żedo dwunastu tygodni, do trzechmiesięcy, prawda, od, porodu,jeżeli pojawią się istotne klinicznieobjawy depresyjne, to możemy mówić odepresji, poporodowej.

Czym ona się charakteryzuje?Jej obraz jest nieco innyod takiego typowego epizodu, depresyjnego.Mamy tutaj między innymi,bardzo nasilone elementy zaniżonej samooceny, hipochondrii,napięcia.Niekoniecznie zawsze jest to

smutek.Może być to labilność, możebyć to drażliwość, płaczliwość.Ale to, co jest istotne,to też, że w tych treściachprzeżywanych przez kobietę z depresjąpoporodową mamy dużo takiego po-poczucia niekompetencjimacierzyńskiej.

Lęk, że nie, niesprosta ona, obowiązkom, które sązwiązane z opieką, nad,nad dzieckiem, ale też lęk, żestraci ona swoją atrakcyjność jakokobieta i często odczucie blokady emocjonalnej.

Między innymi kobieta mówi otym, że cierpi, ponieważ nie jestw stanie do końca odwzajemnićswoich, uczuć i emocji wo-wo-wobecdziecka.Boi się, że jakby tegodziecka nie kochała.Też jakby trudno jest jej,odwzajemnić, pozytywne, uczuciaw stosunku do, do,do bliskich.

Mogą pojawiać się myśli natrętne.Bardzo duży jest poziom lękui bardzo duży jest w ogólepoziom ekspresji, ym, tych wszystkichobjawów, więc nie-niekiedy może to wy-wy,wyglądać nie-nieco przesadnie czyteatralnie.Bez względu na to, jakto wygląda, wiąże się z bardzorealnym cierpieniem i upośledzeniem,funkcjonowania.

No i to, co jestistotne, w przeciwieństwie do smutku poporodowego,o którym będę za chwilęmówił, depresja poporodowa nie trwakilku dni.Ona trwa długo i onanajczęściej, prawda, w czasie jej objawynarastają, czyli zupełnie inaczej niżto ma miejsce w przypadku smutkupoporodowego.

Smutek poporodowy bardzo częste zjawisko,czterdzieści, sześćdziesiąt procent kobiet.No i to są objawydużo łagodniejsze.Ale to, co jest najważniejsze,one się pojawiają dużo wcześniej, tużpo porodzie i samoistnie wciągu, prawda, kilkudziesięciu godzin one przemijają.Czyli inaczej niż to jestw przypadku depresji poporodowej.

Depresja poporodowa pojawia się późnieji narasta.No i mamy całątaką kombinację, prawda, objawów.To może być labilność,to może być płaczliwość, prawda,dra-drażliwość, nadwrażliwość na bodźce, zaburzeniakoncentracji uwagi.

Smutek poporodowy nie wymaga leczenia.On wymaga po prostu wsparciai zrozumienia, wobec ko-kobiety, którago, przeżywa.Natomiast oczywiście smutek poporodowy, jakon nie przechodzi albo jest bardzona-na-nasilony, to może się okazywać,że on będzie takim zwiastunem rozwijającejsię depresji poporodowej.Pamiętamy smutku poporodowego.Jeżeli ustępuje samoistnie, nie musimyle-- czy nie leczymy.Natomiast depresję poporodową leczymy,

zawsze.No i jeśli chodzijeszcze o to różnicowanie: psychoza poporodowarzadkie zjawisko.Jeden do dwóch,prawda, setnych procenta.Rzadkie, ale niezwykle niebezpieczne.Psychoza poporodowa wiąże sięz różnymi przeżyciami urojeniowymi.Kobieta może mieć wrażenie, żedziecko nie jest jej, że jestuszkodzone, że jest, prawda, martwe,że jest dzieckiem diabła.Mogą pojawiać się,jakby myśli dzieciobójcze, myśli samobójcze, skłonnośćdo z-- samobójstwa rozszerzonego.

Generalnie psychoza poporodowa jest stanem,gdzie dominują objawy wyt-wytwórcze, i,prawda, zaburzenia zachowania.Gdzieś na plan dalszyidą zaburzenia nastroju i jest tostan zawsze zagrożenia.I to jest stan, któryzawsze wymaga natychmiastowej hospitalizacji, między innymiwłaśnie na to ogromne ryzykopojawienia się zachowań samobójczych czy zachowańdzieciobójczych.

