Nudności i wymioty w ciąży – kiedy, dlaczego i jak należy leczyć?

Dzień dobry, witam serdecznie wszystkichuczestników webinaru, którzy połączyli sięz nami dzisiejszego wieczoru.Ja nazywam się Aleksandra Skwarek,jestem lekarzem i pracuję w zespoleRemedium, a dzisiaj w studiojest ze mną pani profesor KatarzynaKosińska-Kaczyńska.Witam serdecznie.Dzień dobry państwu.Pani profesor jest kierowniczką KlinikiPołożnictwa, Perinatologii i Neonatologii CMKP SzpitalaBielańskiego w Warszawie.Ma już kilkunastoletnie doświadczenie wprowadzeniu pacjentek w ciąży, przede wszystkimciąży powikłanej i wielopłodowej.Natomiast dzisiejszy temat jest jużmyślę zupełnie przyziemny i praktyczny ibardzo przystępny dla lekarzy, równieżPOZ, lekarzy początkujących, bo dotyczy nudnościi wymiotów w ciąży.Mam nadzieję, że ten wykładrozjaśni poniekąd temat, który jest bardzoistotny i jest też powszechnymproblemem.Więc w takim razie jużbez zbędnego przedłużania zapraszam Panią Profesordo poprowadzenia wykładu, a wszystkichuczestników do zadawania pytań na bieżąco,do których Pani Profesor odniesiesię po zakończeniu tej części teoretycznej.Bardzo dziękuję.

Szanowni Państwo, chciałam Państwu zaprezentować,mam nadzieję w prosty i ciekawysposób moje doświadczenia również iinformacje dotyczące nudności i wymiotów uciężarnych.Kiedy, dlaczego i jak powinniśmyje leczyć.I pozwolę sobie zacząć odprzedstawienia paru, paru faktów dotyczących epidemiologiitych objawów, ponieważ wszyscy myślękojarzymy, że nudności i wymioty tojest coś typowego dla ciążyi bardzo częstego, ale chyba niedo końca zdajemy sobie sprawęz tego, jak częste są tedolegliwości.Mianowicie nudności dotyczą ośmiu zdziesięciu pacjentek ciężarnych, a połowa znich cierpi również na wymioty.To występowanie tych dolegliwości zostałopodsumowane w takiej dużej metaanalizie, którazebrała dane z trzynastu krajówna świecie.Ponad sześć milionów kobiet zostałowłączone do analizy i jeżeli uśrednimyczęstość występowania nudności i wymiotóww ciąży, to można powiedzieć, żedotyczą one siedemdziesięciu procent kobietciężarnych, czyli absolutnej większości z nich.Najczęściej nudności i wymioty zaczynająsię pomiędzy terminem wystąpienia miesiączki, którapowinna być, ale już niewystępuje, ponieważ pacjentka jest w ciąży,a siódmym tygodniem od wystąpieniaostatniej miesiączki, czyli siódmym tygodniem ciąży.Tak najczęściej i największa kobietarozwija wtedy dolegliwości, ale nie takrzadko, bo zobaczcie Państwo, żew ponad dziesięciu procentach przypadków nudnościczy wymioty zaczynają się nawetjeszcze przed tym terminem spodziewanej miesiączki,w którym kobieta nawet niewie jeszcze, że w tą ciążęjuż zaszła.U ponad piętnastu procent dolegliwościzaczynają się z kolei znacznie później,nawet po siódmym tygodniu ciąży,po siódmym tygodniu od zatrzymania miesiączki.Kiedy już dolegliwości wystąpią, najczęściejutrzymują się one przez dwa miesiące,więc nie można też powiedzieć,że to jest coś, co trwakrótko i, no i trzebapo prostu przetrzymać, bo i takza chwilę samo minie.Bardzo charakterystyczne jest takie typowewystępowanie nudności i wymiotów w ciąży.Mianowicie najczęściej właśnie one siępojawiają już po tym terminie spodziewanejmiesiączki, kiedy dana pani robitest ciążowy i odkrywa, że jestw ciąży i potem wbardzo, coraz więcej pacjentek zaczyna miećte dolegliwości, bardzo się zwiększata pula kobiet, które są tymobjęte.Maksymalny szczyt występowania nudności iwymiotów to jest około dziesiątego, dwunastegotygodnia ciąży, a potem zaczynająone powoli zwykle ustępować i poczternastym, szesnastym tygodniu ciąży ustępująjuż albo całkowicie, albo przynajmniej znaczniesię ograniczają.

Ale nie zawsze, bo uokoło dziesięciu procent ciężarnych, czyli jednana dziesięć, te nudności czyrównież wymioty utrzymują się przez całąciążę i wcale nie majątendencji do zmniejszania swojego nasilenia.Nie można również powiedzieć, żeto jest dolegliwość, która występuje typowotylko rano, tak jak siękojarzy zwykle ciąża z nudnościami porannymi.Jak widzicie, widzicie Państwo, rzeczywiścienajczęściej występują one w godzinach, powiedzmyprzedpołudniowych i nudności i wymioty,ale nie mała grupa pacjentek wgranicach dwudziestu kilku procent nudnościutrzymują się przez cały dzień, ażdo wieczora.Również część z nich kilkanaścieprocent cały czas wymiotuje.Zobaczcie Państwo nawet w godzinachśródnocnych, powiedzmy, czyli między północą aszóstą rano kilka procent pacjenteknadal ma nudności i wymioty.Albo w momencie, kiedy siębudzi, żeby na przykład oddać mocz,co jest dosyć typowe wciąży, albo odwrotnie wymioty i nudnościwybudzają ze snu i niepozwalają takiego pełnego odpoczynku dzięki temuzaznać.Jeżeli byśmy uśrednili te dane,to niemal wszystkie pacjentki, które dotych, które odczuwają nudności czywymioty w ciąży, odczuwają je iprzed południem, i po południu.Tylko pięć procent tych kobietma nudności wyłącznie rano, co jest,wydaje mi się takim trochęczęsto powtarzanym, powtarzaną formułą. Jeżeli się zastanowimynad nasileniem tych dolegliwości, tow-staramy się w medycynie w jakikolwieksposób obiektywnie podchodzić do tego,jak bardzo nasilony jest problem iw przypadku nudności i wymiotówciążę powstała skala puk.Skala zmodyfikowana dla ciążę, czylimPuk, którą się posługujemy, żeby ocenić,jak bardzo nasilone są dolegliwościu danej pacjentki.

Ta skala polega na udzieleniuodpowiedzi na trzy pytania.To są pytania średnio wciągu dnia: jak długo odczuwasz nudnościlub mdłości?Ile razy w ciągu dniawymiotujesz i ile razy w ciągudnia masz odruch wymiotny, mimotego, że nie dochodzi do wydaleniatreści żołądkowej.Na te pytania udziela sięodpowiedzi, które są odpowiednio punktowane.Każda z nich jest punktowanaod jednego do pięciu punktów ipotem sumujemy wynik.Jeżeli łącznie dana kobieta masześć lub mniej punktów w skalimPuk, to znaczy, że nudnościi wymioty mają przebieg łagodny.Jeżeli ten wynik się plasujepomiędzy siedem a dwanaście punktów, tonazywamy je umiarkowanymi.Natomiast jeżeli to jest trzynaścielub więcej punktów, to są ciężkienudności i wymioty w ciąży.Dosyć istotne i charakterystyczne wciąży jest to, że jeżeli nudnościi wymioty się rozpoczną, toone mają tendencję do nasilania się,jeżeli nie zostaną wprowadzone jakieśsposoby terapeutyczne, które mają na celeich ograniczeniu.I tutaj, jeżeli odpowiednio wcześniezostanie wprowadzona terapia, to mamy szansęnie tylko zahamować dalszy postęp,dalsze nasilenie tych dolegliwości, łącznie ztym, że mogą występować nawetnie powściągliwe wymioty ciężarnych, ale równieżprzy odpowiednio zastosowanej terapii tedolegliwości mogą ustąpić całkowicie.

I dwa słowa, szanowni Państwo,o niepowściągliwych wymiotach, nie powściągliwych wymiotachciężarnych.To jest patologia, która występujejuż znacznie rzadziej, ale nadal możedotyczyć nawet trzech procent wszystkichkobiet w ciąży, co też niejest małą, małą liczbą.To są już bardzo częste,bardzo nasilone, utrzymujące się wymioty.Takie, które wpływają na to,że pacjentka traci swoją masę ciała.I tutaj mówimy o utracieprzynajmniej pięciu procent tej masy wyjściowejprzed tym, jak zaszła wciążę.Ma, jest odwodniona, ma zaburzeniarównowagi elektrolitowej, niejednokrotnie pojawia się ketonuriaczy nawet kwasica.I tak bardzo nasilony, utrzymującysię problem generuje również potencjalne brakiwitamin i minerałów w takimprzebiegu bardziej długoterminowym i ma toznaczenie dla rozwijającej się ciąży.

