Niedobór G6PD – jakich leków należy unikać?

Niedobór dehydrogenazy glukozo–6–fosforanowej (G6PD) to najczęstsza enzymopatia na świecie, dotycząca ponad 400 milionów ludzi. Jest to wrodzone zaburzenie metabolizmu pentozofosforanowego, dziedziczone w sposób recesywny sprzężony z chromosomem X. Enzym G6PD odgrywa kluczową rolę w ochronie erytrocytów przed stresem oksydacyjnym poprzez zapewnienie odpowiedniego poziomu zredukowanego glutationu. U pacjentów z niedoborem G6PD kontakt z określonymi czynnikami może prowadzić do hemolizy wewnątrznaczyniowej i potencjalnie ciężkiej niedokrwistości.

Patomechanizm hemolizy w niedoborze G6PD

W prawidłowo funkcjonujących erytrocytach G6PD katalizuje pierwszy etap szlaku pentozofosforanowego, generując NADPH, który jest niezbędny do utrzymania glutationu w stanie zredukowanym. Glutation chroni czerwone krwinki przed uszkodzeniem oksydacyjnym. W przypadku niedoboru G6PD zaburzenie tego procesu prowadzi do nagromadzenia reaktywnych form tlenu i uszkodzenia błon komórkowych erytrocytów, czego efektem jest hemoliza.

Leki potencjalnie niebezpieczne dla pacjentów z niedoborem G6PD

Istnieje szereg leków, które mogą wywołać hemolizę u pacjentów z niedoborem G6PD. Przeciwwskazane do stosowania przy niedoborze G6PD są:

1. błękit metylenowy – stosowany w leczeniu methemoglobinemii,
2. nitrofurantoina – stosowana w infekcjach dróg moczowych,
3. fenazopirydyna – stosowana w leczeniu objawów dyzurycznych,,
4. prymachina – stosowana w leczeniu malarii,
5. dapson – stosowany m.in. w leczeniu choroby Duhringa,
6. rasburykaza – stosowana w leczeniu hiperurykemii,
7. sulfonamidy: sulfacetamid, sulfanilamid, sulfapirydyna – stosowane w leczeniu infekcji bakteryjnych,
8. flutamid – stosowany w leczeniu raka gruczołu krokowego,
9. furazolidon – stosowany w infekcjach bakteryjnych przewodu pokarmowego.

Nie jest to jednak pełna lista leków, które mogą wywoływać działania niepożądane u pacjentów z niedoborem G6PD. Źródła różnią się nieco w tym temacie, czego dobrym przykładem jest paracetamol. ChPL leku APAP wskazuje niedobór dehydrogenazy glukozo–6–fosforanowej jako przeciwwskazanie, z kolei ChPL leku Panacit wskazuje jedynie, że w przypadku niedoboru enzymu należy stosować preparat ze szczególną ostrożnością. 

Publikacja Medications and Glucose–6–Phosphate Dehydrogenase Deficiency [1] umieszcza paracetamol w sekcji “przynajmniej jedno źródło wykazało, że nie jest bezpieczny, ale nie ma na to twardych dowodów”. Jeszcze inna, nowsza publikacja (Caring for Glucose–6–Phosphate Dehydrogenase (G6PD)–Deficient Patients: Implications for Pharmacy [2]) umieszcza go w tabeli zatytułowanej: “leki, które należy stosować ostrożnie w dawkach terapeutycznych u pacjentów z niedoborem G6PD”. Pomocna może być wyszukiwarka leków przeciwwskazanych w niedoborze G6PD, stworzona przez Associazione Italiana Favismo Deficit di G6PD onlus, dostępna pod tym linkiem. 

Wśród popularnych leków, w przypadku których należy zachować ostrożność, wymienia się m.in.:

1. paracetamol,
2. kwas acetylosalicylowy,
3. kolchicynę,
4. streptomycynę i izoniazyd,
5. witaminę K.

Obraz kliniczny niedoboru G6PD

Co dzieje się u pacjenta z niedoborem G6PD, u którego podamy przeciwwskazany lek? Dojdzie do anemii hemolitycznej, czego najczęstszym objawem jest osłabienie. Możemy spodziewać się duszności, bólu brzucha, głowy, a nawet klatki piersiowej. Hemoliza o znacznym nasileniu prowadzi również do ostrej niewydolności nerek i żółtaczki. Stopień pogorszenia stanu pacjenta zależy od konkretnego wariantu patogennego. Proces hemolizy rozpoczyna się w ciągu 24h od podania leku i trwa kilka dni, a rokowanie jest dobre. Podstawą leczenia jest odstawienie leku wywołującego anemię oraz działanie objawowe, a w razie wskazań przetoczenie krwi.