No ale wróćmy do Depresjipoporodowej.Niezwykle jest istotne, to abybyć czujnym, w kierunku jejo-obecności.Dlaczego?Dlatego, że nieleczona depresja poporodowaniestety ma bardzo negatywne konsekwencje dlazdrowia nie tylko matki, alei dziecka między innymi.Oczywiście depresja poporodowa to jestnormalna depresja, w związku z tymnieleczona, jak każda depresja będziemieć tendencję do nawracania.Oczywiście będzie wiązać się zezwiększonym ryzykiem, zachowań, samobójczych.

Ale to, to, to, cojest też istotne, kobiety zdepresją poporodową, im bardziej onajest nasilona, tym bardziej mają upośledzonezdolności i zachowania macierzyńskie.Był cały szereg badań pokazujących,że takie, kobiety mają problemz regularnością, z uczęszczaniem nawizyty do poradni dzie-dziecka zdrowego, żemają problem z przestrzeganiem kalendarzaszczepień, że mają problemy z, prawda,u-układaniem, niemowlęcia w odpowiedniejpozycji do spania, z utrzymaniem odpowiedniejtemperatury pokarmów, pra-pra-prawda, z całymszeregiem, różnych czynności, które powinnybyć, re-regularnie wykonywane.

No i to, co jestjeszcze, jakby, istotne, toto, że nieleczona depresja poporodowato są zaburzenia w zakresie relacji,matka, dziecko.I, te za-zaburzeniadoprowadzają do zmian zdrowotnych u samegodziecka.To jest udowodnione ponad wszelkąwątpliwość, że jak mamy nieleczoną depresjępoporodową, no to niestety dzieckow późniejszym okresie swojego rozwoju mawiększe ryzyko, ro-rozwoju zaburzeńzachowania ADHD, depresji i to doosiemnastego roku życia.I zwielokrotnione jest to ryzyko,depresji.Ma wie-więcej problemów w nauceszkolnej, ale też ma więcej dolegliwościsomatycznych, takie jak zaburzeniażołądkowo-jelitowe, ma gorszą odporność, ma więcejinfekcji, dróg oddechowych.

W związku z tym, wjaki sposób tą depresję poporodową rozpoznawać?No mamy do tego,specjalne na-narzędzie.Nazywa się Edynburska Skala DepresjiPoporodowej.To jest jedna kartka zdziesięcioma pytaniami, specyficznie skonstruowanymi, po-- dostosowanymido obrazu wa-właśnie klinicznego depresjipoporodowej.Jeżeli kobieta uzyska dwanaście punktówlub więcej, to wiemy, że mamydo czynienia ze stanem, którywymaga dalszego, naszego działania terapeutycznego.Jeżeli państwo nie macie EdynburskiejSkali Depresji Poporodowej, to oczywiście możeciesię państwo też posłużyć,innymi skalami służącymi do takiego przesiewowegowykrywania depresji w gabinecie niepsychiatrycznym,takimi jak PHQ-dziewięć czy, prawda,Szpitalna Skala, Lęku,i Depresji.

Z-- bardzo ciekawe sąbadania do-dotyczące podłoża patofizjologicznego depresji poporodowej.Mianowicie chodzi tutaj głównie okwestię dotyczącą zaburzeń w zakresie uwalniania,w zakresie poziomów i reakcjina neurosteroidy.Te, te za-zaburzeniaw zakresie gospodarki neurosteroidowej w-- generują,zaburzenia równowagi między układemglutamater-- glutaminergicznym a układem GABAergicznym.No a to pociąga zasobą oczywiście zaburzenia w, zakresiepracy układu limbicznego.Czyli jakby już dochodzimy domiejsca, gdzie powstają o-objawy depresyjne czydepresyjne i lękowe, idochodzi do zaburzeń już, przekaźnictwamonoaminoergicznego.

Neurosteroidy to jest całyszereg różnorakich substancji, które powstają zhormonów płciowych i powstają zcholesterolu i są produkowane między innymiprzez neurony i przez komórki,glejowe.Te neurosteroidy, ta niewłaściwa gospodarkaneurosteroidowa jest odpowiedzialna nie tylko zapojawianie się depresji poporodowej, alena przykład na pojawienie, za pojawieniesię, przedmiesiączkowych zaburzeń emocjonalnych,w tym przede wszystkim przedmiesiączkowego,zaburzenia, dysforycznego.No i skoro to neurosteroidy

są za, za to odpowiedzialne, noto oczywiście powstała koncepcja leczeniadepresji poporodowej przy pomocy allopregnanolonu,mo-modulatora, receptorów GABA A,który jest takim, można by powiedzieć,prawda, analogiem, neurosteroidowym.I rzeczywiście istnieją dwa takieleki służące do celowego, swoistego le-leczeniadepresji poporodowej.To jest brexanolon i zurano-zuranolon.Brexanolon podawany jest dożylnie, zuranolonpodawany jest doustnie.Tych leków-- te leki sązarejestrowane do leczenia, depresji poporodowejprzez FDA, czyli w AmerycePółnocnej.