Jeżeli byście popatrzyli Państwo, jakajest przyczyna hospitalizacji kobiet we wczesnejciąży, to okazuje się, żenajczęściej właśnie są to hospitalizacje związanez wymiotami tak nasilonymi, żedana kobieta nie jest w staniesobie z nimi poradzić wwarunkach domowych i zaczyna się naprzykład odwodnienie.

Jeżeli zastanowilibyśmy się nad tym,jaka jest patofizjologia tego, że wogóle występują nudności i wymiotyw ciąży, to muszę Państwa chybatrochę rozczarować, ponieważ patogeneza niezostaje do końca wyjaśniona.Być może ona jest wieloczynnikowai w związku z tym jestwiele różnych elementów, które mająznaczenie i które powodują to, żenudności występują albo są odpowiedniosilnie wyrażone.Na pewno mają tutaj czynnikigenetyczne znaczenie, ponieważ nudności i wymiotywystępują raczej podobnie w kolejnychciążach u danej pacjentki, ale również,jeżeli w rodzinie występują zwłaszczate niepowściągliwe wymioty ciężarnych, to równieżpacjentka ma większe ryzyko, żeu niej nudności, wymioty nasilone czyciężkie również się rozwiną.Również takie predyspozycje pod względemłatwości pobudzenia odruchu wymiotnego u danejosoby też mają znaczenie.Więc na przykład, jeżeli danaosoba ma chorobę lokomocyjną, ale również,jeżeli cierpiała na migreny wcześniej,to ma większe ryzyko tego, żeją również będą dotyczyły cięższenudności i wymioty.Na pewno ma tutaj równieżznaczenie prawidłowa funkcja przewodu-przepraszam, przewodu pokarmowegoi jeżeli u pacjentki występujeczy występowało zakażenie helicobacter pylori wwywiadzie, to również zaobserwowano, żenudności i wymioty występują częściej.Zwykle podnosi się jednak wpływczynników hormonalnych związanych z ciążą nawystępowanie nudności i wymiotów.I tutaj wydaje się, żekluczowe są hormony produkowane przez łożyskoi ludzka gonadotropina kosmówkowa, czyliHCG i on-- jego stężenie wekrwi mniej więcej koreluje równieżz czasem występowania czy nasilenia nudnościi wymiotów w ciąży, alena pewno również mają tu znaczenietakże estrogeny, które są produkowaneprzez łożysko również i w znaczniewiększej ilości uwalniane do krążeniakobiety ciężarnej niż w jakimkolwiek innymokresie jej życia.

Z takich ciekawostek może chciałamPaństwu zaprezentować też białko, które zostałopowiązane z patofizjologią, nudności iwymiotów ciężarnych.Białko, które należy do rodzinyczynników wzrostu, to jest białko GDF-15.To jest białko, które produkowanejest ośrodkowo w ośrodkowym układzie nerwowymw odpowiedzi na stres komórkowyi ono wpływa również na apetyt,na odżywianie się, metabolizm ijego nieprawidłowości, jego wydzielania również opisanow przypadku rozwijających się nudnościi wymiotów w ciąży. Natomiast na pewnosię Państwo spotkaliście również ztym, że krążą takie opowieści czytakie wytłumaczenia, dlaczego w ogólepowstają nudności i wymioty.I najczęściej wydaje mi się,że słyszy się o tym, żeto jest taki naturalny odruchzabezpieczenia ciężarnej przed tym, żeby onanie spożyła jakiejś substancji toksycznej.Czyli trochę grubo natura bynas potraktowała, ponieważ nudności i wymiotyniejednokrotnie występują po zjedzeniu jakichkolwiekpokarmów, niezależnie od tego, czy onewiążą się z ryzykiem toksyczności,czy nie.Wręcz pacjentki w ciąży niejednokrotnieskarżą się, że na przykład niemogą się odżywiać tak jakdo tej pory, pełnowartościowo, nie mogąspożywać takich zdrowych posiłków, ponieważto one generują największe nudności.Więc wydaje mi się, żeta teoria jest trochę taka szytagrubymi nićmi.

Druga, która do mnie trochębardziej przemawia, ale to jest mojeprywatne zdanie, jest taka, drodzypaństwo, że te nudności i wymiotypowstały w ewolucji jeszcze wcześniej,wtedy, kiedy jeszcze ludzie mieszkali wjaskiniach i w tychże jaskiniach,starając się utrzymać ciepło czy przygotowującsobie posiłki, palili ogniska.A jaskinie nie miały systemukominowego.Czyli w takiej jaskini zbierałsię jednak dym i być możete porannie najbardziej nasilone nudnościi wymioty miały spowodować to, żebykobieta, zwłaszcza we wczesnej ciąży,taką jaskinię rano opuściła, jeżeli chciałojej się wymiotować.No to raczej wybiegała nazewnątrz, żeby powiedzmy, załatwić to gdzieśtam w ustronności.Może tak było, może nie.To jest taka teoria, obydwiesą oczywiście bardzo hipotetyczne, która domnie akurat przemawia troszeczkę bardziej.

Natomiast wracając już do takiejpoważniejszej medycyny, drodzy Państwo, jeżeli występująnudności i wymioty, to teżnie możemy je złożyć na karb,że to jest typowa napewno dolegliwość wyłącznie związana z ciążą,ale powinniśmy się zastanowić, czydanej pacjentce nie zaproponować jednak diagnostykiróżnicowej i taką podpowiedzią, kiedyewentualnie szukać jakichś innych przyczyn związanychz chorobą występowania nudności iwymiotów.To jest punkt odcięcia dziewięciutygodni ciąży.Jeżeli nudności wymioty zaczynają sięprzed dziewiątym tygodniem, to najprawdopodobniej onepo prostu wynikają z samejciąży.Natomiast jeżeli ich początek jestpo dziewiątym tygodniu, zwłaszcza znacznie później,po dziewiątym tygodniu, to powinniśmyjednak rozważyć diagnostykę różnicową.I tu pozwoliłam sobie Państwuwymienić mnóstwo różnych przyczyn, różnych patologii,które mogą występować u ciężarneji które generują również występowanie czynudności, czy wymiotów.To jest szereg patologii związanychz funkcją przewodu pokarmowego, część wprzebiegu ostrym, takie jak np.Zapalenie wyrostka robaczkowego wiążącego sięz występowaniem wymiotów czy zapalenia trzustki.Część to są choroby, któredana pacjentka może mieć od dawna,takie jak choroba wrzodowa żołądkaczy dwunastnicy i one będą ipredysponowały do wystąpienia tych dolegliwościi mogą również powodować to, żeone będą bardziej nasilone.Choroby metaboliczne, zwłaszcza o takimdużym nasileniu, również mogą sprzyjać występowaniunudności czy wymiotów, czy jepowodować.Choroby związane z układem moczowo-płciowymi tutaj przede wszystkim albo kamicanerkowa, albo odmiedniczkowe zapalenie nerek,czyli różne formy zapalenia dróg moczowychi kolka nerkowa są bardzoczęsto i bardzo charakterystyczne, związane zwystępowaniem nudności i wymiotów.Ale również, jeżeli dana pacjentkazachodzi w ciążę i miała wcześniejmięśniaka, zwłaszcza jeżeli on byłtakich trochę bardziej pokaźnych rozmiarów.W ciąży mięśniaki zwykle najpierwsię powiększają, ponieważ mają w sobiedosyć dużą liczbę receptorów estrogenowychi nimi się stymulują, ale wpewnym momencie zaczynają osiągać takąwielkość, w której ukrwienie nie nadążaza rozwojem mięśniaka i dochodzido ich martwicy i rozmiękania.Jeżeli takie-taka sytuacja ma miejsce,to również wiąże się to iz występowaniem ostrych, niejednokrotnie dużychdolegliwości bólowych brzucha, jak i właśnienudności, wymiotów u pacjentki wciąży.Niejednokrotnie na tyle nasilonych, żebymusiały się wiązać z hospitalizacją.

Nie można zapomnieć również ochorobach neurologicznych, które mogą powodować występowanienudności i wymiotów.I tutaj pierwszą, najczęstszą, októrej myślimy, to jest migrena izwłaszcza aura, która występuje wzwiązku z migreną.Ale należy pamiętać o tymrównież, że mogą one wynikać alboz zaburzeń ucha środkowego, albomogą być związane z zespołem nadciśnieniaśródczaszkowego, na przykład w przypadkurozwijającego się guza mózgu.Patologie ciążowe związane z występowaniemnudności i wymiotów również to albopatologie wątroby, takie jak ostreciążowe stłuszczenie wątroby.Choroba bardzo ciężka, bardzo piorunującymprzebiegu, z dużym ryzykiem zgonu, naktórą trzeba być bardzo, bardzowyczulonym.Ale również nudności i wymioty,zwłaszcza współistniejące i współistniejące z bólemw prawym nadbrzuszu, są dosyćcharakterystyczne dla stanu przedrzucawkowego, a zwłaszczazespołu help. Trzeba też pamiętać otym, że pacjentka mogła może miećdziałania niepożądane leków albo mogłazażyć rzeczywiście jakieś substancje o, owpływie toksycznym i to spowodowałowystąpienie nudności czy wymiotów.

