Od rozpoznania do terapii. Praktyczne wykorzystanie pregabaliny i witamin z grupy B w leczeniu neuropatii

Od rozpoznania do terapii, czyli paręsłów tym razem o bóluneuropatycznym.O tym, jakie miejsce wleczeniu bólu neuropatycznego znajduje pregabalina i,czy jest tam teżmiejsce dla witamin z grupy B.

Temat też bardzo istotny, dlategoże częstość występowania bólu neuropatycznego wpopulacji jest, jak widzicie państwo,dosyć duża.Co dziesiąty pacjent, który,co dziesiąty pacjent może mieć bólneuropatyczny i ten ból neuropatycznyznacząco wpływa na funkcjonowanie tych pacjentów,dlatego że obniża ich jakośćfunkcjonowania.Pacjenci z przewlekłym bólem mająrównież wyższe wskaźniki lęku i depresji.Mają częściej zaburzenia snu.W ogóle taką cechą bóluneuropatycznego często będzie się jego nasilaniew godzinach nocnych.No a biorąc pod uwagęte choroby, które najczęściej powodują bóleneuropatyczne, to grupa pacjentów szczególnienarażona na tego typu dolegliwości tobędą pacjenci w wieku powyżejsześćdziesiątego roku życia.Więc temat bardzo, bardzo istotny.

Jakie są przyczyny bólu neuropatycznego?Część z tych przyczyn napewno państwo znacie.Większość przyczyn bólu neuropatycznegoto są neuropatie, czyli uszkodzenia nerwówobwodowych.I tak naprawdę w krajachzachodnich dominuje cukrzyca.Inne przyczyny to przyczyny związanez toksycznym działaniem alkoholu, z lekamineurotoksycznymi.Taką szczególną grupie-- grupą leków,która wiąże się czasem z neuropatiami,są chemioterapeutyki.Niektóre niedobory witamin, szczególnieniedobór witaminy B12, ma udokumentowaną-- jestudokumentowaną przyczyną bólu neuropatycznego.To się też zdarza przygammapatiach monoklonalnych.

Inne przyczyny to neuropatie uciskowe.Taki ból neuropatyczny może siępojawiać przy zespole cieśni nadgarstka, bardzotypowym, przy zespole nerwu łokciowego.Neuralgia po półpaścu to bardzotrudny do leczenia ból.No i w sumie bardzoczęsta przewlekła przyczyna bólu neuropatycznego wpopulacji to będzie radikulopatia lędźwiowa,czyli taka sytuacja, kiedy mamy uciskkorzeni nerwów rdzeniowych poprzez najczęściejwysunięty krążek międzykręgowych.

Natomiast mamy też całkiem sporągrupę pacjentów i to jest prawiejedna trzecia pacjentów, u którychmimo przeprowadzenia diagnostyki nie udało namsię ustalić etiologii tego bólu,a mimo to wprowadzamy leczenieobjawowe.

Kiedy zatem myśleć o tym,że to może być ból neuropatyczny?A to jest szczególnie istotne,jeżeli chodzi o dobór leków przeciwbólowych.Dlatego, że typowo ból neuropatycznynie działa-- na ten, bólneuropatyczny nie działają typowe lekiprzeciwbólowe.

Więc po pierwsze znowu tobędzie wywiad.Taki, który sugeruje nam uszkodzenienerwów obwodowych albo choroby układu nerwowego.Po drugie, ból neuropatyczny będziebardzo charakterystyczny.Za chwilkę powiemy o takimkwestionariuszu, który ułatwia nam, rozpoznaniebólu neuropatycznego.To będą dolegliwości związane zpieczeniem, takim wrażeniem jakby rażenia prądem,z mrowieniami, drętwieniami.

A po trzecie i tojest chyba najważniejsze, to ten obszarbólu odpowiada obszarowi unerwienia.I ten obszar unerwieniato może być typowo jak wpolineuropatii taki obszar nazywany obszaremrękawiczek i skarpetek, czyli to sądystalne części kończyn górnych idolnych.To może być obszar danegodermatomu i tak będzie w przypadkure-radikulopatii albo rzadziej w przypadkupacjentach po różnego rodzaju zabiegach,które będą związane z,uszkodzeniem ciągłości skóry.To będzie ból taki wobrębie blizny pooperacyjnej.

