Przygotowanie do kolonoskopii

Kolonoskopia pozostaje złotym standardem diagnostyki i profilaktyki raka jelita grubego [1]. Jej skuteczność w redukcji zachorowalności i śmiertelności z powodu raka jelita grubego zależy jednak w istotnym stopniu od jakości oczyszczenia jelita.

US Multi-Society Task Force (USMSTF) definiuje adekwatne przygotowanie jelita jako takie, które umożliwia wyznaczenie standardowego odstępu kontroli przesiewowej lub nadzorczej na podstawie wyniku badania [2].

Nieadekwatne przygotowanie wiąże się z:

• obniżeniem wskaźnika wykrywalności gruczolaków (adenoma detection rate, ADR),
• zwiększonym ryzykiem przeoczenia zmian płaskich i ząbkowanych,
• skróceniem interwałów kontroli,
• koniecznością wcześniejszego powtórzenia badania,
• wzrostem kosztów systemowych,
• pogorszeniem doświadczenia pacjenta i spadkiem compliance.

Wytyczne rekomendują, aby odsetek adekwatnych przygotowań jelita grubego (pozwalających na wykrycie zmian o wielkości >5 mm) wynosił ≥90% zarówno na poziomie indywidualnego endoskopisty, jak i całej pracowni [2]. Oznacza to, że przygotowanie jelita należy traktować jako element systemowego monitorowania jakości.

Patofizjologia i zasady oczyszczania jelita

Skuteczne przygotowanie jelita polega na:

• usunięciu mas kałowych z okrężnicy.
• redukcji treści płynnej i piany.
• minimalizacji ryzyka zaburzeń wodno-elektrolitowych.

Preparaty stosowane do przygotowania działają poprzez:

• efekt osmotyczny (zatrzymywanie wody w świetle jelita),
• stymulację perystaltyki,
• mechaniczne „płukanie” jelita.

Z punktu widzenia bezpieczeństwa kluczowe jest, aby proces ten:

• nie powodował istotnych przesunięć elektrolitowych,
• nie prowadził do hipowolemii,
• nie destabilizował pacjentów z chorobami serca i nerek.

Dieta

Wytyczne zalecają ograniczenie restrykcji dietetycznych do dnia poprzedzającego badanie [2,3] – wielodniowe ograniczenia nie wykazały przewagi w poprawie jakości oczyszczenia, natomiast istotnie pogarszają komfort pacjenta.

W dniu poprzedzającym kolonoskopię zalecana jest dieta ubogoresztkowa/niskobłonnikowa (<10 g błonnika/dobę) [2,3], która:

• zwiększa akceptację badania,
• nie pogarsza jakości oczyszczenia jelita w porównaniu z dietą wyłącznie płynną.

Dobór preparatu przeczyszczającego

Nie ma jednego idealnego preparatu dla wszystkich. Wybór należy dostosować do chorób współistniejących i ryzyka zaburzeń elektrolitowych.

Preparaty na bazie glikolu polietylenowego (PEG)

Są to preparaty z wyboru dla pacjentów obciążonych (niewydolność nerek, serca, wątroby, IBD, ciąża).

Wysoka objętość (4L PEG) 

• Najbezpieczniejszy profil elektrolitowy (izotoniczny).
• Zalecany w przypadku:

• NYHA III–IV,
• GFR <30 ml/min,
• marskości wątroby,
• ciąży (wskazania pilne),
• wcześniejszego niepowodzenia przygotowania. 

• Objętość do wypicia:
  • 4 litry roztworu (zwykle w 2 dawkach po 2 litry),
  • dodatkowe płyny: zazwyczaj nie są wymagane obligatoryjnie, ale zaleca się przyjmowanie klarownych płynów wspomagająco.

Mała objętość (2L PEG + adiuwanty, np. askorbinian)

• Lepsza tolerancja niż 4L, skuteczność porównywalna.
• Objętość do wypicia: 2 litry roztworu preparatu + co najmniej 1 litr dodatkowych klarownych płynów → łącznie: ok. 3 litry płynów.
• Należy zachować ostrożność u pacjentów z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) oraz ciężką niewydolnością nerek (<30 ml/min).

Bardzo mała objętość (1L PEG + askorbinian, np. Plenvu)

• Wykazano skuteczność nie gorszą niż preparaty o większej objętości (również w zakresie oczyszczania prawej połowy okrężnicy), przy lepszej tolerancji [4,5].
• Bezpieczny i skuteczny również u osób starszych (>80. r.ż.) [5,6].
• Objętość do wypicia: 1 litr roztworu preparatu (w dwóch dawkach po 500 ml) + minimum 1 litr dodatkowych klarownych płynów (po 500 ml po każdej dawce) → łącznie co najmniej 2 litry płynów.

Preparaty nieoparte na PEG (hiperosmotyczne)

Często są lepiej tolerowane ze względu na smak i małą objętość, ale powodują przesunięcia płynowe.

Pikosiarczan sodu + tlenek magnezu + kwas cytrynowy (MCSP) 

Przeciwwskazania: 

• zastoinowa niewydolność serca, 
• hipermagnezemia, 
• ciężka niewydolność nerek, 
• ostre choroby jelit.