Pozwolę sobie Państwu też powiedziećparę słów o tym, jakie znaczeniema dla i kobiety, idla ciąży i w ogóle dlanas wszystkich to, że tenudności i wymioty w ciąży takczęsto występują.Jeżeli się zastanowimy tak personalnienad zdrowiem ciężarnej, to zwłaszcza umiarkowanealbo ciężkie nasilenie nudności iwymiotów w ciąży będzie powodowało znaczneograniczenie jej odżywiania, powodując niedożywienie,powodując braki elektrolitów, powodując braki witaminczy mikro makro elementów potrzebnychi dla niej i dla rozwijającejsię ciąży.Jednocześnie nudności i wymioty mogąpowodować ograniczenie możliwości przyjmowania leków, któreniejednokrotnie są również z różnychwzględów niezbędne.Powodują także zaburzenia snu.Tak jak mówiłam, w skrajnychprzypadkach zdarza się również, że pacjentkasię wybudza z powodu nudnościi wymiotów, ale również w ogólewpływają na jakość snu.Wpływają także niekorzystnie na przyrostmasy ciała.A wiemy także, że prawidłowyprzyrost masy ciała jest związany zrokowaniem, w jaki sposób ciążabędzie dalej przebiegała.I takie najlepsze wyniki perinatalne,wyniki położnicze otrzymuje się, jeżeli domniej więcej dwudziestego tygodnia ciążypacjentka przytyje pięć kilogramów, a całaciąża waży w granicach okołotrzynastu kilogramów.I również ten niedobór przybywania,to zbyt małe przybywanie masy ciaław ciąży niesie ze sobąryzyko na przykład porodu przedwczesnego alboograniczenia wzrastania płodu.Także również pod tym względemma to znaczenie.Względem tego, jak funkcjonuje ciężarna,to nie możemy zapomnieć również otym, że te nasilone nudnościi wymioty wpływają na jakość jejżycia, a na obniżenie nastroju,ale również na to, jak onafunkcjonuje, jak wygląda jej relacjaz rodziną, z partnerami, czy jakbędę potem mówić również wśrodowisku zawodowym i być może pozaśrodowiskiem lekarskim.Ale w społeczeństwie funkcjonuje troszeczkętakie wyobrażenie, mam wrażenie, które niejednokrotniepacjentki potem powtarzają, że nudnościi wymioty w ciąży są czymśzupełnie naturalnym i trzeba jepo prostu przetrwać i nie sąniczym złym i nawet świadcząo tym, że ciąża się rozwijaprawidłowo.I proszę państwa, chyba nicbardziej mylnego.Tak, taką sytuacją, którą wszyscykojarzymy, która pokazuje, jak bardzo uciążliwei jak bardzo wpływające najakość życia mogą być nudności iwymioty jest chemioterapia.Myślę, że każdy z naswie, że jeżeli ktoś stosuje chemię,cierpi na nudności i wymioty,to jest coś okropnie negatywnie wpływającegona jakość życia.I okazuje się, proszę państwa,że zrobiono takie badania porównując nasilenienudności i wymiotów właśnie podczasstosowania chemioterapii i w ciąży obiektywnąskalą do tego przeznaczoną iokazało się, że one są takiesame.Czyli nie możemy w żadensposób deprecjonować tego, jak pacjentki znosząte dolegliwości i jak bardzodużym problemem mogą one dla nichbyć.I tu mam dla Państwarównież taki wycinek co prawda nasileniatych problemów w życiu ciężarnejzwiązanym z tego, że występują uniej nudności czy wymioty.I zobaczcie Państwo i nawetjeżeli one są łagodne, czyli toobiektywnie biorąc nie jest bardzoduży problem, to zaledwie około czterdziestuprocent ciężarnych jest w staniejeść normalne, pożywne posiłki.Czterdzieści procent będzie stosowała tąsuplementację, którą zalecamy, a nie możemyzapominać o tym, jak istotnajest suplementacja na przykład kwasu foliowegowe wczesnej ciąży, w profilaktycewad otwartych ośrodkowego układu nerwowego.Prawie osiemdziesiąt procent tych pańbędzie zaniedbywać swoje obowiązki domowe, cogeneruje oczywiście kolejne problemy.W związku z tym pogarszasię ich relacja z partnerem.Ale zobaczcie Państwo też prawiesiedemdziesiąt procent nie jest w staniesię normalnie zajmować swoim poprzednimdzieckiem.W związku z tym właśnie,że ciągle cierpi na nudności czywymioty, mnóstwo przechodzi na zwolnienielekarskie, co w warunkach polskich jakmyślę, że wszyscy wiecie, jestno bardzo, bardzo powszechne.Występowanie tych nudności i wymiotówrównież wpływa na jakość snu.

I tutaj również przeprowadzono takieobiektywne badania oceniające nasilenie tych dolegliwościoraz jakość snu podawaną przezpacjentki i wykazano, że im bardziejnasilone są nudności i wymioty,tym większe jest ryzyko tego, żepacjentki będą miały niską jakośćsnu.Jeżeli te nudności i wymiotysą o nasileniu umiarkowanym, to ryzykoniskiej jakości snu wzrasta ookoło sześćdziesiąt sześć procent.Ale jeżeli to są ciężkienudności i wymioty, to zobaczcie Państwo,że to ryzyko jest jużtrzykrotnie wyższe niż u osób, któretych dolegliwości nie mają.A to generuje kolejny problem,ponieważ niska jakość snu i nudnościi wymioty wiążą się zwystępowaniem objawów depresyjnych.Jeżeli to są dolegliwości onasileniu umiarkowanym, to prawie czterdzieści procentkobiet zgłasza, że ma objawydepresyjne w porównaniu do mniejszego odsetkawystępowania dolegliwości o nasileniu łagodnym,a jeszcze mniejszego oczywiście, jeżeli tedolegliwości jednak nie występują. W przypadkuwystępowania niepowściągliwych wymiotów ciężarnych, tych takiejnajbardziej skrajnie nasilonej, zaawansowanej formynudności i wymiotów w ciąży wykazanorównież obiektywnie czy ewidentnie, żeone wpływają na to, jak przebiegaciąża i jakie są wynikiperinatalne.Ich występowanie wiąże się zeznacznie wyższym ryzykiem tego, że ciąża

się ukończy przedwcześnie i toprzedwcześnie tak, że ma to ogromneznaczenie, bo przed trzydziestym czwartymtygodniem ciąży to jest to wcześniactwo,które ma największe powikłania, którema największe potem piętno dla rozwijającegosię dalej noworodka, dziecka, apotem człowieka.I zobaczcie Państwo, że toryzyko jest prawie trzykrotnie wyższe upacjentek, które mają niepowściągliwe wymiotyciężarnych.W związku z tym, żenie są w stanie prawidłowo sięodżywiać i przyjmować wszystkich potrzebnychelement-- składników odżywienia do rozwijania sięprawidłowo ciąży, częściej również unich występuje ograniczenia wzrastania płodui ryzyko urodzenia noworodka zeskrajnie masą urodzeniową, bo poniżej tysiącapięciuset gramów.W związku z tym równieżdzieci tych pacjentek znacznie częściej trafiająna oddziały intensywnej terapii neonatologicznej.Wykazano również, że u tychpacjentek jest także podwyższone ryzyko przedwczesnegooddzielenia łożyska — takiego powikłania,które jest nieprzewidywalne, które występuje naglei może również się wiązaćz bardzo poważnymi konsekwencjami i dlaciężarnej, i dla rozwijającego siępłodu.W skrajnie nasilonych wymiotach musimyteż pamiętać o możliwych powikłaniach, któremogą wystąpić, które zdarzają sięrzadko oczywiście, no ale te sąjuż tak bardzo nasilone ipoważne, że niejednokrotnie mają ogromne konsekwencjedla zdrowia, a nawet życiapacjenckich.