Jeśli chodzi o objawy neuropatii,to te objawy dzieli się klasyczniena objawy pozytywne, związane znadmierną pobudliwością, pobudliwością nerwów obwodowych iobjawy negatywne związane z utratąfunkcji czuciowych.

Te, które są szczególnie dotkliwedla pacjentów, to będą właśnie objawypozytywne.Po pierwsze ból.I ten ból w neuropat--w, neuropatiach może być bólemciągłym.I to są te odczuciatakiego pieczenia skóry, ściskania albo możepojawiać się w formie napadowej.Pacjenci to porównują do takiegowrażenia porażenia prądem.Po drugie będzie zmienione odczuwaniebodźców bólowych i tu możemy mówićalbo o allodynii.I to jest reakcja bólowa,która się pojawia zwykle w sytuacji,w której dany bodziec niepowinien wywołać bólu, czyli na przykładból w reakcji na dotknięciedanego obszaru skóry.Hiperalgezja, czyli nadmierna odpowiedź naból.Pacjent po niewielkim, bodźcubólowym, na przykład po ukłuciu, odczuwabardzo silny, rozprzestrzeniający się ból.No albo te stałe parestezjei dyzestezje.Takie opaczne zaburzenia czuciowe.

Wydaje mi się, że takimbardzo prostym narzędziem, które pewnie jużbyło kilka razy też przedstawianeprzy okazji innych tematów związanych zneuropatią cukrzycową, to jest,kwestionariusz przesiewowy, który składa się w

zasadzie z takich dwóch części.Pierwsza część to są objawyte zgłaszane przez pacjenta.A druga część to sąwyniki badania przedmiotowego, takiego podstawowego badanianeurologicznego, o którym za chwilkędwa słowa.

Więc wśród tych objawów zgłaszanychprzez pacjenta wymieniamy pieczenie, bolesne uczuciezimna.Właśnie to wspomniane wrażenie porażeniaprądem, odczucie mrowienia, kłucia, drętwienia lubświądu.

Natomiast jeśli chodzi o tobadanie przedmiotowe, to stwierdzamy w tymbadaniu osłabienie czucia dotyku wtym rejonie, który jest objęty neuropatią,osłabienie czucia ukłucia lub bólwywoływany przez, delikatny bodziec, którytypowo nie powinien dawać odczućbólowych.

I jeżeli w tym takimprzesiewowym, bardzo krótkim kwestionariuszu stwierdzimy, żepacjent uzbierał nam cztery punkty,czyli ma któreś z tych objawówalbo któreś z tych odsetw badaniu przedmiotowym, co nam dajew sumie punktację co najmniejcztery, możemy myśleć o bólu neuropatycznym.

Jeśli chodzi o badanie, wzasadzie chodzi o takie podstawowe kwestiezwiązane głównie z badaniem układuczuciowego.Czyli u takiego pacjenta napewno trzeba sprawdzić czucie zarówno powierzchniowe,jak i głębokie.Czucie powierzchniowe to jest czuciedotyku, bólu i temperatury, a czuciegłębokie to będzie czucie wibracji,które najczęściej sprawdzamy za pomocą kamertonuprzykładanego do dystalnych części kończyni czucie prioprocepcji, czyli czucie ułożeniakończyn najczęściej wykonywane w tensposób, że kładziemy pacjenta na leżance,prosimy o zamknięć, o zamknięcieoczu i układamy na przykład paluchastopy skierowanego ku dołowi lubku górze i pytamy, w jakimpołożeniu znajduje się teraz paluchstopy.