• Ryzyko hiponatremii u osób starszych.
• Objętość do wypicia: ok. 300 ml roztworu (w dwóch dawkach) + łącznie 3–4 litry klarownych płynów (skuteczność i bezpieczeństwo zależą od odpowiedniego nawodnienia; niedostateczna podaż płynów zwiększa ryzyko zaburzeń elektrolitowych).

Roztwór siarczanów (OSS) 

• Wysoka skuteczność.
• Przeciwwskazany w ciężkiej niewydolności nerek i wodobrzuszu.
• Objętość do wypicia: 1 litr roztworu preparatu + 2 litry dodatkowych płynów → łącznie: ok. 3 litry płynów.

Fosforany sodu (OSP)

• Niezalecane rutynowo ze względu na ryzyko ostrej nefropatii fosforanowej i trwałego uszkodzenia nerek. 
• Bezwzględnie unikać u osób starszych, z chorobami nerek lub przyjmujących inhibitory ACE/ARB.

Schemat dawkowania

Sposób podania preparatu przeczyszczającego jest równie ważny jak jego rodzaj.

Split-dose – złoty standard

Połowa dawki wieczorem, druga połowa rano.

Korzyści:

• wyższy ADR,
• lepsze oczyszczenie prawej okrężnicy,
• mniejsze ryzyko nieadekwatnego przygotowania.

Ostatnia dawka:

• rozpoczęcie 4–6 godzin przed badaniem,
• zakończenie ≥2 godziny przed procedurą,
• optymalny odstęp między końcem picia a badaniem: 3–5 godzin.

Przykład dla 1L PEG + askorbinian (np. Plenvu): Pierwszą dawkę należy przyjąć wieczorem przed zabiegiem klinicznym, a drugą rano w dniu zabiegu około 12 godzin od rozpoczęcia przyjmowania pierwszej dawki.

Same-day

Całość preparatu przyjmowana rano w dniu badania. Jest to metoda akceptowalna i skuteczna u pacjentów mających badanie po południu.

Przykład 1. dla 1L PEG + askorbinian (np. Plenvu): Schemat dawkowania wyłącznie rano polegający na przyjęciu dwóch dawek rano w dniu zabiegu klinicznego. Druga dawka powinna zostać przyjęta co najmniej po 2 godzinach od rozpoczęcia przyjmowania pierwszej dawki.

Przykład 2. dla 1L PEG + askorbinian (np. Plenvu): Schemat dawkowania dzień przed zabiegiem polegający na przyjęciu dwóch dawek wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg kliniczny. Druga dawka powinna zostać przyjęta co najmniej po 2 godzinach od rozpoczęcia przyjmowania pierwszej dawki.

Postępowanie z pacjentami „trudnymi do przygotowania”

Do czynników ryzyka słabego przygotowania należą: 

• zaparcia, 
• otyłość, 
• cukrzyca, 
• stosowanie opioidów / trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, 
• przebyte operacje brzuszne, 
• hospitalizacja.

Zalecane modyfikacje

• Dieta: rozważenie przedłużenia diety ubogoresztkowej do 2–3 dni przed badaniem [2].
• Leki: jeśli to możliwe, odstawienie leków zapierających (opioidy) na 3 dni przed badaniem [2].
• Intensyfikacja: zastosowanie schematu 4L PEG w dawkach podzielonych z dodatkiem bisakodylu (np. 15 mg dzień przed badaniem) [3].
• Edukacja: wzmocniona edukacja (instrukcje pisemne + ustne, przypomnienia SMS, aplikacje) zwiększa szansę sukcesu [2].
• Modyfikacja stałej farmakoterapii:
  • leki przeciwkrzepliwe [8]:
    • VKA – zazwyczaj odstawienie 5 dni przed badaniem, ale decyzja powinna być indywidualna,
    • DOAC – odstawienie 24–72 h przed badaniem (zależnie od GFR), ale decyzja powinna być indywidualna,
    • ASA w dawkach kardiologicznych – nie odstawiać w przypadku kolonoskopii diagnostycznej, przy planowanej polipektomii >1 cm decyzja powinna być indywidualna,
    • indywidualizacja przy wysokim ryzyku zakrzepowym.
  • leki przeciwcukrzycowe [9]:
    • insulina – redukcja dawki bazalnej,
    • brak dawek bolusowych przy braku spożycia,
    • metformina – wstrzymanie w dniu badania,
    • SGLT2 – odstawienie 3 dni przed badaniem.
  • diuretyki i ACEi – rozważyć czasowe wstrzymanie przy ryzyku odwodnienia [3].
• Stosowanie dodatków (adiuwanty) [2,3]:
  • symetykon – sugeruje się rutynowe dodawanie symetykonu do preparatu przeczyszczającego, co zmniejsza ilość piany i pęcherzyków powietrza, poprawiając wizualizację;
  • prokinetyki – rutynowe stosowanie nie jest zalecane.
• Sytuacje szczególne:
  • nieswoiste choroby zapalne jelit (IBD) – preferowane preparaty PEG (mała lub duża objętość); unikać fosforanów i pikosiarczanu, które mogą powodować zmiany śluzówkowe imitujące stan zapalny [3];
  • kobiety w ciąży – jeśli kolonoskopia jest silnie wskazana, rozważyć PEG; do sigmoidoskopii wystarczą wlewki doodbytnicze [3];
  • krwawienie z dolnego odcinka przewodu pokarmowego – zalecane preparaty PEG [3].