Przy tak skrajnie nasilonych odruchachwymiotnych może wystąpić awulsja śledziony, możedojść do pęknięcia przełyku ikrwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego,może wystąpić odma opłucnowa, aprzy maksymalnych, nasilonych i odwodnieniu równieżmartwica cewek nerkowych.Trzeba też pamiętać o takimpowikłaniu, które dla lekarzy najczęściej kojarzysię gdzieś tam z chorobąalkoholową, czyli encefalopatią Wernicke'go.To jest choroba rzeczywiście, któranajczęściej występuje u alko-alkoholików, a wynikaz niedoborów witaminy B1, alerównież przy nasilonych nudnościach i wymiotachw ciąży zdarza się, żewystępuje także u ciężarnych.Charakterystyczne są objawy oczywiście neurologiczneczy to związane z zaburzeniami pamięci,czy takiej koordynacji ruchowej, alerównież takie osoby niejednokrotnie albo konfabulują,albo mają halucynacje.Możemy się również zastanowić, czywystępowanie tych nudności i wymiotów wciąży generuje jakieś takie długoterminoweskutki dla płodu, a potem noworodkai dziecka.I tu chciałam Państwu pokazaćbardzo ciekawą pracę, w której tow Stanach Zjednoczonych przeprowadzono takiebadania dotyczące dzieci w wieku szkolnymmiędzy dziewiątym, jedenastym rokiem życia.Ponad dziesięć tysięcy dzieci zostałyprzebadane pod bardzo różnymi względami, międzyinnymi rozwoju neuropsychologicznego.I z tej bazy wielkiejdanych wyciągnięto informację również jak częstoich mamy w ciąży miałynudności i wymioty.Tym dzieciom wykonywano również badaniaobrazowo ośrodkowego układu nerwowego, robiono imrezonans i zaczęto porównywać, jakwyglądają mózgi tych rozwijających się dzieciakówu pacjentek, które miały wymiotyw ciąży i których ich niemiały.I okazało się, proszę państwa,że występowanie nudności i wymiotów, zwłaszczao umiarkowanym albo ciężkim nasileniu,istotnie wpływa na to, jak późniejrównież rozwija się kora mózgowau dzieci i u tych kobiet,które cierpiały na te dolegliwościw ciąży znacznie częściej dzieci miałymniej rozwiniętą i objętość, ipowierzchnię kory, i w obszarach poznawczych,i sensorycznych i emocjonalnych, alerównież częściej te dzieci w przebieguswojego rozwoju wykazywały różne zaburzeniapsychiczne i poznawcze.Także to jest kolejny takielement, który pokazuje, że powinniśmy walczyćz tym, jeżeli występują nudnościi wymioty w ciąży, zwłaszcza onasileniu umiarkowanym i ciężkim.

Nie możemy również pominąć znaczeniatakiego społecznego występowania tego zjawiska.Z jednej strony chciałam Państwupokazać wyniki takiej badania ankietowego, którejeszcze w zeszłym wieku zostałaopracowana taka linia pomocowa, taka infolinia,na którą mogły dzwonić różneosoby, które miały nudności i wymioty,między innymi również ciężarne.I te pacjentki zostały wziętepotem do analizy w tym badaniui pytano również między innymi,kiedy one dzwoniły, żeby uzyskać jakąśtam pomoc, jak sobie radzićz tymi dolegliwościami, czy z tegopowodu rozważałyby przerwanie tej ciążyi co myślą o ewentualnie ozajściu w kolejną?I zobaczcie Państwo. Trzynaście procent rozważałoprzerwanie ciąży, a trzy procent wtamtych czasach w Stanach zdecydowałosię na to, żeby taką ciążęterminować.Czyli tak bardzo te dolegliwościbyły nasilone i tak bardzo uciążliwedla tych pacjentek, tak bardzoobniżały ich jakość życia, że onenie były w stanie sobiez nimi dać radę.Nawet takie myśli co dotego, żeby ciążę zakończyć i poprostu zakończyć ten problem wten sposób zgłaszały pacjentki, które obiektywnieoceniano, że nasilenie u nichnudności i wymiotów jest łagodne, więcjest to też bardzo subiektywne,w jaki sposób dana osoba topostrzega.Ma to również wpływ nadecyzję o kolejnych ciążach.A pamiętajmy, drodzy Państwo wszyscyo tym, jaki mamy przyrost naturalnyw Polsce i raczej chcielibyśmy,żeby więcej kobiet w ciąży byłoniż mniej.

Zależnie od tego, jak bardzonasilone są nudności i wymioty wciąży, jakie mają, jakie mająnatężenie, to również to wpływa nato, jak dana pacjentka pracuje,czy w ogóle jest w staniepodjąć pracę zawodową.Zmniejsza się zdecydowanie produktywność każdejtakiej osoby.Ale zobaczcie Państwo, że imbardziej nasilone są to dolegliwości, tymwięcej godzin czy dni nieobecnościw pracy.No bo dana pacjentka wymagajednak zwolnienia lekarskiego, wymaga w sensieswojego stanu zdrowia, ale takżegeneruje to potrzebę zwolnienia z pracykolejnej osoby, która będzie sięnią zajmowała, czyli również w pracyprzestaje wtedy się pojawiać niejednokrotniejej partner, zwłaszcza w przypadku ciężkichnudności i wymiotów.On również potrzebuje zwolnienia takzwanego na opiekę.Ponieważ problem jest tak bardzonasilony i również w związku ztym pojawia się potrzeba hospitalizacji,co też generuje kolejne koszty oczywiście.I takie koszty zostały podsumowane.

To jest akurat dane zKanady.Nie świeże, drodzy państwo, bozobaczcie, że już sprzed dwudziestu lat,ale widać i myślę, żemimo tego, że cyfry są możemało aktualne z powodu inflacji,to skala jest pewnie pewnie podobnai analogiczna.Zobaczcie Państwo jak, jakie kosztygenerują występowanie, generuje występowanie nudności iwymiotów w ciąży.W tamtych latach w przypadkułagodnego nasilenia dolegliwości to było rzędustu trzydziestu dolarów kanadyjskich.Ale jeżeli to były dolegliwościumiarkowane, to już prawie trzykrotnie więcej,bo trzysta pięćdziesiąt pięć dolarów,a jeżeli ciężkie, to sześćset pięćdziesiąt.Także im bardziej nasilony problem,tym większe koszty ponosimy my wszyscy.W związku z tym, żetaką pacjentkę trzeba leczyć, że onajest na zwolnieniu, nie podejmujesama pracy, wymaga dodatkowej opieki itak dalej, i tak dalej.

Pozwolę sobie, drodzy Państwo, wrócićdo przebiegu choroby.Tak najbardziej klasycznie.Tak najbardziej standardowo wygląda totak, że nudności i wymioty, takjak wspominałam, zaczynają się mniejwięcej w momencie spodziewanej miesiączki, którajuż nie następuje i pacjentkaodkrywa, że jest w ciąży.Natomiast zwykle na pierwszą wizytęu lekarza jak się zapisuje, todostaje termin w granicach ośmiudziesięciu tygodni ciąży.Czyli przez ten pierwszy czasod czterech tygodni, dodajmy na todziesiątego tygodnia ona jest zdanana siebie.Ona będzie sama szukała różnychsposobów tego, jak sobie z tyminudnościami i wymiotami móc poradzić.Potem dopiero trafia pod opiekępołożnika i zwykle oczywiście te dolegliwościmają tendencję do samoograniczania się.W granicach czternastego szesnastego tygodniaraczej ustępują.Natomiast pamiętajmy o tym, żejednak dziesięć procent kobiet będzie jemieć przez całą ciążę ibędzie wymagało znacznie więcej naszej uwagii więcej pomocy od nas.Także jak popatrzymy sobie napopulację wszystkich ciężarnych, to zdecydowana większość,bo cztery z pięciu mapierwsze objawy, zanim jeszcze trafi natą pierwszą umówioną wizytę prenatalnąw ciąży.Ale nawet jak już nanią wyczeka i się na niązgłosi, to zobaczcie Państwo, żemimo tego, że dolegliwości bywają nasilone,to prawie czterdzieści procent kobietuważa, że tak powinno być inic z tym się zabardzo nie da zrobić i nieprzyspiesza tej wizyty, mimo tego,że ma problem.Połowa pacjentek nawet w trakcietej pierwszej wizyty nie zgłasza, żecierpi na nudności i wymioty.Pytając o to, czy możnajakoś sobie z tym poradzić, czysą jakieś metody terapii, czyniefarmakologicznych sposobów radzenia sobie z nudnościami,czeka do kolejnej wizyty, bomoże minie, a jeżeli nie minie,no to wtedy spytam.Jedna czwarta ciężarnych w ogólenigdy o tym nie mówi ito też zwraca uwagę dlanas położników perinatologów, na to, żebysamemu pytać, żeby zwracać uwagę,samemu kierować na to, czy mapani nudności, czy pani wymiotuje,kiedy, ile razy, czy z tegopowodu jest trudno Pani jeśćnormalne posiłki?My inicjujemy taką rozmowę, bomyślę, że niejednokrotnie wtedy poprawimy przebiegciąży i również jakość życianaszych pacjentek.

