Biegunka w podróży

Biegunka podróżnych to problem zdrowotny związany z wyjazdami do krajów rozwijających się. W większości przypadków ma łagodny i samoograniczający się przebieg, jednak w niektórych sytuacjach należy rozważyć poważniejsze przyczyny, takie jak cholera. Rozpoznanie i wczesne leczenie mogą zapobiec groźnym powikłaniom odwodnienia.

Wprowadzenie – znaczenie problemu biegunki podróżnych

Biegunka podróżnych dotyka ponad 20% osób podróżujących do krajów o niskim standardzie sanitarnym. Największy odsetek zachorowań dotyczy Afryki, Ameryki Łacińskiej, Azji Południowej oraz Bliskiego Wschodu. 

Zwykle biegunka podróżnych ma etiologię bakteryjną, a najczęściej odpowiadają za nią enterotoksyczne szczepy Escherichia coli (ETEC). Cholera, wywołana przez Vibrio cholerae, jest stosunkowo rzadką przyczyną, ale ma szczególne znaczenie kliniczne – jej przebieg może być gwałtowny, prowadząc w krótkim czasie do ciężkiego odwodnienia i wstrząsu.

Dla lekarzy pracujących w naszej szerokości geograficznej kluczowe jest szybkie odróżnienie zwykłej biegunki infekcyjnej od przypadków, w których istnieje ryzyko cholery, szczególnie w kontekście powrotu pacjenta z rejonów endemicznych, zlokalizowanych przede wszystkim w Afryce, Oceanii i Azji. 

Patofizjologia i przyczyny biegunki podróżnych

Biegunka podróżnych: 

• Najczęściej etiologia bakteryjna (m.in. ETEC, Shigella, Salmonella).
• Rzadziej etiologia wirusowa (norowirusy, rotawirusy).
• Objawy zwykle zaczynają się w ciągu kilku dni od przyjazdu i mają charakter łagodny do umiarkowanego.

Biegunka wywołana cholerą:

• Etiologia: toksynotwórcze szczepy Vibrio cholerae (ogniska epidemiczne wywołują grupy serologiczne O1 i O139).
• Patomechanizm: enterotoksyna cholery aktywuje cyklazę adenylanową w enterocytach, prowadząc do wzmożonego wydzielania wody i elektrolitów do światła jelita.
• Skutkiem jest masywna, wodnista biegunka oraz szybka utrata płynów i elektrolitów.

Kiedy podejrzewać cholerę?

W praktyce klinicznej u pacjenta z biegunką podróżnych warto rozważyć cholerę w następujących sytuacjach:

• wywiad epidemiologiczny:
  • podróż do obszarów endemicznych,
  • spożycie nieprzegotowanej wody lub owoców morza;
• charakter stolca:
  • wodnista biegunka o wyglądzie „ryżowej wody”,
  • brak domieszki krwi i śluzu,
  • oddawanie stolca bez uczucia parcia;
• dynamika objawów:
  • bardzo szybkie narastanie odwodnienia (suchość śluzówek, spadek ciśnienia, tachykardia, senność, skąpomocz),
  • rozwój kwasicy metabolicznej oraz arytmii;
• objawy towarzyszące:
  • brak bólu brzucha,
  • brak gorączki.

Wzrost temperatury ciała obserwuje się przy biegunkach o etiologii wirusowej oraz bakteryjnej. Jej obecność lub brak nie pozwala jednak na stwierdzenie czynnika wywołującego – niektóre ostre biegunki infekcyjne o etiologii bakteryjnej mogą przebiegać bez gorączki. 

Postępowanie w przypadku podejrzenia cholery w POZ

Wywiad i badanie przedmiotowe

• Szczegółowe pytania o podróż, spożywane posiłki i wodę.
• Ocena stopnia odwodnienia (śluzówki, ciśnienie, tętno, diureza).
• Ocena ogólnego stanu pacjenta – czy wymaga hospitalizacji?

Leczenie pierwszego wyboru

• Nawodnienie: podstawa terapii; stosowanie doustnych płynów nawadniających, w cięższych przypadkach szybkie wdrożenie nawadniania dożylnego.
• Antybiotykoterapia – w pierwszej kolejności:
  • tetracyklina p.o. 500 mg co 6 h przez 3 dni, 
  • doksycyklina p.o. 300 mg jednorazowo, 
  • azytromycyna p.o. 500 mg co 24 h przez 3 dni.

Dodatkowe badania

Potwierdzenie cholery wymaga stwierdzenia przeciwciał przeciwko toksynie lub antygenom bakterii we krwi lub wykazanie obecności toksynogennych grup V. cholerae w kale/wymiocinach. 

U pacjenta należy także wykonać podstawowe badania: ocenić stężenie elektrolitów, kreatyniny i wykonać inne badania w zależności od stanu klinicznego, np. gazometrię krwi.  

Podejrzenie cholery należy zgłosić do powiatowej stacji sanitarno-epidemiologicznej. 

Profilaktyka zakażenia V. cholerae

W rozmowie z pacjentem planującym podróż warto przypomnieć zasady profilaktyki:

• unikanie picia nieprzegotowanej wody,
• spożywanie tylko dokładnie ugotowanych lub usmażonych posiłków,
• mycie rąk i owoców wodą bezpieczną do spożycia,
• szczepienia przeciw cholerze, zalecane osobom podróżującym do obszarów wysokiego ryzyka.

Podsumowanie

Biegunka podróżnych to zwykle łagodne i samoograniczające się schorzenie. Jednak w przypadku pacjenta powracającego z rejonów endemicznych, prezentującego gwałtownie narastające odwodnienie i wodnistą biegunkę bez gorączki, należy rozważyć cholerę. Kluczowe jest szybkie wdrożenie nawadniania, ewentualna antybiotykoterapia oraz poinformowanie odpowiednich służb sanitarno-epidemiologicznych.