Natomiast jeżeli chodzi o Europę,ich jeszcze nie mamy.To znaczy w dwa tysiącedwudziestym piątym roku Europejska Agencja,do Spraw Leków już zarejestrowałamożliwość stosowania zuranolonu w depresji poporodowej,ale na razie jego,no dostępność jest, jest minimalna.W związku z tym,to, co robimy, obecnie wdepresji poporodowej, no to poprostu le-leczymy ją w naszych warunkach,w warunkach europejskich, tak jakkażdy epizod depresyjny, a co zatym idzie stosujemy leki przeciwdepresyjne,i możemy stosować każdy lekprzeciwdepresyjny, który po prostu będziepasował do profilu bezpieczeństwa i doprofilu obrazu klinicznego depresji ukobiety.

Nie ma jakiegoś jednego,leku przeciwdepresyjnego, który byłby bardziej wskazany,ale to, czym się musimykierować, no to oczywiście bez-bezpieczeństwem laktacyjnym.Są różne strony, prawda, internetowe,które update'ują informacje na temat tego,które leki, nie, nie tylkopsychotropowe, ale wszelakie, i jak,w jakim stopniu są bez-bezpieczneu kobiet karmiących.Ja tutaj państwu sugeruję stronę,którą ja sam bardzo często,korzystam.To jest HealthMed.Rzeczywiście strona niezwykle rzetelna,podająca bardzo dokładne dane i bardzoczęsto update'owana.

No i na podstawie tejstrony, Można by powiedzieć, żeobecnie wiemy, że bardzo dużaczęść leków przeciwdepresyjnych bezpiecznie może byćstosowana u kobiety karmiącej.To są takie leki jakcitalopram, escytalopram, fluoksetyna, sertralina, prawda, wenlafaksyna,paroksetyna czy trazodon czy niektóreleki trójpierścieniowe.Te są podane w nawiasie,no bo oczywiście nie zachęcam Państwado stosowania trójpierścieniowych antydepresantów wpraktyce POZ.Ta grupa L2 to sągru-- to, to są leki obardzo wysokim stopniu bezpieczeństwa.Mamy też grupę L3.To są leki ciągle jakbyjak najbardziej dozwolone, tylko że wymagającenie-nieco więcej ostrożności.Nie dlatego, że wykazano jakieśich niekorzystne działanie u niemowlaka, tylkopo prostu dlatego, że mamyza mało danych, żeby je przemieścićdo tej grupy L2.No i na przykład vortioksetyna,

prawda, czy duloksetyna, czy bupropion, czymirtazapina są w takiej grupie.No i mamy leki niewskazaneze względu na ewidentnie wykazane, prawda,działania niepożądane u karmi-- udziecka karmionego, takie jak moklobemid czydoksepina i leki, o którychnic nie wiemy, na przykład, prawda,tianeptyna czy agomelatyna czy reboksetyna.I dlatego ich u kobietykarmiącej nie powinniśmy stosować.

Oczywiście leczenie depresji to nietylko antydepresanty.Mogą być stosowane różne lekiwspomagające.Dlatego pozwalam sobie tutaj Państwuprzedstawić też informacje dotyczące bezpieczeństwa laktacyjnegoinnych leków.Mają tu państwo między nimi,prawda, neuroleptyki i leki przeciwpadaczkowe.No i zobaczmy, że takieleki jak kwetiapina czy olanzapina spokojniemogą być stosowane w trakciekarmienia piersią.Jeżeli chodzi o leki nasenne,to na przykład zopiklon.Jeżeli chodzi o benzodiazepiny oksazepamma nie-niezwykle niski współczynnik przenikania domleka czy też buspiron.A też tymi lekami owzględnym be-bezpieczeństwie cała grupa pozostałe benzodiazepiny,pregabalina, prawda, ezopiklon czy całyszereg leków przeciwpsychotycznych.