Te badania pokazują też, czegooczekują od nas pacjentki w trakciewizyt.I zobaczcie Państwo prawie połowa,czterdzieści jeden procent pyta po prostuo sugestie, co właściwie możnazrobić, żeby ten problem rozwinąć.Mniej więcej jedna czwarta liczyna to, że przepiszemy jakiś efektywniedziałający skuteczny lek, ale równieżdruga jedna czwarta chce tylko rozwiaćswoje wątpliwości, czy to jestcoś, co może szkodzić, czy tojest coś, co może miećnegatywny wynik.I powoli przechodząc drodzy Państwojuż do leczenia, bo myślę, żeto będzie dla Was najbardziejmoże interesujące. emm, ja ten wykładprzygotowując, opierałam się na rekomendacjachamerykańskich, które zostały opublikowane w 2018roku.Emm, i amerykanie i myślę,że idąc za nimi również większość,-emm krajów na świecie wychodziz założenia, że zawsze powinniśmy wprzypadku takich dolegliwości zacząć odtakich najdelikatniejszych form niefarmakologicznych radzenia sobiez nudnościami czy wymiotami.I tutaj, emm, macie Państwoprzedstawione szereg takich zaleceń odnośnie żywieniaczy odnośnie postępowania, które możemyprzekazać ciężarnym, żeby zaczęły stosować ibyć może przyniesie to wystarczającyefekt i nie trzeba będzie żadnejfarmakoterapii już wtedy stosować.A oczywiście w ciąży najwłaściwszązasadą jest to, że stosujemy minimumskuteczne, nie narażając na rozwijającysię płód na większość substancji chemicznych,niż by to było absolutniekonieczne do zastosowania.Zalecamy więc ciężarnej, żeby spożywałaczęściej mniejsze posiłki, czyli dużo posiłkówo mniejszej objętości.Nie powinno się spożywać raczejtakich potraw, które są ostre alboktóre są tłuste, albo któremają tendencję do długiego i ciężkiegotrawienia się.Raczej unikamy jakichś bardzo ostrych,intensywnych smaków lub zapachów.Również sam zapach potrafi wywołaćnudności albo odruch wymiotny.Zobaczycie Państwo też, że bardzocharakterystyczne jest to, że pacjentki sięskarżą, że największe nudności mają,jeżeli mają pusty żołądek i zwłaszczarano.I zaleca się, żeby wzwiązku z tym jeszcze jak sięobudzą, to zanim wstaną złóżka, to zjadły coś na przykładkrakersy.I to też powinno trochęzmniejszać nasilenie tych dolegliwości.Takim też domowym, dostępnym sposobemjest stosowanie imbiru w przeróżnych formach,czy to napoju, czy herbaty.Również zmniejsza nasilenie nudności iwymiotów, emm, i starając się wyeliminowaćróżne rzeczy, które mogą powodowaćwystępowanie tych dolegliwości albo ich nasilać.Ograniczamy, ograniczamy również stosowanie suplementówdo tego, co jest absolutnie koniecznei w, emm.Na początku w pierwszym trymestrzeciąży, emm jeżeli już mamy zrezygnowaćz różnych rzeczy, to takimminimum absolutnym jest kwas foliowy.Tak, żelazo u pacjentek tylkojeżeli mają niedokrwistość, nie suplementuje siężelaza, tak powiedzmy na wszelkiwypadek.I wtedy warto poradzić pacjentce,żeby zamiast stosowania preparatu takiego złożonego,który ma w sobie wieleróżnych składników i niejednokrotnie również generujewystępowanie nudności do czasu ichustąpienia, stosowała zwykły sam kwas foliowybez żadnych innych dodatków.Amerykanie też proponują, żeby spróbowaćdodatkowo akupunktury albo akupresury.I takim sposobem, który pacjentkamoże sama spróbować jest ucisk wtak zwanym punkcie Neiguan.Jeżeli dobrze to wymawiam, oczywiście.Jak Państwo widzicie na obrazku,to jest taki punkt pomiędzy więzadłamina przedramieniu, mniej więcej wodległości trzech palców poniżej linii nadgarstkai tam po prostu trzebadrugą ręką wcisnąć palec i tenpunkt ucisnąć.Ja osobiście nie jestem zwolennikiemza bardzo takich form terapii.To znaczy uważam, że onesą mało skuteczne, nikomu nie zaszkodzą,ale w moim przekonaniu niesą bardzo skuteczne i starałam sięnawet poszukać, czy są jakieśewidentne badania z EBM-u, które bymogły potwierdzić to, że tametoda jest skuteczna, ale wszystkie, któremi się udało uzyskać były,w ogóle było ich niewiele ibyły na bardzo mało licznychgrupach pacjentek, co też budzi wątpliwość,czy rzeczywiście przeszłyby rzeczywiście takietestowanie swojej skuteczności w dużej grupie.Ale wspominam o tym, bona pewno pacjentce to nie zaszkodzi.

Może jej pomoże.Amerykanie też podchodzą do tegow taki sposób dosyć luźny.Jeżeli te metody niefarmakologiczne niezaskutkują, to wtedy sięgamy rzeczywiście pofarmakologię, stosując kilka takich ogólnychzasad, niezależnie od tego, jakim lekiemdana pacjentka będzie się leczyła.Pamiętajcie Państwo o tym, cojuż wspominałam w trakcie tego wykładu,że to, jak pacjentka, jakdana kobieta odczuwa stopień ciężkości dolegliwości,nie musi być wcale zgodnez taką obiektywną skalą nasilenia nudnościi wymiotów.Może być tak, że nawetmniej nasilone dolegliwości znacznie utrudniają jejżycie i obniżają jej jakośćżycia.I tym powinniśmy się kierować,podejmując decyzję o farmakologii, a nietylko obiektywnymi skalami, tak żebynikomu tego leczenia nie, nie odmawiać.Powinniśmy też je wdrażać odpowiedniowcześnie, ponieważ, emm, jeżeli już wystąpiten problem, to on matendencję do nasilenia się, nawet skutkującwystąpieniem tych niepowściągliwych wymiotów ciężarnych,czyli hyperem- hyperemesis gravidarum.I jeżeli ten takie kołosamo napędzające się przerwiemy, to możemypowstrzymać wystąpienie dolegliwości o większymnasileniu albo mogą się one równieżcałkowicie wycofać.I trzeba pamiętać również otym, że jeżeli dolegliwości są taknasilone, że pacjentce to uniemożliwiaprzyjmowanie leków doustnych, to są równieżmożliwe inne drogi czy doodbytnicza, czy dożylne. I parę słów opreparacie, który jest polecany jakofarmakoterapia pierwszego rzutu w leczeniu nudnościi wymiotów w ciąży, czylipreparatu, który łączy w sobie doksylaminęi pirydoksynę.

Doksylamina, drodzy Państwo, jest blokeremstarego typu, blokerem receptorów histaminowych, wpływającąośrodkowo na zmniejszenie pobudliwości ośrodkawymiotnego w mózgu, ale jednocześnie równieżblokuje receptory muskarynowe, które wpływająna przewód pokarmowy, ale również naukład przedsionkowy.Również w ten sposób zmniejszającwystępowanie nudności i wymiotów.Natomiast pirydoksyna jest-- jej działanienie do końca zostało wyjaśnione, wjakim mechanizmie zmniejsza ona występowanienudności i wymiotów.Być może wynika to ztego, że to jest kofaktor wieluenzymów w ogóle biorących udziałw metabolizmie, między innymi w metabolizmiehormonów, o których już wspominałam,czyli czy estrogenów, czy hcg.Ale również pirydoksyna jest istotnaw syntezie kwasu gamma aminomasłowego, któregoniedobór właśnie w ośrodkowym układzienerwowym może również powodować występowanie nudnościi wymiotów.I ten-- te preparaty, któremiały w sobie połączenie doksylaminy ipirydoksyny w ogóle są stosowanejuż od wielu, wielu lat, bozostały pierwszy raz wprowadzone wroku 1956 i wtedy ten preparatbył sprzedawany pod nazwą Bendektini przez wiele lat w StanachZjednoczonych był bardzo popularny.Potem firma w 83 rokuprzestała go produkować.Ja nie wiem z jakiejprzyczyny.Wiem tylko, że to byłaprzyczyna niezwiązana z bezpieczeństwem albo skutecznościątego preparatu.Być może to była jakaśdecyzja finansowa, ale preparat zniknął zupełniez rynku i wygenerowało todużą potrzebę jakby ze strony populacjiciężarnych, żeby wrócił, wróciła możliwośćstosowania tego i w związku ztym również w roku 1999FDA wydało takie oświadczenie wyjaśniające, żeto połączenie leków, ten preparatzostał wycofany właśnie z przyczyn niezwiązanychz jego skutecznością czy działaniaminiepożądanymi.Być może po to, żebyzachęcić jakąś firmę, żeby taki lekznowu na rynek wprowadziła.No i na szczęście sięto udało.Najpierw został wprowadzony preparat, któryu nas również występuje pod nazwąXonvea, a następnie w 2016roku trochę zmodyfikowano tabletkę jak Państwuzaraz powiem i powstał lekBoniesta.No bo właśnie w Polscedostępne mamy dwa preparaty, które łącządoksylaminę i pirydoksynę.Pierwszy to Xonvea, który mapo 10 miligramów jednego i drugiego.To są zwykłe tabletki dojelitowe,które trzeba stosować od dwóch doczterech dziennie.Natomiast taką większym jakby możenowością, to dużo powiedziane, ale takimkrokiem do przodu troszkę byłowprowadzenie tabletki o modyfikowanym uwalnianiu, takiejak jest to w preparacieBoniesta, to jest jak widzicie Państwona obrazku tabletka składająca sięz dwóch warstw.Jest warstwa zewnętrzna, która maw sobie 10 miligramów doksylaminy i10 miligramów pirydoksyny o takimszybkim uwalnianiu.Podobnie jak jedna tabletka Xonvei,która daje szybki efekt.Ale jest również ten rdzeń,który ma w sobie kolejne 10miligramów doksylaminy i 10 miligramówpirydoksyny o wolnym uwalnianiu, co pozwalana znacznie rzadsze przyjmowanie tabletek,co jest i wygodniejsze do stosowania,ale również w przypadku występowaniawymiotów.Również nie o bagatelnym znaczeniu,że tych tabletek trzeba po prostuspożyć znacznie mniej, bo jednąlub dwie dziennie.Dawkowanie rozpoczyna się wieczorem.Pierwszą tabletkę przyjmuje pacjentka, ponieważto jest lek, który może równieżdziałać delikatnie, tak uspokajająco, nasennie.W drugim dniu stosuje sięgo dokładnie tak samo, natomiast wtrzecim dniu już jest dodecyzji pacjentki, zależnie od tego, jakdolegliwości są nasilone.Jeżeli odczuwa ona znaczącą ulgę,to wystarczy stosować nadal tą jednątabletkę wieczorem.Natomiast jeżeli nadal występują, możnadołączyć drugą tabletkę rano.Istotne jest to, że tojest lek właśnie, który działa długoterminowo,więc nie stosuje się godoraźnie.Jeżeli jest potrzebny, to trzebastosować go codziennie, a nie tylkow razie potrzeby.I jako że ta tabletkajest w ten sposób właśnie skonstruowana,to istotne jest również to,żeby ją w całości połknąć, popićwodą, najlepiej na pusty żołądek.Nie żuć, nie kruszyć, bowtedy po prostu zniszczymy tą jejstrukturę i nie będzie przynosiłatakiego, takiego efektu.I parę słów o skuteczności