Na pewno warto jest zbadaćodruchy głębokie.Takim typowym objawem będzie zniesienieodruchu skokowego najczęściej.Ocenić siłę mięśniową porównawczozawsze dlatego, że typowo w polineuropatiach,które mogą dawać ból neuropatyczny,uszkodzenie siły mięśniowej będzie zawsze symetrycznei typowo polineuropatie dają osłabieniemięśni dystalnych, więc trzeba poprosić pacjentao to, żeby stanął napalcach, piętach, ścisnął nam ręce.Dobrze jest go położyć ipoprosić o to, żeby zgiął stopęw kierunku podeszwowym i grzbietowymi sprawdzić siłę.

No i bardzo istotne jestteż sprawdzenie chodu i równowagi, cowiąże się troszkę z czuciemgłębokim.Czyli ta nasza klasyczna próbaRomberga.Prosimy pacjenta o stanięcie zwyprostowanymi kończynami górnymi przed sobą izamknięcie oczu.I ten typowy test dodatnito jest upadek do tyłu pozamknięciu oczy, co typowo wiązanoz uszkodzeniem sznurów tylnych w obrębierdzenia spowodowanych niedoborem witaminy, naprzykład witaminy B12.

Co u takiego pacjenta realniemoże wpłynąć na postępowanie?Bo oczywiście tych badań, któremożna by było zaproponować, jest całalista.Pytanie zawsze, czy jakoś towpłynie na dalsze postępowanie z pacjentem.I tu macie Państwo takiepodsumowanie z jednego z artykułów dlalekarzy rodzinnych wylistowanych kilka badań,które mogą być przydatne w przypadkupacjenta z bólem neuropatycznym.Wytłuszczone te, które realnie mogąwpłynąć na postępowanie.

To jest glikemia na czczo,a w przypadku pacjentów, u którychmamy prawidłowe wyniki glikemii naczczo, natomiast typowe objawy dystalnej neuropatiiczuciowej warto rozważyć oznaczenie hemogli--hemoglobiny glikowanej i testu obciążenia glukozą.Witamina B12.No i co jest ciekawe,zwracano, autorzy zwracają uwagę w tymartykule również na wykonanie elektroforezybiałek, dlatego że teoretycznie neuropatia wprzebiegu gammapatii to też będzieneuropatia, którą można by było leczyćprzyczynowo.

Te pozostałe badania związane zmorfologią, elektrolitami, próbami ner-- wątrobowymi, ocenąfunkcji nerek, tarczycy to bardziejchodzi o objawy, które mogą ewentualnieimitować objawy, em, objawy neuropatyczne,na przykład parestezje, drętwienie mogą byćwynikiem niedoborów elektrolitowych.Kiedy zatem takiego pacjenta powinniśmy

wysłać do neurologa?Czyli do którego momentu topaństwo w gabinecie lekarza podstawowej opiekizdrowotnej możecie takiego pacjenta leczyć,a kiedy warto by było skonsultowaćgo ze specjalistą?

No zawsze wtedy, kiedy neuropatiajest ostra lub podostra, czyli zaczynasię nagle i szybko postępuje.Szczególnie wtedy, kiedy jest poprzedzonainfekcją.Myślimy tu o takim zespoleGuillaina-Barré, takiej ostrej polineuropatii, która możedać w konsekwencji bardzo poważneproblemy związane z uszkodzeniem nerwów odpowiadającychza oddychanie.

Wtedy, kiedy objawy polineuropatii będąasymetryczne, bo dla-typowa polineuropatia czuciowa jednakpowinna być symetryczna.Wtedy, kiedy dominują objawy ruchowe,stąd konieczność zbadania siły mięśniowej.Objawy autonomiczne.O tym się często zapomina.Może w polineuropatii cukrzycowej jeszczeo tym pamiętamy, ale w przypadkuinnych polineuropatii trochę zapominamy otym, że pacjent może mieć teżobjawy uszkodzenia włókien autonomicznych, czylihipotensję ortostatyczną, problemy z funkcjonowaniem układupokarmowego.

No i zawsze wtedy, kiedyw takiej naszej wstępnej ocenie wydajenam się, że jednak rozkładanatomiczny tych objawów wskazuje na zajęciewielu różnych nerwów.I wtedy mówimy o, oneuropatii wieloogniskowej albo wielu różnych korzeni.Czyli nie jest to typowyból na przykład w przebiegu korzenianerwu kulszowego, tylko raczej mamyrozkład taki o charakterze zajęcia kilkukorzeni.