Ocena i raportowanie

W opisie badania należy zawsze uwzględnić jakość przygotowania jelita, używając zwalidowanej skali (np. Boston Bowel Preparation Scale – BBPS) [10].

• Adekwatne przygotowanie: pozwala na wykrycie polipów >5 mm (zazwyczaj BBPS ≥6, przy czym żaden segment <2).
• Nieadekwatne przygotowanie: wymaga powtórzenia badania (zazwyczaj w ciągu 1 roku lub szybciej w zależności od wskazań).

Kody ICD-10

Referencje

1. Narodowy Fundusz Zdrowia. Program badań przesiewowych raka jelita grubego / Profilaktyka na NFZ https://www.nfz.gov.pl/dla-pacjenta/programy-profilaktyczne/program-badan-przesiewowych-raka-jelita-grubego/
2. Jacobson, B. C., Anderson, J. C., Burke, C. A., Dominitz, J. A., Gross, S. A., May, F. P., Patel, S. G., Shaukat, A., & Robertson, D. J. (2025). Optimizing Bowel Preparation Quality for Colonoscopy: Consensus Recommendations by the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. The American journal of gastroenterology, 120(4), 738–764. https://doi.org/10.14309/ajg.0000000000003287 
3. Hassan, C., East, J., Radaelli, F., Spada, C., Benamouzig, R., Bisschops, R., Bretthauer, M., Dekker, E., Dinis-Ribeiro, M., Ferlitsch, M., Fuccio, L., Awadie, H., Gralnek, I., Jover, R., Kaminski, M. F., Pellisé, M., Triantafyllou, K., Vanella, G., Mangas-Sanjuan, C., Frazzoni, L., … Dumonceau, J. M. (2019). Bowel preparation for colonoscopy: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline - Update 2019. Endoscopy, 51(8), 775–794. https://doi.org/10.1055/a-0959-0505 
4. Maida, M., Sinagra, E., Morreale, G. C., Sferrazza, S., Scalisi, G., Schillaci, D., Ventimiglia, M., Macaluso, F. S., Vettori, G., Conoscenti, G., Di Bartolo, C., Garufi, S., Catarella, D., Manganaro, M., Virgilio, C. M., & Camilleri, S. (2020). Effectiveness of very low-volume preparation for colonoscopy: A prospective, multicenter observational study. World journal of gastroenterology, 26(16), 1950–1961. https://doi.org/10.3748/wjg.v26.i16.1950
5. López-Jamar, J. M. E., Gorjão, R., Cotter, J., Lorenzo-Zúñiga García, V., Pantaleón Sánchez, M. A., Carral Martínez, D., Sábado, F., Pérez Arellano, E., Gómez Rodríguez, B. J., López Cano, A., Machlab, S., Arieira, C., Akriche, F., Turbí Disla, C., & Rodriguez Muñoz, S. (2023). Bowel cleansing effectiveness and safety of 1L PEG + Asc in the real-world setting: Observational, retrospective, multicenter study of over 13000 patients. Endoscopy international open, 11(8), E785–E793. https://doi.org/10.1055/a-2125-0025 
6. Machlab, S., Lorenzo-Zúñiga, V., Pantaleon, M. A., Sábado, F., Arieira, C., Pérez Arellano, E., Cotter, J., Carral, D., Turbí Disla, C., Gorjão, R., Esteban, J. M., & Rodriguez, S. (2025). Real-world effectiveness and safety of 1L polyethylene glycol and ascorbic acid for bowel preparation in patients aged 80 years or older. Endoscopy international open, 13, a25259938. https://doi.org/10.1055/a-2525-9938 
7. Plenvu. Charakterystyka Produktu Leczniczego.
8. Veitch, A. M., Radaelli, F., Alikhan, R., Dumonceau, J. M., Eaton, D., Jerrome, J., Lester, W., Nylander, D., Thoufeeq, M., Vanbiervliet, G., Wilkinson, J. R., & Van Hooft, J. E. (2021). Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline update. Gut, 70(9), 1611–1628. https://doi.org/10.1136/gutjnl-2021-325184 
9. American Diabetes Association Professional Practice Committee for Diabetes* (2026). Introduction and Methodology: Standards of Care in Diabetes-2026. Diabetes care, 49(Supplement_1), S1–S5. https://doi.org/10.2337/dc26-SINT 
10. Lai, E. J., Calderwood, A. H., Doros, G., Fix, O. K., & Jacobson, B. C. (2009). The Boston bowel preparation scale: a valid and reliable instrument for colonoscopy-oriented research. Gastrointestinal endoscopy, 69(3 Pt 2), 620–625. https://doi.org/10.1016/j.gie.2008.05.057