stosowania doksylaminy i pirydoksyny, drodzy Państwo.Badania potwierdzające jej skuteczność zostałyprzeprowadzone znowu w naszym wieku jużpowiedzmy, mimo tego, że tobył lek jeszcze z poprzedniego stulecia.I tu mam dla Państwana przykład takie badanie, bardzo rzetelnemerytorycznie, w którym, do któregozakwalifikowano 280 kobiet z nudnościami iwymiotami, które były randomizowane ślepoalbo do przyjmowania leku, albo doprzyjmowania placebo.Pamiętajcie Państwo o tym, żejest pewna trudność przeprowadzenia dobrego badania,które ocenia skuteczność leku, któryma zmniejszać dolegliwości, które zwykle itak ustępują. Bo w większości przypadków,jak państwo widzieliście, jednak nudności iwymioty mają tendencję do samoograniczaniasię albo nawet całkowitego ustępowania, takjak dalej rozwija się ciąża.Więc jeżeli sobie wyjściowo bierzemypacjentki, które, emm, mają te nudnościi wymioty, to trzeba pamiętaćo tym, że nawet jeżeli onedostają placebo, to i takczęść z nich dolegliwości będzie miećmniejsze albo one ustąpią, tak?Czyli ich nasilenie dolegliwości itak się zmniejszy.I w związku z tymw tym badaniu nie porównywano dotej wyjściowego nasilenia, tak jak,nie wiem, w przypadku leczenia nadciśnieniadajmy na to czy cukrzycywartości, ale porównywano te dwie grupycały czas do siebie iokazało się, że po terapii, tutajzakładano piętnastodniową terapię, w tejgrupie, która była zrandomizowana ślepo dostosowania pirydoksyny i doksylaminy tonasilenie obiektywne występowania nudności i wymiotówwedług skali Pug było znacznieniższe, czyli znacznie bardziej im siępoprawiło niż u pacjentek, którebyły w grupie placebo i którymsię poprawiło również po prostu,ale jednak znacznie mniej.Natomiast to, co badanie bardzopodkreśla, to drugi wynik taki, żepacjentki podkreślały również w badaniuankietowym o tym, że miały znaczącolepszą jakość życia w tejgrupie, której, której zostały przydzielone dostosowania leku.Możemy się również zastanowić, jakszybko pacjentka może się spodziewać tego,że jej się poprawi, mówiącw cudzysłowie, czyli jak szybko możemy,--nastawić się na skutecznośćterapii.

I w tym badaniu również,to jest to samo badanie, wykazano,jak widzicie Państwo, że jużw trzecim dniu stosowania terapii byłznaczący spadek nasilenia dolegliwości, nudnościi wymiotów i potem w każdymkolejnym dniu jeszcze trochę mniejnasilone, trochę mniej, trochę mniej itak dalej, ale już wtrzecim dniu ten efekt jest istotnyi widoczny i oczywiście odczuwalnydla pacjentki.Ważne jest również to, żebystosować terapię w takiej dawce, którajest skuteczna, a ponieważ ciężarneniejednokrotnie trochę podchodzą do takiego założenia,że na wszelki wypadek wezmąpół, no, żeby na pewno tonie zaszkodziło dziecku na przykład,no i wtedy efektu za bardzonie mamy.Tutaj macie Państwo przedstawione wynikibadania pięćdziesięciu kobiet, które miały umiarkowanei ciężkie nudności i wymioty,czyli tą chorobę bardzo zaawansowaną, które,u których stosowano dwadzieścia miligramówdoksylaminy i pirydoksyny.I po takiej terapii ichśrednia punktacja według tej skali dooceny nasilenia dolegliwości skali Pugwynosiła siedem i pół punkta.I drugie, druga taka samaterapia tylko w dwukrotnie większej dawce,czyli też doksylamina i pirydoksynatylko po czterdzieści miligramów, czyli takjakbyśmy wzięli dwie tabletki boniestyi tutaj już efekt był znacznielepszy, bo średnia punktacja wynosiłasześć i jeden punktów.Czyli pamiętajmy również o tym,że zbyt niskie leki również będąograniczać skuteczność naszego leczenia.To jest lek znany odbardzo, bardzo dawna.Stosowały go miliony kobiet nacałym świecie i w badaniach, ina podstawie opisów przypadków pacjentek,które stosowały, nie wykazano, żeby miałjakikolwiek negatywny wpływ na rozwójciąży, na występowanie wad, na stanzdrowia potem noworodka ani ciężarneji w związku z tym równieżzostał dopuszczony, jak mówiłam, przezFDA do użycia.Działania niepożądane, które mogą sięwiązać z występowaniem, ze stosowaniem doksylaminyi pirydoksyny to to, cosię tak najbardziej kojarzy, jeżeli myślimyo blokerach receptora H ireceptora M, to z jednej stronysenność, a z drugiej stronysuchość w ustach.Ale zobaczcie Państwo, że sennośćnie występowała wcale znacząco częściej upacjentek stosujących doksylaminę i pirydoksynęw porównaniu do placebo, a suchośćw ustach rzeczywiście występowała, alezaledwie u trzech procent stosujących kobiet.Także te działania niepożądane występująrzadko i są o bardzo niewielkimnatężeniu.No i w związku ztym uważa się aktualnie, że połączeniedoksylaminy i pirydoksyny jest zalecanejako leczenie pierwszego rzutu nudności iwymiotów i na świecie przeznp.Brytyjczyków, Amerykanów czy przez KanadyjskieTowarzystwo Ginekologów i Położników, ale równieżprzez nasze Polskie Towarzystwo Ginekologówi Położników.-i-yym, mimo tego, że tojest oczywiście wykład sponsorowany, to jachciałam Państwu pokazać również oinnych formach terapii, które są możliwei zalecane do stosowania wnudnościach i wymiotach w ciąży.