Jak leczy się ból neuropatyczny?To coś, co odwołuje siędo tych badań, które warto wykonać.Dlatego, że mamy część schorzeńzwiązanych z występowaniem bólu neuropatycznego, wktórych istotne jest leczenie przyczynowe.

Na pewno tym pierwszym sztandarowymprzykładem będzie dobra kontrola glikemii upacjentów z rozpoznaną cukrzycą, au pacjentów z nierozpoznaną cuk-cukrzycą diagnostykaw kierunku cukrzycy.Na pewno będzie to kwestia,oceny w kierunku niedoboru witaminyB12.No i ta wspomniana kwestiagammapatii.

Natomiast co robimy w każdympozostałym przypadku?Wtedy, kiedy pacjent spełnia kryteriarozpoznania bólu neuropatycznego, to oczywiście próbujemykontrolować objawy, czyli prowadzimy leczenietak naprawdę objawowe.O tym leczeniu przyczynowym wzasadzie większość rzeczy już wspomniałem.

No autorzy tej publikacji zwracająuwagę również na to, że każdypacjent, już bez względu nato, jaką ma przyczynę polineuropatii, powinienbezwzględnie ograniczyć spożywanie alkoholu.Dlatego, że sam alkohol możewywoływać polineuropatię czy ból neuropatyczny inasilać też, nasilać teżdolegliwości.Wspomniałem tutaj o odstawieniuleków neurotoksycznych.Nie zawsze to jest możliwe.Czasem jest tak, że mygodzimy się na pewne powikłania leczenia,na przykład w przypadku chemioterapeutyków,ale mamy takie leki, które,wiążą się też zbólem neuropatycznym czy z występowaniem polineuropatii,którym jest na przykład bardzoczęsto stosowany w arytmiach amiodaron.

No i w bardzorzadkich, pozostałych chorobach możemy myślećo leczeniu, choroby podstawowej.Natomiast takie typowe przy-- najczęstszeprzykłady to będzie właśnie kwestia cukrzycy,suplementacji czy uzupełnienia u pacjentówz niedoborem witaminy B12.

Jeżeli chodzi o leczenie objawowetych lek-- te leki dzielimy nakilka grup.W tej tabelce macie państwopodane leki, tak zwanego pierwszegowyboru i wśród tych lekówmamy trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne.Mamy, lek z grupySNRI, czyli duloksetynę.No i w końcu mamypregabalinę i gabapentynę.Czym się kierować przywyborze?To znaczy, od którego lekumy powinniśmy zaczynać?

To jest trudne pytanie, dlategoże je-- zwykle jak mamy kilkaopcji do wyboru, to myślę,że każdy z nas tak postępujew życiu codziennym.Jak mamy do wyboru,pięć różnych samochodów, to chcemy miećnajlepszy.I tak samo tu.Jak mamy do zaoferowania pacjentowipięć różnych leków czy cztery różneleki, to chcielibyśmy mu daćten, który jest najlepszy.Natomiast nie mamy tak naprawdęrandomizowanych badań, które by porównywały bezpośredniote leki między sobą.

Bardziej opieramy się na pewnychwskazówkach tego, jak lek jest metabolizowany,jakie daje działania niepożądane, jakieinne choroby współistniejące ma pacjent.Wcześniej, pan profesorwspominał o trójpierścieniowych lekach przeciwdepresyjnych, którena przykład mogą być problematyczneu osób starszych z uwagi nadziałanie antycholinergiczne.No i w końcu,czasem jest tak, że my łączymykilka leków ze sobą.Szczególnie wtedy, kiedy, mamynieskuteczność leczenia monoterapią, to możemy stosowaćleczenie łączone kilkoma lekami.