To, o czym musimy pamiętać,jeżeli mówimy o, prawda, podawaniu lekówu-u-u kobiety karmiącej, to przedewszystkim są takie sytuacje, gdzie wykluczasię karmienie i farmakoterapia.To są sytuacje, gdzie mamydo czynienia z dzie-- z wcześniakiem.Dlaczego?Dlatego, że wcześniak po prostunie ma żadnej możliwości metabolizowania tej,tej, tej dawki leków, którąon, on przyjmie wraz z mlekiem,bo nie ma jeszcze izoenzymówwątrobowych.One zaczynają działać dopiero poporodzie, po porodzie jakby o czasie,po pewnym w ciągu kolejnychtygodni.Więc jakby musimy odczekać tekilka tygodni, zanim u tego dzie-dzieckadojdzie do rozwoju prawidłowego metabolizmuwątrobowego.No i oczywiście u dziecka,które ma jakieś poważne problemy zdrowotne,ma wady wrodzone, prawda, uszkodzeniakrytycznych narządów czy niewydolności tych narządówtutaj też raczej nie stosujemywtedy, jakby no nie bardzo namsię zgadza karmienie z farmakoterapią.

Poza tym stosujemy jak najmniejszedawki, jak najmniej leków stosujemy, oligoterapię,nie stosujemy żadnych suplementów dietyczy leków niepotrzebnych.No i to, co jestistotne bezpieczeństwo, prawda, tej psychofarmakoterapii u

kobiety karmiącej bardzo wzrasta podrugim miesiącu życia dziecka zdrowego, dlategoże wtedy już to dzieckoma bardzo rozwinięty metabolizm, jest wstanie sobie po-poradzić bez problemuz jakąś tam dawką różnych lekówpsychotropowych, które ewentualnie przyjmuje, przyjmujewraz, wraz z mlekiem.

Jeżeli chodzi o leki naADHD, bardzo powszechna teraz sprawa.Bezpiecznie może ta kobieta, oczywiściewzględnie bezpiecznie, to jakby to zawsze,kiedy kobieta przyjmuje jakikolwiek lekw trakcie karmienia, no to musimyzwrócić uwagę na to, żebykobieta patrzyła, czy u dziecka niepojawiają się jakieś niepokojące symptomy,które mogłyby wskazywać na to, żeto jest reakcja na lek.Ale no generalnie aktualna, aktualnedane każą nam jakby stwierdzić, żetakie leki jak metylofenidat czyatomoksetyna, no są w bardzo wysokiejkategorii bezpieczeństwa L-L2.Jeżeli chodzi o leki stosowanew uzależnieniach, na przykład naltrekson tojest aż kategoria L1, czyliniezwykle wysoki stopień bezpieczeństwa, czy teżleki stosowane w substytucyjnej terapiileczenia uzależnienia od opioidów.Więc tutaj rzeczywiście wydaje misię, że to, co jest jakbynajważniejszym wnioskiem z mojego wykładu,jest to, że w większości przypadkówkarmienie i psychofarmakoterapia, leczenie depresjipoporodowej czy innych zaburzeń psychicznych siępo prostu nie wykluczają.I to jest ważna rzecz.

Kończąc mój, mój wykład, chciałemjeszcze raz Państwu przypomnieć o tym,o czym mówiłem w trakciemojego pierwszego wykładu, mianowicie o tejankiecie dotyczącej Państwa wiedzy natemat leczenia i diagnozowania, i charakterystykifi-fibromialgii.Jeszcze raz proszę o zeskanowaniekodu QR i jeżeli tylko Państwoznajdą, prawda, te dwie, trzyminuty, tutaj napisane jest trzy dopięciu minut, ale ja wypełniałemtą ankietę no dosłownie dwie ipół minuty.No to będziecie Państwo-- przysłużyciesię Państwo do dostarczenia nam bardzocennej wiedzy.To tyle, jeżeli chodzi oten mój pierwszy wykład.

I zaraz będziemy przechodzić domojego, do mojej drugiej prezentacji wtej sesji.No i będzie to prezentacjajuż związana z le-z leczeniem klasycznejdepresji.Będę Państwu mówił o kwestiidopasowania leku przeciwdepresyjnego do profilu pacjenta.To będzie jedna z dwóchmoich prezentacji poświęconych le-leczeniu depresji.Ta kolejna będzie w następnejsesji i mówię o tym dlatego,że w pewnym sensie tedwie prezentacje będą się dopełniały