I pozwolę sobie powiedzieć paręsłów o innych lekach, które możnastosować u pacjentek z tymidolegliwościami, a potem przedstawię Państwu, jakijest rekomendowany taki schemat postępowania,schemat terapii w zależności od natężeniaobjawów.Innym lekiem, który możemy sięgnąćjest dimenhydrynat.To jest również lek przeciwhistaminowypierwszej generacji, który działa silnie przeciwwymiotnie,ale również, ponieważ przekracza barierękrew-mózg i wpływa ośrodkowo, to równieżsilnie nasennie.Jest wykorzystywany, jak wszyscy wiemyw takiej standardowej terapii choroby lokomocyjnej.W związku z tym właśniehamuje również odruchy błędnikowe, w tensposób także zmniejszając występowanie nudności.Natomiast on ma bardzo silnedziałanie, również to parasympatyko-lityczne i właśnietutaj ta suchość w ustachczy zahamowanie perystaltyki i zaparcia zdarzająsię, zwłaszcza suchość w ustach,zdarzają się bardzo często.To jest również lek, któryintensywnie wpływa negatywnie na zdolność koncentracjii powoduje senność, ograniczając zkolei w ten sposób możliwość normalnegofunkcjonowania dla osoby, która gostosuje. Innym preparatem jest difenhydramina, również lekprzeciwhistaminowy pierwszej generacji, głównie działającyprzeciwwymiotnie.Zobaczcie Państwo te wpływ parasympatykolityczny czy wpływ na odruchy błędnikowesą analogiczne.Również powoduje dużą senność ijest z kolei używany głównie jakolek nasenny, ale to coistotne jest w przypadku tego preparatu,to on może wpływać nawydłużenie odstępu QT, co ma czasemniebagatelne znaczenie dla prawidłowej funkcjiserca.I również nie powinno sięgo stosować długo, ponieważ powoduje uzależnieniai maksymalnie terapia powinna byćsiedmiodniowa, a nudności i wymioty, jakmówiłam w ciąży mogą występowaćprzez całe dwa miesiące albo nawetcałą ciążę.Prometazyna drodzy Państwo, lecz przeciwhistaminowyrównież o intensywnym, nasilonym, takim mocniejszymwpływie na wydłużanie czasu QT,także z dużą, bardzo dużą ostrożnościi również znacząco upo-- wpływana zdolność koncentracji i indukuje senność.Kolejny preparat, tym bardziej, tym

razem z grupy preparatów przeciwpsychotycznych toprochlorperazyna.On wpływa przede wszystkim ośrodkowoblokując receptory dopaminowe, działa również parasympatykolitycznie i tutaj ta suchośćw ustach jest dominującym objawem.Natomiast sięgamy po niego skrajnierzadko, ponieważ niesie ze sobą ryzykorozwinięcia się agranulocytozy, co równieżjest bardzo, bardzo poważnym powikłaniem.

Metoklopramid, wszystkim znany, drodzy Państwolek głównie przeciwwymiotny i pobudzający perystaltykęjelit, który niestety może równieżgenerować wystąpienie działań niepożądanych z zakresuobjawów pozapiramidowych, ale również zwłaszczaprzy podawaniu dożylnym może wpływać nawydłużenie odstępu QT.

I ondansetron to już lekselektywnie działający przeciwwymiotnie antagonista receptora 5HT3.Ten z kolei będzie wydłużaćczas jelitowy, czyli pasaż jelitowy, czylidziałać będzie odwrotnie do metoklopramidu.Również może istotnie wydłużać odstępQT i to działanie akurat wprzypadku ondansetronu jest działaniem zależnymod stosowanej dawki.Czyli im więcej i większadawka, tym większe ryzyko, że wystąpitakie powikłanie.I uwaga jest również taka,że nie można go stosować wpierwszym trymestrze ciąży, ponieważ możegenerować efekt teratogenny w postaci powstaniadeformacji twarzoczaszki u płodu.

I już na koniec drodzyPaństwo schemat postępowania.Ten akurat opracowany na podstawiezaleceń właśnie amerykańskich.Jeżeli pacjentka doświadcza nudności lubwymiotów w trakcie ciąży, po pierwszeproponujemy jej te opcje niefarmakologicznezastosowania terapii, o których już mówiłam,czyli te zmiany żywieniowe.Ja już nie będę siętutaj powtarzać, żeby nie przedłużać Państwu.Można stosować preparaty imbiru czynawet kapsułki, jeżeli sam zapach imbirunie jest dla pacjentki miły,to można stosować kapsułki, które sądosyć obojętne wtedy albo tąakupresurę punktu Neiguan, o której takżewspominałam.Jeżeli te niefarmakologiczne sposoby nieprzynoszą efektu, to leczeniem pierwszego rzutu,leczeniem z wyboru i poleconymprzez wszystkie te towarzystwa, o którychrównież mówiłam, jest połączenie pirydoksynyz doksy laminą.Natomiast jeżeli to nie przynosiefektu i objawy utrzymują się nadal,to dopiero wtedy sięgamy pojeden z tych leków dodatkowych, októrych państwu wspomniałam, czyli albostosujemy dimenhydrynat, albo w warunkach polskichto raczej prometazyny i zaczynamyod stosowania doustnego tych preparatów lubdoodbytniczego, jeżeli jest to możliwe.Natomiast jeżeli dolegliwości ust-- nieustępują nadal, ale pacjentka jest wstanie się sama nawadniać, tokolejnym lekiem, który wprowadzamy do terapiijest metoklopramid, ondansetron lub prometazyna.Jeżeli dochodzi do odwodnienia jużpacjentki, to potrzebna jest hospitalizacja ipoza nawodnieniem dożylnym wprowadzamy leki,które możemy stosować pozajelitowo, czyli wpodaniach albo dożylnych, albo domięśniowych.I z możliwości leków stosowaniaw Polsce również mamy metoklopramid, ondansetronalbo ewentualnie prometazynę.Jeżeli dolegliwości są tak nasilone,że mimo stosowania już tych trzechróżnych preparatów utrzymują się nadal,Amerykanie wtedy dopiero proponują, żebyśmy zastosowalialbo chlorpromazynę, albo metylprednizolon.Sterydy również mają silne działanieprzeciwwymiotne.Zaczynając od szesnaście miligramów trzyrazy dziennie przez trzy dni, apotem staramy się maksymalnie zmniejszaćtą dawkę do najniższej skutecznej.Trzeba jednak pamiętać również, żeprzy długim stosowaniu sterydów konieczne jestpóźniej ich stopniowe odstawianie, takżeby nie miało to wpływu nafunkcjonowanie osi podwzgórze przysadka nadnercza.I drodzy Państwo, pozwolę sobiepodziękować Państwu za uwagę, ale podsumowaćrównież tym tym jednym zdaniem.

Mianowicie nudności i wymioty wciąży nie tylko można skutecznie leczyć,ale jak Państwo widzicie równieżnależy je skutecznie leczyć po to,żeby poprawiać i wyniki położnicze,medyczne, ale również jakość życia naszychpacjentek i zmniejszać koszty społeczne,które potrafią one generować.Bardzo dziękuję za uwagę. Dziękujemy bardzoza ten wykład Pani profesor.Myślę, że już jesteśmy wszyscyo wiele bardziej zmotywowani, żeby przedewszystkim aktywnie szukać tych wymiotówi nudności, pytać o to pacjentkii leczyć.My czekamy tymczasem na pytaniaze strony naszych uczestników.

Natomiast ja chciałabym dopytać, czypo włączeniu takiej farmakoterapii doksy laminaplus pirodoksyna, czy tak jakw przypadku różnych innych rodzajów terapii,czasem są takie wizyty kontrolnew celu oceny skuteczności możliwych działańniepożądanych.Czy tutaj pani profesor cośtakiego stosuje i zaprasza pacjentkę nataką kontrolną wizytę po włączeniu,czy raczej tak standardowo, wizyta kolejnawedług schematu.Zwykle ja przynajmniej robię tak,że umawiam się na wizytę zpacjentką tak jak wypada poprostu są w schemacie, co najczęściejjest co cztery tygodnie, takpo prostu zaznaczając jej, że jeżelipomimo stosowania tych dwóch tabletekpreparatu nie będzie efekt wystarczający, towtedy zapraszam, żeby się zapisałana wizytę wcześniej albo do mnieodezwała w jakikolwiek sposób.Jeżeli nudności i wymioty będątrudne do opanowania, będą przeszkadzały jejw przyjmowaniu pokarmów czy płynów,no to powinna się po prostuzgłosić na -- do szpitala,bo być może potrzebne jest nawetnawodnienie dożylne czy podanie lekówwłaśnie drogą poza jelitową.

A takie przypadki w PaniProfesor doświadczeniu jak często się zdarzają?Ja prowadzę oddział patologii ciążyw Szpitalu Bielańskim.To co prawda jest byćmoże największy oddział patologii w naszymmieście, ale powiem państwu,że pacjentka z nudnościami i wymiotami,z którymi sobie nie pozwala,nie daje sobie rady tak, onesą tak nasilone, że niepozwalają jej normalnie funkcjonować.To jest przynajmniej jedna hospitalizacjaw każdym tygodniu.Także to jest naprawdę dużyproblem i częsty problem, nie zawszezwiązany z samą ciążą.To rzeczywiście tak bywa takżesą dodatkowe choroby przewlekłe, o którychmusimy pamiętać, które nasilają występowanietych dolegliwości.Z ciekawostek mogę powiedzieć naprzykład, że niedawno trafiła do naspacjentka bardzo wczesnej ciąży ośmiutygodni, z tak nasilonymi właśnie wymiotami,że nie była w staniefunkcjonować.I okazało się ostatecznie, żechoruje, choruje na Gravesa Basodowa, oczym wcześniej nie wiedziała.I to właśnie nadczynność tarczycynasiliła dodatkowo te-te dolegliwości.Także trzeba pamiętać o tymjednak, że ta diagnostyka różnicowa jestrównież znacząca niejednokrotnie, ale tonadal jest rzesza pacjentek, ale toteż jest tylko ta pula,która ostatecznie trafia do szpitala.Natomiast wydaje mi się, żenajwiększy problem to jest większość ciężarnych,które mają nudności, wymiotują mniejlub więcej, ale na tyle, żejednak to im uprzykrza życie,powiedzmy sobie wprost, które nie szukająpomocy albo jej nie dostajątakiej, jakby mogły dostać skutecznej pomocy.Wychodząc z założenia, że takmusi być, to jest już naprawdęw XXI wieku myślę, żepowinniśmy to zmienić.