Jeśli chodzi o pregabalinę, onama dosyć dobrze udokumentowane działanie wbólu neuropatycznym.To jest lek, który swójmechanizm działania, opiera na wpływiena uwalnianie neuroprzekaźników.Głównie chodzi o te neuroprzekaźniki,które są związane z odczuciami bóla--bólowymi.I jak wiecie państwo,ta pregabalina znalazła swoje miejsce nietylko w leczeniu bólu, alejest też stosowana jako lek przeciwlękowy.Co prawda jest też stosowanajako lek przeciwdrgawkowy, chociaż wydaje się,że tutaj jej kliniczne zastosowaniejest troszkę mniejsze.Natomiast rzeczywiście w leczeniu bóluneuropatycznego okazuje się bardzo, bardzo skuteczna.

Pytanie takie w takim razie:dla kogo jest to lek?czy jest jakaś grupapacjentów, która szczególnie mogłaby skorzystać,z pregabaliny?Na pewno dobrym pomysłem będziepacjent, który ma inne współistniejące problemyzwiązane na przykład z zaburzeniamilękowymi.To będzie dobry pacjent,do pregabaliny.

Mówiłem o tym, że częstoból neuropatyczny, taki typowy, nasilasię w godzinach nocnych.No i też to jestlek, który dosyć szybko daje efekt.Przy czym należy pamiętać otym, żeby wolno go wprowadzać,co jest związane czasami z,problemami z tolerancją.W związku z tym pamiętamyo tej wolnej titracji leku.Dawka początkowa to co prawdajest sto pięćdziesiąt miligramów, ale zachwilkę to pokażę, że taknaprawdę my przy leczeniu bólu neuropatycznegopowinniśmy stosować większe dawki,i taką dawką naszą podstawową topowinno być chyba jednak trzystamiligramów, a nawet sześćset w niektórychprzypadkach.No i ta ocena powinnabyć po około-- najszybciej po okołomiesiąca-- miesiącu stosowania leku.

Że pregabalina działa mamy nato już dosyć dużo dowodów.To jest taki bardzo dużyprzegląd, metaanaliza wielu badań, którazebrała prawie dwanaście tysięcy pacjentówleczonych pregabaliną.Jak widzicie państwo, analizowano tutajw zasadzie trzy dawki.Ta wspomniana dawka sto pięćdziesiąt,trzysta i sześćset miligramów versus placebo.I tak naprawdę najwyższą skutecznośćpregabalina osiągnęła w leczeniu neuralgii popołpaźcowej,bolesnej neuropatii cukrzycowej i wleczeniu bólu neuropatycznego pourazowego.

Ta skucze-- skuteczność, to jestistotne, żebyśmy to rozumieli, jest ocenianajako redukcja odczucia bólu conajmniej o połowę.Więc to nie jest-- nieu wszystkich pacjentów my się pozbędziemyzupełnie tych dolegliwości bólowych, alena pewno u sporej grupy udanam się zredukować odczucia bólowei poprawić jakość funkcjonowania tych pacjentów.I jak widzicie państwo, istotnyjest tu efekt dawki.Ten skrót NNT to znaczy,z angielskiego number needed totreat, to znaczy ilu pacjentówtrzeba leczyć, żeby uzyskać efekt kliniczny.I jak widzicie państwo, teliczby spadają wtedy, kiedy zwiększamy dawkę.Więc z jednej strony wydajesię, że dawka wyższa jest skuteczniejsza,no ale trzeba pamiętać otych działaniach niepożądanych typowych dla pregabaliny.W związku z tym tudobrą praktyką jest powolna eskalacja dawkipod kontrolą działań niepożądanych.

Jak to jest zwitaminami z grupy B?Te witaminy z grupy Bnajczęściej wymieniane w kontekście Neuropatii tojest witamina B1, czyli tiamina.Ona w zasadzie szczególne znaczeniema w kontekście neuropatii cukrzycowej.Jest nawet rekomendowana przez PolskieTowarzystwo Diabetologiczne jako leczenie wspomagające.Kolejna z tych witamin towitamina B6-- pirydoksyna.Przy czym, akurat jeślichodzi o pirydoksynę, jest to,witamina, której nadmiar może działaćteż neurotoksycznie i sam wywoływać neuropatię.Więc przy tej witaminie należałobybyć ostrożnym.No i witamina B12, kobalaminato jest rzeczywiście ta z tejtrójki, która, w którejniedobór może być, samą przyczyną,polineuropatii, głównie objawiającej sięzaburzeniami czucia głębokiego.