A czy jest w ogólecoś takiego, co pani profesor obserwuje,że te wymioty tak samorzeczywiście wyglądają w kolejnych ciążach?Czy jakiś jednak trend przykolejnych ciążach, nasilanie albo słabnięcie jednakPani profesor obserwuje?Mi się wydaje, że onewyglądają dosyć podobnie jednak i byćmoże to wynika z jakichśwłaśnie jednak takich osobniczych predyspozycji danejosoby do tego, jak będąnasilone.Raczej, jeżeli występują w pierwszejciąży, to w kolejnej trzeba sięspodziewać, że będą znowu, aleto też jest jakaś tam informacjadla pacjentki, która wtedy teżwcześniej może zastosować sposoby skutecznego radzeniasobie z nimi.A w jakich przypadkach?Bo tutaj jest właśnie odnośnietego pytanie, w jakich przypadkach odrazu pani profesor przeszłaby doleczenia farmakologicznego bez tych metod niefarmakologicznych?

Troszkę, drodzy państwo, to jesttak, że te metody niefarmakologiczne tonajlepiej by się sprawdzały, jakbypacjentka je zastosowała na etapie czterech,pięciu tygodni, dopiero jak sięokazuje, że jest w ciąży idolegliwości są o niewielkim natężeniui gdyby miała szansę je poznaćz różnych źródeł i poprostu wiedziała, że takie sposoby są,w jaki sposób się odżywiać,jak zmodyfikować swój, swoje takie codzienneżycie, to pewnie one byłybynajbardziej skuteczne.Natomiast tak jak ja pracuję,to z moich obserwacji jak pacjentkaprzychodzi na wizytę i jestna etapie ośmiu, dziesięciu tygodni naprzykład, to jeżeli ma dolegliwości,to one zwykle są już taknasilone, że ja stosuję temetody farmakologiczne jako wspomagające raczej dofarmakoterapii niż jako próbę zastosowaniatylko ich tak?Bo jednak spożywanie krakersów niespowoduje to, że pacjentka nie będziewymiotować na przykład piętnaście razydziennie, prawda?Także jakby trochę życie weryfikujeto, gdybyśmy może lepiej mieli lepsządostępność do służby zdrowia, boprzecież nie lekarz musi informować otakich rzeczach, mogłaby to byćopieka położnej czy jakiekolwiek inne źródławiedzy dla ciężarnej, jak sobieradzić z nudnościami i wymiotami.To te metody farmakologiczne wydajemi się, że by się bardzomogły dobrze sprawdzać, jeżeli onesą bardzo mało nasilone.Natomiast jeżeli mimo tego, żesię rozpoczęły, nie wprowadza się jakiśform terapii jakichkolwiek i nasilająsię bardziej, to zwykle już tesame metody niefarmakologiczne nie wystarczą. Tak,bo tutaj ta dynamika rzeczywiście jesttaka, że lekarz w sumiejest metą, jak już te- Dokładnie.Wymioty osiągną duże nasilenie.

Dobrze, a w jaki sposóbtakie leczenie farmakologiczne odstawiać?W jaki sposób i kiedy,kiedy jest dobry moment?Czy są jakieś punkty czasowe,czy bardziej kierujemy się nasileniem dolegliwościu pacjentki?I jednym, i drugim troszkędlatego, że takim punktem czasowymwynikającym samym z fizjologii ciążyto jest to czternaście, szesnaście tygodni,tak?Więc najczęściej jest tak, żeja proponuję pacjentkom, żeby stosowały naprzykład boniestę do tego, dotego czasu, a potem spróbowały odstawići zobaczyły, jak będą siędalej czuły.Natomiast jeżeli jest to kwestiabardziej nasilonych nudności czy wymiotów, także wymaga to stosowania albowiększej dawki, albo kolejnych leków, totutaj wcześniej pro-proponuję, żeby próbowaćzredukować albo odstawić jeden lek, naprzykład przy stosowaniu dwóch, tak?I również zobaczyć, czy onesię utrzymają na takim poziomie, żebędą łatwe do skontrolowania, także będzie można normalnie funkcjonować, czywrócą.I wtedy jednak to jestznak, że za wcześnie zdecydowaliśmy sięna redukcję i trzeba jekontynuować, kontynuować dalej.Bywa tak, że się nudnościi wymioty utrzymują przez całą ciążęi tutaj w tej terapii,jeżeli tak jest, to niejednokrotnie równieżz mojego doświadczenia, tak jakmówiłam, jest podłoże jakichś innych patologiii tu na przykład chorobarefluksowa żołądka ma duże znaczenie iwtedy leczenie przeciwkwasowe stosowane długoteż będzie wpływać ograniczająco na stosowanienudności, zwłaszcza w drugiej połowieczy trzeciej połow-- trzecim trymestrze, tak?Ciąży.Mhm.No to tutaj też wydajesię, że sam proces leczenia teżjest taki dynamiczny i tymbardziej ważna jest regularna kontrola ito, żeby pacjentkę regularnie widywać.

W kontekście tego, czy tojest-- tu jest istotne, żeby toginekolog każdorazowo pacjentkę widział nataki follow up odnośnie takich dolegliwości,czy też tutaj lekarz POZmoże spełnić jakąś rolę?Absolutnie.To jest myślę, że ogromnepole dla lekarzy POZ-ów, ponieważ tentaki schemat wizyt położnika tojest najczęściej na początku co czterytygodnie, czyli pacjentka przez miesiącjednak zostaje no jakoś tam zdanasama na siebie, może conajwyżej wizytę przyspieszać albo udawać sięna izbę przyjęć szpitala itam szukać pomocy.A bywa tak, że doginekologa nie jest tak łatwo siędostać z dnia na dzień,prawda?Więc wydaje mi się, żetutaj absolutnie to jest pole dla,dla lekarzy pierwszego kontaktu takzwanych, czyli lekarzy rodzinnych i czyporady, czy stosowanie takiej farmakoterapiiw ciąży bezpiecznej i skutecznej mogłobymieć ogromne zastosowanie i byćmoże również te pacjentki dzięki temumogłyby lepiej funkcjonować, zanim dotej wizyty dotrą również, która byłaumówiona u ginekologa.No, myślę, że to dlalekarzy POZ może być szczególnie trudne,jeżeli już jest rozpoczęta jakaśterapia i okazuje się, że trzebają eskalować.Stąd ten schemat krok pokroku eskalacji myślę, że jest bardzo,bardzo wartościowy w kontekście dzisiejszegowebinaru.

Też wydaje mi się, żebyć może to właśnie teraz nawettak pomyślałam, że to jestmoże pole dla lekarzy rodzinnych, tejtakiej, edukacji kobiet, jaksię zachowywać, jeżeli zaczynają się nudności,wymioty na etapie właśnie czterech,pięciu tygodni ciąży, w których oneginekologa zobaczą dopiero za kilkatygodni, to to jest moment, żebyich uczyć zmiany stylu życia,zmiany odżywiania i wprowadzania leku pierwszegowyboru tego, który jest najbezpieczniejszyi no i bardzo skuteczny, tak?I może dzięki temu niete dolegliwości nie nasilałyby się takbardzo, kiedy ta dopiero pierwszawizyta prenatalna już ma miejsce.Tak, bo to leczenie toteż po części jest edukacja.Trudno odgraniczyć.Oczywiście.I tutaj chyba lekarze POZ,no to jest taki bardzo wartościowypunkt dla pacjentki.Dokładnie tak.I to właśnie rzeczywiście takilekarz rodzinny, czyli taki, do któregosię powinno pierwszego kierować zróżnymi, różnymi problemami- I powinien byćtak naprawdę o wiele lepszydostęp.Jasne.Mhm.Ja zerkam, czy, czy pojawiająsię jakieś jeszcze inne pytania.Wydaje się, że nie.W związku z tym chciałabympodziękować serdecznie za ten wykład, którybył myślę bardzo, bardzo treściwyi myślę, że już teraz mamywiększą świadomość odnośnie tego, jakważne jest też takie proaktywne szukanie,diagnozowanie nudności i wymiotów ciążyi że mamy wiele więcej narzędzi,żeby aktywnie doradzać pacjentkom, leczyći w odpowiednim momencie też pokierowaćdo leczenia szpitalnego.Więc dziękuję bardzo naszym uczestnikomza uwagę i Pani Profesor zaobecność- Ja bardzo dziękuję.Było mi bardzo miło.I ekspercką wiedzę.Dziękujemy.