Postuluje się synergię zdziałania tych witamin.To są te, tedane opierają się głównie na danycheksperymentalnych.To są głównie, badania,na, zwierzętach.No i trzeba by byłopodkreślić, że jednak wciąż brakuje namdużych randomizowanych badań, które byporównywało bezpośrednio skuteczność terapii skojarzonej zpojedynczymi witaminami i placebo.Więc bardziej na, opieramysię tutaj na, takim spojrzeniuna mechanizm działania, tychwitamin.

No i na koniec takitypowy przypadek.To jest pacjent sześćdziesięciosiedmioletni skierowanydo poradni neurologicznej w komercyjnej,placówce.Pacjent wydawałoby się nibynietrudny, dlatego że to jest pacjentz typową przyczyną zaburzeń neuropatycznych,z cukrzycą typu drugiego, z nadciśnieniemtętniczym, dyslipidemią.I charakter dolegliwości bardzotypowy.Tak już, skrótowo powiemoceniony w tym kwestionariuszu na sześćpunktów.Przypominam ten punkt odcięcia czterypunkty jako, jako punkt, októrym powinniśmy myśleć przy rozpoznaniupolineuropatii.

To jest jego leczenie ijego badania.Zwracam uwagę na metforminę dlatego,że przy metforminie szczególnie trzeba pamiętaću tych pacjentów o oznaczeniupoziomu witaminy B12.I widzicie państwo, ta witaminaB12 była poniżej dolnego granicy normy.Wysoki poziom hemoglobiny glikowanej, więcjednak ta, więc jednak tacukrzyca niezbyt dobrze kontrolowana.No i tu mamy klasycznyprzykład pacjenta, który powinien sk-skorzystać ztych dwóch sposobów leczenia.Czyli z jednej strony myślimyo leczeniu przyczynowym, a z drugiejstrony o leczeniu objawowym.

Leczenie przyczynowe to na pewnobędzie intensyfikacja kontroli glikemii, uzupełnienie niedoboruwitaminy B12, a leczeniem objawowymbyła pregabalina.I tą pregabalinę pacjent otrzymałode mnie na początku w dawcesiedemdziesiąt pięć.Ja tą pregabalinę eskalujęjeszcze wolniej.Większość, zaleca, żeby tobyła dawka siedemdziesiąt pięć na wieczór.Warto czasem spróbować, szczególnie ustarszych pacjentów od mniejszych dawek, poto, żeby uniknąć działań niepożądanych.I to co powiedziałem,że u pacjentów jednak z bólemneuropatycznym dążymy do dawek conajmniej trzysta i pacjent był naostatniej wizycie w maju zbardzo dużą poprawą, jeżeli chodzi odolegliwości.No więc to jesttaki pacjent, który dobrze toleruje dawkę,dawkę trzysta miligramów.W związku z tym możnaby było pomyśleć o eskalacji dawki,ale na ten moment za--zdecydowałem o tym, żeby narazie utrzymać tą dawkę trzystado kolejnej kontroli.

No więc podsumowując bardzo częstyproblem, jeżeli chodzi o ból neuropatyczny.Bardzo istotny i szybki,przesiew, jeśli chodzi o objawypacjenta.Trzeba pomyśleć o tych pacjentach,u których należałoby wdrożyć leczenie przyczynowe,no bo cały czas mówimyo tym, żeby jednak leczyć przyczynę,a nie tylko objawy.Natomiast u tych pacjentów, uktórych nie jest to możliwe, oczywiściemyślimy o leczeniu objawowym iw takim leczeniu objawowym mamy kilkaleków pierwszego wyboru.Tym lekiem, zdecydowanie dobrym,który ma dosyć dobre też badania,jest rzeczywiście pregabalina, szczególniew tych wymienionych grupach pacjentów.Dziękuję państwu bardzo zauwagę.